慢性肾脏病的营养治疗完整版课件.ppt
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1、慢性肾脏病与营养治疗慢性肾脏病与营养治疗肾脏是肾脏是第二颗心脏第二颗心脏 垃圾车垃圾车 废品回收站废品回收站肾脏的结构肾脏的结构n外形:两个、蚕豆状、拳头大小n位置:腹膜后脊柱两侧n结构:肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位,200万潜力巨大,但受损后很难再生肾脏能为我们做什么肾脏能为我们做什么?肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力,体内出现毒素蓄积时,肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏,则肾功能一般不再能恢复;进行性恶化,不可逆转1970年的患病率1
2、998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人类死亡原因中的位置:第在人类死亡原因中的位置:第5 59 9位位肾炎肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病其它其它消化系统消化系统:厌食,恶心,呕吐,出血和溃疡厌食,恶心,呕吐,出血和溃疡血液系统:贫血,血小板和凝血机制异常血液系统:贫血,血小板和凝血机制异常心血管系统:心肌损害,高血压心血管系统:心肌损害,高血压+水潴留水潴留 心衰心衰神经系统:乏力,注意力不集中,精神症状神经系统:乏力,注意力不集中,精神症状皮肤:骚痒,牛奶咖啡色样皮肤皮肤:骚痒,牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统:继发性甲旁亢,肾性骨病骨骼系统:继发性甲旁
3、亢,肾性骨病其它其它:水、电解质、代谢紊乱,酸、碱失衡水、电解质、代谢紊乱,酸、碱失衡蛋白质代谢紊乱:蛋白质营养不良,必需氨基酸(蛋白质营养不良,必需氨基酸(EAAEAA)少,)少,非必需氨基酸(非必需氨基酸(NEAANEAA)多)多糖代谢紊乱:胰岛素抵抗,糖耐量降低胰岛素抵抗,糖耐量降低高脂血症:以甘油三脂升高为主以甘油三脂升高为主I 期(肾功能不全代偿期)分期肾功能丢失8.0 毫克/分升表现加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的高蛋白饮食:1.2克/公斤体重/天营养不良:尿毒症毒素:如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高危险因素
4、!慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白III期II期替代治疗:血液透析(人工肾)腹膜透析 肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗:营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗I期治疗分期 改善营养不良状况改善营养不良状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率营养治疗慢性肾功能不全代偿期 无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 1856%:重度8%;轻、中度32.6%血液透析患者 轻度45%;中度21%;重度10%增加住院率,延长住院日临床预后差,心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速,生存
5、期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后,死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症,进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用过分限制蛋白质,带来营养不良滥用静脉氨基酸,带来严重副作用对热卡的
6、摄入重视不够限制蛋白饮食,补充:酮酸、必需氨基酸控制血压:ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节:干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血:EPO其他对症药物:避免肾毒性药物:消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等酮酮 酸酸必需氨基酸必需氨基酸食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除食物蛋白+EAAEAA机体蛋白未使用的氨基酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白开同的组成Aimmermann配方,专门为肾衰患者设计的独特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 m
7、g L-苏氨酸 53 mg-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)+酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)改变肾脏血流动力学,引起高滤过,损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学,不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋白饮食,显著延缓肾衰进展,推迟透析无高效补钙,防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高,肾脏的负担重酮酸含氮量低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同 研究背景:研究结果:美国国
8、立卫生院主持,历时六年,观察840例慢性肾衰病人,采取三种饮食方案在肾衰较重的病人,蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克,肾功能下降速度减慢29%,且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人,补充酮酸(开同)的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢 Clin.Nephrol,1998;50,27320-2-4-6-8-10Change in GFR(ml/min)fromthe baselineMonths0 4 8 12 160.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d+KA0.28 g protein/kg bw/d+AA研究背景:研究结果:P
9、edrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%危险性危险性研究Ihle et al.Rosman et al.Locatelli et al.Williams et al.Klahr et al.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持 LPD 支持普通饮食0.1 0.2 0.5 2 5 10衡量肾功能的指标营养状态的评估衡量肾功能的指标GFRGFRCCrCCrCrCrBUNBUN人体测量生化指标其他:膳食调查 机体组成测定
10、 免疫功能的测定理想体重:身高-105cm体重指数:体重(kg)身高(m2)28 (肥胖)方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上意义正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化,当血清白蛋白低于28g/L时,87%患者的上臂肌围将缩小,故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性 25.3cm;女性 23.2cm营养正常 标准值90%轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80
11、%重度消耗 60%以下MAMC(cm)=MAC-3.14TSF体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%意义 均存在蛋白质-热能营养不良优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低,不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大最常用的指标,是营养状况的关键参数;与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多:前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白优点缺点白蛋白的测定与其他营养指标相
12、关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标,可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况 饮食指南饮食指南低蛋白饮食:低蛋白饮食:0.30.30.80.8克克/公斤体重公斤体重/天天(体重体重6060公斤公斤)20205050克克/天天 (0.4(0.41 1两两)蛋白蛋白摄入足够的热量:摄入足够的热量:3030 3535大卡大卡/公斤体重公斤体重/天天(体重体重6060公斤公斤)1800180021002100千卡千卡/天天碳水化合物:碳水化合物:67%67%脂肪:脂肪:30%30%蛋白质:蛋白质:3%3%低磷饮食:5-7毫克/公斤体重/(体
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