慢性肾脏病(CKD)患者的生活和饮食指导课件.pptx

1、1首都医科大学康复医学院首都医科大学康复医学院中国康复研究中心北京博爱医院肾内科中国康复研究中心北京博爱医院肾内科马迎春慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)患者的生活和饮食指导患者的生活和饮食指导Lancet.2012.379(9818):815-22.生活及饮食指导的重要性慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患病率为9%12%，中国CKD的患病率为10.8%。1.2.3.乏力、疲劳、皮肤瘙痒、干燥活动耐力下降、运动功能降低抑郁、焦虑，认知功能障碍 CKD患者的生活指导及教育 生活管理 CKD患者的用药指导 避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素 维持性血液透析（main

2、tenance hemodialysis，MHD）患者的生活指导 腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）患者的生活指导 生活管理1.合理饮食2.戒烟限酒3.控制体重4.适度运动训练合理饮食充足热量、优质蛋白、低盐、低脂、低钾、限磷、补充适量维生素。CKD少尿浮肿患者，根据肾功能控制饮水量保证每天1-2次大便低盐饮食，钠摄入2000mg/d（5g氯化钠）低脂饮食，每日烹调用油小于20g优质低蛋白饮食低嘌呤饮食合理饮食 低钾饮食 新鲜蔬菜、海产品、水果和坚果含钾丰富。主食中的玉米和土豆钾含量较高。大米和面粉含钾量很低。蔬菜水煮之后、薯类切片浸泡后烹饪可减少食物中钾的含量。CKD4

3、期之后应注意控制饮食减少富钾食物的摄入，并密切监测血钾情况。高钾食物奶类根茎蔬菜类菌藻类叶类蔬菜饮料零食类开心果高钾食物水果类坚果类水果：山竹、火龙果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、丝瓜、西葫芦、西兰花水果类蔬菜类低钾食物合理饮食Kidney Int Suppl.2017;7:159.限磷饮食 2017 KDIGO CKD-MBD指南建议通过限制磷的饮食摄入同时联用其他治疗来治疗高磷血症。控制每日摄入磷在800-1000mg。食物中的磷分为有机磷和无机磷。有机磷的来源主要是乳类、蛋、鱼、肉类、植物种子、谷物类、坚果、豆类等。无机磷主要是食物添加剂，常见于饮料类、零食类、奶酪、冷冻肉类等。合理饮食可以根

4、据不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白质所含磷的量）选择合适的食物，一般推荐磷蛋白比小于12mg/g的食物。将食物煮后，去汤食用，可以有效减少磷的摄入。BMC Nephrol.2015.16:9.有机磷：肉、蛋、奶、动物内脏有机磷：肉、蛋、奶、动物内脏 无机磷：食物添加剂无机磷：食物添加剂高磷食物低磷食物戒烟限酒J Am Heart Assoc.2016.5(6).Am J Nephrol.2014.40(6):516-22.CKD患者应禁止吸烟；CKD患者应限制酒精摄入 酒精影响嘌呤、糖及脂质代谢，诱发痛风、引起血糖升高、脂质代谢紊乱等，从而增加肾脏负担。控制体重肥胖是CKD的独立危险因素肾小球

5、体积大，单个肾单位的GFR增加，高滤过可导致肾单位的丢失激素、炎症可加重CKD进展CKD患者体重减轻与蛋白尿及收缩压显著下降显著相关CKD患者保证适当的身体质量指数(body mass index，BMI)可延缓肾功能进展Kidney Int.2008.73(1):19-33.Clin J Am Soc Nephrol.2009.4(10):1565-74.Nephrol Dial Transplant.2010.25(4):1173-83.适度运动训练2012 KDIGO建议鼓励CKD患者进行符合心血管健康和耐受的体力活动（每周至少5次，每次30分钟）。CKD患者应进行适当的运动训练。增加肾

6、脏血流量、减轻蛋白尿、改善GFR水平，从而延缓CKD患者病程进展。改善生理功能、心肺耐力和营养状态。Kidney Int 2013;3:5-14.Nephrol Dial Transplant.2014.29(4):857-64.J Cardiol.2010.56(2):142-6.CKD患者的用药指导1.血压控制2.血糖控制3.血脂管理4.心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）管理5.贫血6.高血钾的药物治疗7.慢性肾脏病矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease-Mineral and BoneDisorder,CKD-MBD）血压控制个体化治

7、疗方案。密切关注与降压治疗相关的电解质紊乱、肾功能恶化、体位性低血压以及其他药物副作用相关的不良事件。教育CKD患者每日坚持按时服药。血糖控制糖尿病是CKD的主要原因之一。控制血糖水平稳定对延缓肾功能进展至关重要。2012 KDIGO建议HbA1c7.0%，老年、有低血糖风险、合并症、预期寿命有限的患者，HbA1c的目标值不应7.0%。贫血的CKD患者，HbA1c的参考价值下降，监测患者的血糖更有参考价值。ACEI/ARB、他汀类和抗血小板药物。Am J Kidney Dis 2012;60:850886.血脂管理低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholester

8、ol,LDL-C）不适合评估CKD患者的冠状动脉风险。不建议使用LDL-C作为CKD患者是否接受药物降脂治疗的指标。虽然较高水平的LDL-C与CVD高风险相关，但低LDL-C和总胆固醇水平的透析患者，也存在较高的CVD风险。Am J Kidney Dis 2012;60:850886.心血管疾病管理CVD是CKD患者死亡的重要原因。传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、脂代谢异常、糖尿病、吸烟、肥胖、绝经、体力活动减少、精神压力及CVD家族史等。非传统因素包括：GFR下降、蛋白尿、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增加、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化、睡眠障碍、同型半胱氨酸血症、氧化应激、

9、微炎症状态、RAAS活性增强等。Am J Kidney Dis 2012;60:850886.Am J Kidney Dis 2012;60:850886.心血管疾病管理CVD预防及治疗应从CKD早期开始控制血压稳定限制水钠负荷纠正贫血限制透析间期液体摄入量维持水电解质和酸碱平衡运动康复训练贫血治疗：积极补充造血原料、规范使用铁剂及红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulating agents,ESAs)。纠正影响贫血治疗效果的其他因素，如感染、代谢性酸中毒、蛋白营养不良等。2012 KDIGO指南建议Hb100g/L时，依据铁状态调整铁剂等，尽量不使用ESA。间隔2周或

10、者2周以上连续2次Hb100110g/L，并除外铁相对缺乏等，应开始ESA治疗。Am J Kidney Dis 2012;60:850886.高血钾的药物治疗首先应除外“假性高钾血症”假性高钾血症多由于静脉穿刺中或穿刺之后血清钾释放增加所致，如冷藏血、过分握拳、情绪焦虑、红细胞增多症等。此外，应除外医源性高钾血症ACEI/ARB、保钾利尿剂、非甾体消炎药、地高辛、受体阻滞剂等药物的使用。中华肾脏病杂志.2013.29(6):419-422.急性高钾血症急性高钾血症慢性高钾血症慢性高钾血症预防可能危及生命的心脏传导紊乱和神经肌肉障碍将钾转移到细胞中消除过量钾解决潜在干扰预防高钾血症的发生或复发增

11、加钾排泄（例如利尿剂、钾结合剂）管理目标：急性与慢性高钾血症管理目标：急性与慢性高钾血症Dunn J,et al.Am J Manag Care.2015;21:s307-s315.Viera A,Wouk N.Am Fam Physician.2015;92:487-495.Kovesdy C.Nat Rev Nephrol.2014;10:653-662.高钾血症的管理方法高钾血症的管理方法急性管理急性管理慢性管理慢性管理 稳定：评估危及患者生命的毒性 启动心电图监测 葡萄糖酸钙 转移：促使钾从细胞外向细胞内转移 输注葡萄糖和/或胰岛素 -肾上腺素能受体激动剂 碳酸氢钠 去除：肾脏替代治疗

12、 血液透析 CRRT 钾结合剂CRRT，连续性肾脏替代治疗消除或管理任何引起高钾血症的原因 饮食 药物 合并症增加钾排泄 袢利尿剂（速尿）增加盐皮质激素 钾结合Kovesdy C.Nat Rev Nephrol.2014;10:653-662.Viera A,Wouk N.Am Fam Physician.2015;92:487-495.Dunn J,et al.Am J Manag Care.2015;21:s307-s315.给药量给药量效果发现时间效果发现时间持续时间持续时间备注备注10葡萄糖酸钙1030mL15分12小时与钾的毒性对抗作用无降低钾的作用5碳酸氢钠100200mL1560

13、分几个小时使钾向细胞内转移10葡萄糖胰岛素200500mL+510单位1560分几个小时使钾向细胞内转移生理盐溶液呋塞米5001000mL+4080mL3060分几个小时稀释和排出促进作用注意脱水口服离子交换树脂1530/日12小时46小时促进排出透析3090分排出作用高钾血症的治疗方法高钾血症的治疗方法首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病！首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病！传统静脉降钾疗法传统静脉降钾疗法+：疗效确切：疗效确切-：血钾易反弹血钾易反弹不方便不方便增加体液负担增加体液负担 口服阳离子树脂口服阳离子树脂+：疗效确切：疗效确切口服方便口服方便-：Na型树脂增加水肿、型树

14、脂增加水肿、高血压、心衰风险高血压、心衰风险 透析治疗透析治疗+：疗效确切：疗效确切起效快速起效快速-：增加透析频率：增加透析频率增加医疗负担增加医疗负担 不方便不方便 尽量少用：尽量少用：海带、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土海带、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土山山 药、香蕉、橙子、番茄等药、香蕉、橙子、番茄等 避免摄入：避免摄入：咖啡、浓茶、肉汤、蜜饯等咖啡、浓茶、肉汤、蜜饯等 饮食建议饮食建议2002 KDOQI（美国肾脏病与透析病人生（美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南）：存质量指导指南）：对于CKD使用RAAS抑制剂的病人，可以在开始应用和提高剂量时，口服阳离子树脂预防和治疗

15、高钾血症。2012日本肾脏学会日本肾脏学会CKD诊治管理指南：诊治管理指南：高钾血症的管理中推荐口服可利美特可利美特治疗高钾血症。2014 UK（英英国国）急急性性高高钾钾血血症症治治疗疗指指南：南：轻度高钾（5.5-5.9mmol/L）时，可口服钙型阳离子树脂进行降钾。CKD-MBDCKD-MBD临床表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化，骨容量，骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。实验室检查：血清总钙及游离钙通常降低或正常；血清磷水平升高；PTH水平升高；骨特异性碱性磷酸酶水平升高；超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。Kidney Int Suppl.2017;7:1

16、59.Kidney Int.2017.92(1):26-36.CKD-MBD 降低血磷：建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围 控制血钙水平：建议避免高钙血症 控制PTH水平 手术治疗如果存在经药物治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进症、顽固的高钙血症、高磷血症等，可行甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植术。Kidney Int Suppl.2017;7:159.Kidney Int.2017.92(1):26-36.对于全段PTH（intact PTH,iPTH）水平进行性升高或持续高于正常值上限的患者，建议评估可纠正的因素，包括高磷血症、低钙血症、高磷

17、摄入和维生素D缺乏；对于CKD3a-5期且未接受透析的患者，不建议常规使用骨化三醇和维生素D类似物；对于CKD4-5期且严重的甲状旁腺增生患者，使用骨化三醇和维生素D类似物是合理的。避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素1.肾毒性药物2.肾结石3.感染4.其他肾毒性药物Kidney International Supplements(2017)7,7187.肾毒性药物包括非甾体类抗炎药、抗生素、碘造影剂和化疗药物等。机制肾间质炎症、肾小球和肾小管损伤。CKD患者应该减少肾毒性药物应用，并根据eGFR水平调整药物剂量。若CKD患者出现肾功能下降，应积极寻找肾损害原因，并停止使用相关药物。肾结石肾结

18、石可增加ESRD风险。尿路梗阻、泌尿系感染、肾钙质沉着症和草酸盐肾病有症状的结石复发率在第一个5年内高达50，因此减少结石形成至关重要。结石风险较高的患者应进行饮食结构调整，适当增加液体摄入，避免过量甜食、减少钠及红肉摄入量。Kidney International Supplements(2017)7,7187.感染Kidney International Supplements(2017)7,7187.北京科学技术出版社,2003.507-513.CKD患者由于自身抵抗力的下降以及免疫抑制剂的使用，容易合并感染，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染等。感染是仅次于心血管并发症的导致CKD患者死

19、亡的第二位原因。预防呼吸道、胃肠道、泌尿道及皮肤等部位的感染。一旦患者出现感染，及早治疗。感染UNAIDS.Global AIDS update 2016.Nat Rev Nephrol.2015.11(3):150-60.艾滋病、疟疾和结核病均可以导致CKD。2015年，全球有3670万人感染HIV；非洲感染者，HIV肾病风险从10增加到接近50。HIV可以通过有效的抗逆转录病毒治疗来预防和治疗，但不能降低CKD的发病率和发展速度。感染Lancet.2014.383(9918):723-35.Lancet.2015.386(9995):743-800.全球共报告2.41亿例疟疾病例，在严重感

20、染成年人中继发于疟疾的AKI在高达40。成功接种乙肝疫苗减少了儿童HBV相关膜性肾病的发病率，因此接种疫苗可减少感染相关的AKI和CKD风险。疫苗的研制及接种需要当地政策制定者、医疗工作人员、政府组织共同参与。其他高收入国家急性肾损伤（acute kidney injury,AKI)都是医院获得的，应提高临床医生意识。在中低收入国家，大多数AKI病例是社区获得的，措施：降低感染风险及使用肾毒性药物；确保干净的水源；改善经济贫困、减少交通事故和创伤等；关注孕产妇健康；提供基本的保健和药物治疗；加强CKD高危人群的教育，提高社区和医护人员对AKI风险的认识；应对AKI患者进行长期随访，以明确AKI

21、后期导致CKD潜在的相关因素。其他侵入性外科操作会引起患者脱水、大出血、电解质紊乱，从而加重肾脏损害。应尽量避免不必要的侵入性外科操作，若不能避免时需要注意维持患者术前及术后的水电解质平衡。维持性血液透析患者的生活指导一般指导血管通路指导一般指导 放松心情，消除恐惧。根据需求自带物品，包括止血带、ESAs、降压药物等。透析前如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，告知医生。透析过程中若出现肌肉痉挛、头痛、恶心呕吐、眼球胀痛、心悸、胸闷、胸痛、出冷汗、腹痛、背痛等及时告诉医务人员。透析结束后测量血压，称体重（所穿衣物与透析前一致）。注意观察穿刺点渗血情况，掌握松绷止血带时间，若出现有渗血情况，

22、应立即按压穿刺点，以不出血且可以摸到血管震颤为宜。每次透析前一天应洗澡，更换舒适、干净、宽松的衣裤，透析后当天不宜洗澡。血管通路指导 血管通路是MHD患者的生命线。动静脉内瘘 中心静脉导管动静脉内瘘 避免在内瘘侧肢体进行有创伤的操作。严格执行无菌操作原则，操作前检查内瘘部位有无感染、触摸有无震颤、观察血管走向、摸清管壁薄厚、弹性及深度。合理选择穿刺部位，采用“纽扣”或“绳梯状”穿刺，防止动脉瘤形成。交替使用每个穿刺点，切忌定点穿刺。透析结束后，要注意拔针方法得当，以免穿刺针斜面切割血管。压迫的力度应以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，静脉端按压1020分钟，动脉端压迫2030分钟为宜。动静

23、脉内瘘新做的动静脉内瘘患者应做到 术后1周即可进行早期功能训练，每日用内瘘侧手臂捏健身球34次，每次持续1015分钟。每天检查内瘘血管的震颤或搏动判断内瘘是否通畅，避免内瘘侧肢体受压，避免提重物，不在内瘘侧手臂佩戴手表、手链，睡眠时勿将内瘘侧手臂当枕头。透析后注意观察针眼是否有渗血情况。保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，内瘘的肢体要注意适当活动，避免血流减慢后血栓形成，有动脉瘤者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。中心静脉导管注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣；定期换药，若管口有污染，需及时进行消毒换药，更换敷料；颈内静脉置管患者可进行适量运动；留置股静脉临时管的患者宜限制活动，如厕时，尽量选

24、择坐便器，以减少置管打折、栓塞的发生；留置股静脉半永久管的患者可做适当小范围活动；睡眠时避免向置管侧侧躺；临时导管发生意外脱出时，应以四指压住出血点及其周围局部组织，并立即来院处理；如发现置管局部有渗血或皮下血肿，应立即来院处理。腹膜透析患者的生活指导一般指导常见问题处理一般指导 术后需卧床休息，适量运动，进食易消化、富含维生素及优质蛋白质饮食。保持大便通畅，每日排便12次。PD患者插管后最好在1214天后开始持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治疗，留腹量逐渐增加。若术后暂不透析，需保持透析管路通畅，至少每周一次

25、透析液冲管。做好自我测量记录，遵守PD操作流程；同时医护人员应认真观察毒素蓄积相关症状，如有无恶心、呕吐、失眠、高血压、浮肿、心力衰竭。一般指导每6个月行腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET），作为评估患者腹膜功能的基础值，如果临床怀疑腹膜功能改变时，应该及时复查PET，腹膜炎患者在炎症控制1个月以后才能行PET检查。对于稳定PD3个月以上的患者，每6个月评估透析患者Kt/V状况，根据透析充分性和腹膜功能选择适当透析处方。患者遵守PD操作流程，应用六步洗手法，做好环境准备。每日房间消毒两次，操作过程中减少人员走动，地面湿润，避免尘埃飞扬。术后有渗液、

26、大量出汗时都应及时换药，沐浴时用假肛袋保护，淋浴后必须换药，严格遵守无菌技术，减少感染。常见问题处理腹痛超滤下降血性腹水腹透液浑浊腹痛 原因：高渗性PD液、温度、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激。注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，若腹痛未缓解，则需及时就医。若出现导管出口处发红、肿胀，沿隧道移行处有压痛、出口处有脓性分泌物考虑存在导管出口处感染，应立即联系腹透医生或护士。腹痛 疼痛是腹膜炎的主要症状之一。腹膜炎病原菌可能源于外接短管出口处、血液传播、肠道或透析液污染。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致PD失效，导管堵

27、塞，甚至危及生命。防治PD相关的原则是早期治疗，根据经验和病原菌的培养结果选择合理的抗生素，有残余肾功能的必需要保护。若患者出现腹痛、寒战、发热、透析液浑浊，应该：保留浑浊的腹透液；联系腹透医生或护士；将腹透液送门诊或急诊化验，并在医生指导下用药。超滤下降 原因：管路不畅、腹膜炎、腹膜转运功能变化 措施：可使患者变换体位或取半卧位式，按摩腹部，排空膀胱，服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。医护人员应检查管路是否扭曲，是否有纤维素堵管，可用肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置3060分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。若效果不佳，需要行腹平片检查明确是否漂管或移位。无法复通者，可在X线透视下调整透析管的

28、位置或重新植入透析管。血性腹水血性腹水可以发生在置管术后、月经、排卵期等。外科原因引起的血性腹水较少见。手术后淡血性腹水和女性月经排卵期血性腹水一般不需特殊处理；颜色较深时可予腹腔冲洗，颜色可逐渐变淡。若同时存在腹部疼痛、压痛时则需警惕，并外科会诊。腹透液浑浊最常见原因为腹膜炎（见前述）。也可能为乳糜腹水，需查腹水乳糜实验。总结 生活指导及教育可使CKD患者更好适应慢性疾病、加强自我控制和自我护理能力、改变CKD患者的饮食和生活方式、减轻疾病相关症状、减少住院费用、提高患者对卫生保健的满意度、从而获得长期的临床益处。增强CKD患者得自信、自尊和应对能力，减少疾病带来的负面感受；最终使CKD患者积极参与运动、继续工作、享受家庭生活，更有参与感和责任感，实现更好的生活质量。THANKS