慢性肾衰竭（内科学课件）.ppt

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭 chronic real failure,CRF 排泄：排泄：排水，排毒排水，排毒 调节：调节：水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡 内分泌：内分泌：产生和分解某些激素（肾产生和分解某些激素（肾 素、促红素、维生素素、促红素、维生素D3等）等）一部动力强大的多功能机器！一部动力强大的多功能机器！慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌

2、排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位慢性肾衰竭慢性肾衰竭病因诊断 部位诊断 病理诊断 功能诊断慢性肾衰竭慢性肾衰竭内容内容n概论概论 定义定义 病因病因 疾病分期疾病分期n发病机理发病机理 主要发病学说主要发病学说n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗慢性肾衰竭慢性肾衰竭一、概论一、概论定义：定义：慢性肾衰是慢性肾功能衰竭的简称，它是指慢性肾衰是慢性肾功能衰竭的简称，它是指各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的进展，缓慢出现肾

3、功能减退直至衰竭，而出进展，缓慢出现肾功能减退直至衰竭，而出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。的共同转归。慢性肾衰竭慢性肾衰竭定义定义慢性肾病慢性肾病所引起的肾组织损伤所引起的肾组织损伤和和肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降，以及由此产生，以及由此产生的的代谢紊乱代谢紊乱和和临床症状临床症状组成的组成的综合征。综合征。慢性肾衰慢性肾衰生存率生存率近近20年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，但在人类主要死亡原因中仍占第五位至第九位。但在人类主

4、要死亡原因中仍占第五位至第九位。慢性肾衰透析患者的生存率慢性肾衰透析患者的生存率:据有关统计，据有关统计，n5年生存率约为年生存率约为7085，n10年生存率约为年生存率约为3555。n 一、概论一、概论病因分类：病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。肾炎、多囊肾等。继发性：继发性：SLESLE、糖尿病、高血压、高尿酸性、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。肾病、多发性骨髓瘤等。慢性肾衰竭慢性肾衰竭n1.1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)(CGN)n2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)(CIN)n3.3

5、.糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN)(DN)n4.高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)(HT-RAS)n5.5.遗传性肾疾病：遗传性肾疾病：PKDPKD，AlportSyndromeAlportSyndrome.n6.6.其它其它1990s1990s以后）以后）n发达国家发达国家:n 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA:40%)(USA:40%)n 2.2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%)n 3.3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%)，n 4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 n 5.5.囊性肾病变囊性肾病变(如如PKD)PKD)

6、n 6.6.其它其它:缺血性肾病缺血性肾病n发展中国家发展中国家:n1.1.慢性肾炎，慢性肾炎，2.2.糖尿病肾病或高血压肾损害糖尿病肾病或高血压肾损害n3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4.其它其它 .A renal glomerulus with nodular glomerulosclerosis,along with hyaline arteriolosclerosis in small arteriole to the lower right of the glomerulus(PAS stain).diabetic retinopathy on funduscopic examinat

7、ion多囊肾多囊肾多囊肝多囊肝肾囊肾囊肿肿多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤MM肾脏泌尿系肿瘤肾脏泌尿系肿瘤 一、一、概论概论 疾病分期疾病分期 定义定义 GFR(mlGFR(ml/min)/min)Scr(molScr(mol/L)/L)肾储备功能下降期肾储备功能下降期 505080 80 正常正常 无症状无症状 （氮质血症期）（氮质血症期）252550 445 50 445 消化道症状消化道症状 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 （尿毒症期）（尿毒症期）445 445 尿毒症症状尿毒症症状 尿毒症晚期尿毒症晚期 707 707 尿毒症症状明显尿毒症症状明显 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 一、一、概论概论 疾病分期

8、CKD分类标准 1期：GFR90ml/min/1.73m2(GFR：肾小球滤过率）2期：GFR 6089 ml/min/1.73m2 3期：GFR 3059 ml/min/1.73m2 4期：GFR 1529 ml/min/1.73m2 5期：GFR 15 ml/min/1.73m2 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 一、一、概论概论 疾病分期疾病分期 慢性肾衰竭慢性肾衰竭我国对肾功能不全的分期2002年K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2）分期描述=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-2

9、5肾衰竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期15（或透析）肾衰竭二、二、发病机理发病机理 （一）（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 （二）尿毒症各种症状的机制（二）尿毒症各种症状的机制慢性肾衰竭慢性肾衰竭二、二、发病机理发病机理（一）（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 机理未明，可能是多种机制共同作用。机理未明，可能是多种机制共同作用。1 1、健存肾单位学说、健存肾单位学说 19601960年年 BrickBrick等提出等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。最终功能逐渐丧

10、失。慢性肾衰竭慢性肾衰竭二、二、发病机理发病机理 2 2、矫枉失衡学说、矫枉失衡学说 1970 1970年年 BrickBrick GFRP GFRP、Ca PTH Ca PTH（矫枉）（矫枉）继发性甲旁亢继发性甲旁亢 （失衡）（失衡）慢性肾衰竭慢性肾衰竭二、二、发病机理发病机理 3、残余肾单位负荷过重代偿性肾小球毛血管的高、残余肾单位负荷过重代偿性肾小球毛血管的高灌注，高压力，高滤过，灌注，高压力，高滤过，进而致。进而致。1982 1982年年 BrennerBrenner“三高三高”：高灌注、高压力、高滤：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内过可导致：足突融合、基

11、质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤、皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤、RASRAS系统：系统：血管紧张素血管紧张素 慢性肾衰竭慢性肾衰竭二、二、发病机理发病机理（二）尿毒症各种症状的机制（二）尿毒症各种症状的机制 1.1.水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调2.2.尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子物质小分子物质 中分子物质中分子物质 大分子物质大分子物质 3000 尿素、肌酐尿素、肌酐 -葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 内分泌激素内分泌激素 胍类、酚类胍类、酚类 核糖核酸酶核糖核酸酶 胺类、吲哚类胺类、吲哚类 2-MG2-MG 溶菌酶溶菌酶3.3.内分泌功能内分泌功能慢性肾衰竭

12、慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现每一个人所表现的症状是不一样的，有的出现每一个人所表现的症状是不一样的，有的出现一个系统症状，有的则出现多个系统症状。一个系统症状，有的则出现多个系统症状。慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：主要分成两大类：1 1）毒素对各器官、系统的影响）毒素对各器官、系统的影响2 2）水、电解质、酸碱平衡失调）水、电解质、酸碱平衡失调慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 1 1）毒素对各器官、系统的影响）毒素对各器官、系统的影响 2 2）水、电解质、酸碱平衡失调）水、电解质

13、、酸碱平衡失调慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现（一）毒素影响（一）毒素影响1.1.消化系统（最早、最常见）消化系统（最早、最常见）纳差纳差恶心呕吐腹泻恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明具体发生机理不明慢性肾衰竭慢性肾衰竭 三、临床表现三、临床表现 2.2.血液系统血液系统 （1 1）贫血：正色素正细胞性贫血）贫血：正色素正细胞性贫血 肾脏产生EPO 缺铁：铁摄入、血透失血、频繁抽血化验等 红细胞生存时间 叶酸、蛋白质缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制作用（2 2）出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小）出血倾向：尿毒症毒素

14、引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少板功能异常和数量减少（3 3）白细胞减少、功能减弱：患者易感染）白细胞减少、功能减弱：患者易感染慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 3.3.循环系统循环系统（1 1）尿毒症性心包炎）尿毒症性心包炎 18%-51%18%-51%，多为血性，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2 2）心力衰竭）心力衰竭 水钠潴留水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常糖代谢、脂代谢异常 高流量状态高流量状态 贫血、贫血、A-VA-V痿痿（3 3）高血压）高血压

15、发生率发生率 83%83%水钠潴留水钠潴留/肾素增高肾素增高 (4)(4)动脉粥样硬化动脉粥样硬化/冠心病冠心病 高脂血症、高血压高脂血症、高血压慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 4 4 肾性骨营养不良症（肾性骨肾性骨营养不良症（肾性骨病）病）有症状者有症状者 10%10%骨骨X X光片光片 40%40%骨活检骨活检 90%90%病因：病因：1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3 不足不足 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 营养不良营养不良 铝中毒铝中毒 铁负荷过重铁负荷过重 慢性肾衰竭慢性肾衰竭继发甲旁亢1，25（OH）2D3 相对、绝对不足代谢性酸中毒代谢性酸中毒软组织钙化：软

16、组织钙化：细胞外液钙、磷浓度三、临床表现三、临床表现 5.5.神经、肌肉系统神经、肌肉系统（1 1）中枢神经系统）中枢神经系统 乏力、记忆力乏力、记忆力 失眠失眠幻觉、谵妄、昏迷幻觉、谵妄、昏迷（2 2）周围神经病变）周围神经病变 75%75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉袜套样感觉”“不安腿不安腿”“烧灼足烧灼足”（3 3）尿毒症肌病）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛肌痛慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 6.6.呼吸系统呼吸系统 尿毒症肺：肺部充血、水肿尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺

17、部感染肺部感染 尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 7.7.皮肤症状皮肤症状 1、皮肤瘙痒：继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 8.8.内分泌系统内分泌系统 垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1 1）RSARSA系统异常系统异常 （2 2）1,251,25（OHOH）2 2D D3 3 相对、绝对不足相对、绝对不足 （3 3）EPOE

18、PO生成减少生成减少 （4 4）胰岛素、胰岛素、PTHPTH等降解减慢等降解减慢 （5 5）性功能障碍）性功能障碍 成人：阳萎成人：阳萎 性欲性欲 不孕不孕 儿童：性成熟期延迟儿童：性成熟期延迟慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 9.9.感染感染 为尿毒症主要死亡原因之一为尿毒症主要死亡原因之一 免疫功能免疫功能 抵抗力抵抗力 主要见于呼吸道及泌尿道感染主要见于呼吸道及泌尿道感染 透析患者还易发生肝炎病毒感染占透析患者还易发生肝炎病毒感染占27%27%慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现 1 1）毒素对各器官、系统的影响）毒素对各器官、系统的影响 2 2）水、电解质、酸碱平衡

19、失调）水、电解质、酸碱平衡失调慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现三、临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （1 1）水代谢失调）水代谢失调 失水失水/水过多水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征既易失水又易水过多是尿毒症的特征 （2 2）钠代谢失调失钠：）钠代谢失调失钠：肾小管重吸收肾小管重吸收 消化道丢失消化道丢失 利尿剂利尿剂 钠过多：钠过多：GFRGFR （3 3）钾代谢失调）钾代谢失调 输血输血 酸中毒酸中毒 高钾血症高钾血症 肾排泄受损肾排泄受损 分解代谢分解代谢 含钾食物、药物含钾食物、药物 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 三、临床表现三、临床表现（二）水、电

20、解质和酸碱平衡失调（二）水、电解质和酸碱平衡失调（4 4）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力肾小管制造氨的能力 （5 5）钙磷代谢失调）钙磷代谢失调 低钙血症低钙血症 磷的潴留磷的潴留 1,251,25（OHOH）2D32D3产生产生 PTHPTH对骨骼钙的动员有抵抗作用对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症高磷血症 （GFR20min/mlGFR707umol/L707umol/L CCrCCr10ml/min6060岁岁 有明显周围神经病变有明显周围神经病变慢性

21、肾衰竭慢性肾衰竭六、治疗六、治疗 4.4.肾脏替代治疗肾脏替代治疗 血液透析血液透析需要紧急透析的指征：需要紧急透析的指征：l 高钾血症高钾血症 6.5 6.5 mmolmmol/L/Ll 难于控制的水钠储留或心功能衰竭难于控制的水钠储留或心功能衰竭l 难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒l 严重的尿毒症并发症严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状心包炎、消化道出血、中枢神经症状慢性肾衰竭慢性肾衰竭 透析管肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析使用前使用前使用后使用后六、治疗六、治疗 4.4.肾脏替代治疗肾脏替代治疗 血液透析血液透析原理：血液和透析液以相反方向分别流经透

22、析膜两侧，溶质和水通过弥散、对流、超滤方式进行物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的，最终使血液成分近于生理状态。慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析 透析机肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析六、治疗六、治疗 4.4.肾脏替代治疗肾脏替代治疗 腹膜透析腹膜透析慢性肾衰竭慢性肾衰竭六、治疗六、治疗 4.4.肾脏替代治疗肾脏替代治疗 肾移植n优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能n缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加n方法 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在ABO血型、HLA配型合适的基础上选择供肾者慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾替代治疗肾替代治疗 肾移植肾移植尿管尿管动静脉动静脉移植肾移植肾