慢性肾衰患者心脏结构和功能的客观评价课件.ppt
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- 慢性 患者 心脏 结构 功能 客观 评价 课件
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1、慢性肾衰患者心脏结构慢性肾衰患者心脏结构和和功能的功能的客观客观评价评价心脏的结构和形态心脏的结构和形态心动周期:左室压力一容量环心动周期:左室压力一容量环 舒张晚期,二尖瓣舒张晚期,二尖瓣关闭,左室在等容收缩关闭,左室在等容收缩期为封闭腔室,压力上期为封闭腔室,压力上升,容量不变。当左室升,容量不变。当左室压压主动脉压时,主动主动脉压时,主动脉瓣开放,左室射血,脉瓣开放,左室射血,容量减少。在收缩晚期,容量减少。在收缩晚期,主动脉瓣关闭。之后,主动脉瓣关闭。之后,左室压力下降,容量不左室压力下降,容量不变,直至左室压降至左变,直至左室压降至左房压以下,二尖瓣开放。房压以下,二尖瓣开放。舒张期
2、左室容量增加,舒张期左室容量增加,心动周期完成。心动周期完成。ESPVRESPVR左室收缩左室收缩末期压力末期压力容积相关线。容积相关线。影响心脏功能要素影响心脏功能要素泵功能泵功能 心肌肌节的收缩性心肌肌节的收缩性/左心室腔形态及负左心室腔形态及负荷情况荷情况/左室与其他心腔、动脉、瓣膜、肺及静左室与其他心腔、动脉、瓣膜、肺及静脉系统的协同作用。脉系统的协同作用。多层次评价心脏功能多层次评价心脏功能 心肌功能心肌功能 左心室泵血功能左心室泵血功能 完整的心输出量完整的心输出量 孤立地评价?孤立地评价?NONO!影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩性心肌收缩性心率心
3、率影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素 前负荷前负荷 心室肌收缩前所承载的负荷心室肌收缩前所承载的负荷l 前负荷指标:心室肌收缩前初长度、心室前负荷指标:心室肌收缩前初长度、心室舒张末期容积、心室舒张末期压力舒张末期容积、心室舒张末期压力l 在 一 定 心 室 舒 张 末 期 压 力 范 围(在 一 定 心 室 舒 张 末 期 压 力 范 围(5-5-15mmHg15mmHg)内,压力越大、心室肌收缩前)内,压力越大、心室肌收缩前初长度越长,心肌收缩程度越大初长度越长,心肌收缩程度越大-Frank-Starling -Frank-Starling 效应效应收缩力 Frank-Starling Fr
4、ank-Starling 曲线曲线张力 Lmax 肌纤维长度收缩力与张力 影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素 后负荷后负荷 心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力l影响因素影响因素:主动脉压及半月瓣的闭合状态等主动脉压及半月瓣的闭合状态等l 后负荷后负荷心肌缩短率心肌缩短率 每博量每博量 动脉血压动脉血压心室收缩但半月瓣的开放心室收缩但半月瓣的开放推迟推迟等容收缩期等容收缩期射血期射血期 每搏量每搏量l阻力阻力:半月瓣狭窄及流出道狭窄半月瓣狭窄及流出道狭窄每搏量每搏量左室压力一容量环左室压力一容量环 前负荷前负荷心室每博排血量心室每博排血量 。后负荷急性后负荷急性收
5、缩作功收缩作功、心脏收缩幅度、心脏收缩幅度 心脏排心脏排空受损,每博排血量空受损,每博排血量、射血分数、射血分数。ESPVRESPVR:左室收缩末期压力:左室收缩末期压力容积相关线。容积相关线。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素3.心肌收缩性心肌收缩性 心肌自身状态影响心肌收缩力心肌自身状态影响心肌收缩力l 肌小节长度肌小节长度l 兴奋收缩偶联过程中化学能转变为机械能的兴奋收缩偶联过程中化学能转变为机械能的速率速率(受受CaCa+调节调节)。l 在心脏扩大,心肌纤维伸长,肌小节过长及在心脏扩大,心肌纤维伸长,肌小节过长及心肌病变、缺血和心肌病变、缺血和/或肥厚时,肌浆网对或肥厚时,肌浆网对CaC
6、a+的摄取和释出减少,使心肌收缩力减低。的摄取和释出减少,使心肌收缩力减低。FrankStarling FrankStarling 效应效应 左图左图.肌节长度与肌节长度与CaCa+相相互作用互作用心肌收缩力心肌收缩力长长度曲线陡直上升。度曲线陡直上升。a.a.在任何在任何CaCa+浓度,在一浓度,在一定范围内,舒张晚期心肌定范围内,舒张晚期心肌肌节越长,收缩力越强。肌节越长,收缩力越强。b.b.细肌丝内协同相互作用细肌丝内协同相互作用引起更多引起更多CaCa+与细肌丝结与细肌丝结合合出现更大收缩力。出现更大收缩力。右图右图.Ca.Ca+结合结合TnCTnC越多发越多发生收缩力越大,出现与左生
7、收缩力越大,出现与左图类似的陡直关系。图类似的陡直关系。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素心率心率 心率增快,收缩力增大心率增快,收缩力增大(正性力一频率关系)(正性力一频率关系)。力力-频率关系频率关系(乳头肌)随着电刺激频率增快,收缩力强度增加,(乳头肌)随着电刺激频率增快,收缩力强度增加,快速刺激停止,收缩力强度逐渐下降快速刺激停止,收缩力强度逐渐下降-阶梯现象。阶梯现象。慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面:慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面:1.1.内分泌的改变对心脏的影响内分泌的改变对心脏的影响 肾脏不仅是一个泌尿器官,同时也是一个内分泌肾脏不仅是一
8、个泌尿器官,同时也是一个内分泌器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、激肽释放酶前列腺素、激肽释放酶-激肽、肾髓质降压脂等激激肽、肾髓质降压脂等激素,从不同的角度影响心脏的结构和功能。素,从不同的角度影响心脏的结构和功能。2.2.代谢的改变对心脏的影响代谢的改变对心脏的影响 慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高磷低钙和代谢性酸中毒,而它们对心脏均有不同程磷低钙和代谢性酸中毒,而它们对心脏均有不同程度的影响。度的影响。3.3.贫血贫血4.4.低蛋白血症低蛋白血症5.5.同型半胱氨酸同型半
9、胱氨酸6.6.微炎症反应微炎症反应7.7.氧化应激氧化应激8.8.微球蛋白微球蛋白慢性肾衰引起的心脏损伤慢性肾衰引起的心脏损伤 高血压高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎慢性肾衰影响心脏疾病的机理慢性肾衰影响心脏疾病的机理1、肾性高血压和钠水储留对心肌的影响2、CRF时RAS激活对心肌的影响GRF时RAS激活的过程评价心功能的手段评价心功能的手段 1.1.临床临床 线胸片线胸片 3.3.超声心动图超声心动图 4.4.心肌核素心肌核素 5.5.有创血液动力学检测有创血液动力学检测 6.6.运动试验运动试验一、临床评价一、临床评价l 慢性心功能不全的慢性心功能不全的N
10、YHANYHA心功能分级心功能分级 一级:一般体力活动不受限制,日常活动不引一级:一般体力活动不受限制,日常活动不引任何心力衰任何心力衰 竭的症状和体征,为心功能代偿竭的症状和体征,为心功能代偿期。期。二级:体力活动轻度受限制,一般体力活动可二级:体力活动轻度受限制,一般体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级:体力活动明显受限制,轻度体力活动时三级:体力活动明显受限制,轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。即可出现心力衰竭的症状和体征。四级:体力活动重度受限制,患者完全丧失体四级:体力活动重度受限制,患者完全丧失体力活动的能力,即使在休息情况下仍出
11、现心力力活动的能力,即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征衰竭的症状和体征心功能不全的分期心功能不全的分期 A A期:心功能不全高危期:心功能不全高危+无症状无症状+无结构改变无结构改变 B B期:左心功能不全但还没有出现症状期:左心功能不全但还没有出现症状 C C期:左心功能不全现在或以前出现症状期:左心功能不全现在或以前出现症状 D D期:顽固的终末期心衰期:顽固的终末期心衰 2001/2005ACC/AHA2001/2005ACC/AHAX X线检查线检查(左心功能不全左心功能不全)心脏扩大心脏扩大上部肺野内血管纹理增加上部肺野内血管纹理增加 肺静脉压力升高肺静脉压力升高上叶肺静脉扩
12、张,上叶肺静脉扩张,但下叶肺静脉变细但下叶肺静脉变细肺静脉内血液重新分布。肺静脉内血液重新分布。间质性肺水肿:间质性肺水肿:肺静脉压力升高肺静脉压力升高毛细血管内液体渗入到肺间质毛细血管内液体渗入到肺间质内引起间质性肺水肿内引起间质性肺水肿肺纹理增强,边缘模糊。肺纹理增强,边缘模糊。“间隔线间隔线”肺静脉压力升高肺静脉压力升高淋巴回流不畅,小叶间隔内的淋巴淋巴回流不畅,小叶间隔内的淋巴管扩大管扩大小叶间隔增厚,即小叶间隔增厚,即KerleyKerley氏氏A A,B B,C C线。代表肺静脉压力明线。代表肺静脉压力明显升高,是肺淤血发展到间质性肺水肿的一种可靠征象。此外,毛细显升高,是肺淤血发
13、展到间质性肺水肿的一种可靠征象。此外,毛细血管充血以及液体贮积在间质内血管充血以及液体贮积在间质内肺野透亮度普遍性减低,仿佛蒙上肺野透亮度普遍性减低,仿佛蒙上一层薄纱。一层薄纱。肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 肺静脉压力升高肺静脉压力升高肺泡为渗液所充填肺泡为渗液所充填腺泡状增密腺泡状增密阴影,这些阴影相互融合阴影,这些阴影相互融合成为不规则片状模糊阴影,可见于一侧或成为不规则片状模糊阴影,可见于一侧或两侧肺野,以内两侧肺野,以内 、中带较为多见,典型表现呈蝶翼状。、中带较为多见,典型表现呈蝶翼状。胸腔积液胸腔积液 肺静脉压力升高肺静脉压力升高淋巴回流受阻淋巴回流受阻胸膜也可水肿和肥厚,胸膜也可水肿
14、和肥厚,胸腔积液,可为单侧或双侧性(右侧多见)胸腔积液,可为单侧或双侧性(右侧多见)。X X线检查线检查(右心功能不全右心功能不全)心脏扩大心脏扩大 若右心衰竭继发于左心衰竭,则心脏增若右心衰竭继发于左心衰竭,则心脏增大比单纯左心衰竭时显著,同时有左、右心扩大。大比单纯左心衰竭时显著,同时有左、右心扩大。右上纵隔阴影增宽右上纵隔阴影增宽 上腔静脉压力升高上腔静脉压力升高管腔扩管腔扩张。张。胸腔积液胸腔积液 多见,可为单侧或双侧性,(右侧多多见,可为单侧或双侧性,(右侧多见)见),两侧积液者常右侧聚集量较多。,两侧积液者常右侧聚集量较多。横膈抬高横膈抬高 腹水和肝肿大所致。腹水和肝肿大所致。X
15、X线检查线检查(全心功能不全全心功能不全)全心衰竭时,右心衰竭的一般表现都可出现,心全心衰竭时,右心衰竭的一般表现都可出现,心脏明显向两侧普遍性增大,心脏搏动明显减弱,脏明显向两侧普遍性增大,心脏搏动明显减弱,但不消失。肺内充血程度不一,与两侧心脏功能但不消失。肺内充血程度不一,与两侧心脏功能有关有关;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显;左心衰竭较严重时,可以有明显的肺淤血和间质左心衰竭较严重时,可以有明显的肺淤血和间质性肺水肿的表现性肺水肿的表现;两侧心脏同时出现衰竭的全心衰竭多见于心肌病两侧心脏同时出现衰竭的全心衰竭多见于心肌病变时变时 MM型超
16、声心动图型超声心动图 二维超声心动图二维超声心动图 彩色多普勒技术彩色多普勒技术 对比超声心动图对比超声心动图 其他(负荷、其他(负荷、TDITDI、CKCK)超声心动图检查超声心动图检查收缩功能指标(UCG)1 1每搏输出量每搏输出量 (SV)(SV):正常范围:。正常范围:。SV=DdSV=Dd3 3-Ds-Ds3 3,V=D,V=D3 3 (M-(M-立方体积法立方体积法)(假设(假设1 LV1 LV呈椭圆形;呈椭圆形;2 2长短轴径比长短轴径比2:12:1;3LV3LV各部收缩一致)各部收缩一致)SV=Vd-Vs,V=8ASV=Vd-Vs,V=8A2222/L/L (二维二维面积长度法
17、,单平面面积长度法,单平面)SV=Vd-VsSV=Vd-Vs,V=AmV=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 L/9 (二维二维改良改良SimpsonSimpson法法)Am Am和和ApAp分别代表二尖瓣水平及乳头肌水平短轴切面面积,分别代表二尖瓣水平及乳头肌水平短轴切面面积,L L为左室长轴径,在心尖二腔图或四腔图上测得。为左室长轴径,在心尖二腔图或四腔图上测得。收缩功能指标(UCG)2 2每分钟输出量每分钟输出量 (CO)(CO):正常范围:正常范围:4.234.230.90 L/min0.90 L/min。CO=SVCO=SVHRHR3 3心
18、脏指数心脏指数 (CI)(CI):正常范围:。正常范围:。CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积 体表面积身高体重体表面积身高体重4 4左室射血分数(左室射血分数(EFEF):):正常范围:正常范围:505070%70%。EF=EF=(Vd-Vs Vd-Vs)/Vd/Vd100%100%反映左室泵血功能指标。反映左室泵血功能指标。左室左室收缩功能指标(UCG)5 5左室短轴缩短率左室短轴缩短率 (D%)D%):正常范围:正常范围:25%25%D%=D%=(Dd-DsDd-Ds)/Dd/Dd100%100%D%-D%-左室收缩时缩短的百分率,反映左室泵血功能。左室收缩时缩短的百分率,反映左室泵
19、血功能。6 6平均左室周径向心缩短率平均左室周径向心缩短率 (mVCF)(mVCF):正常范围:周径正常范围:周径/秒。秒。mVCF=mVCF=(Dd-DsDd-Ds)/(DdDdLVETLVET)(周径)(周径/秒)秒)代表收缩期左室短轴圆周变化的速度,反映左室收缩状况。代表收缩期左室短轴圆周变化的速度,反映左室收缩状况。7 7室壁增厚率室壁增厚率 (T%T%):):正常范围:正常范围:30%30%T%=T%=(收缩末期厚度(收缩末期厚度-舒张末期厚度)舒张末期厚度)/舒张末期厚度舒张末期厚度100%100%左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)1 1等容舒张时间(等容舒张时间(I
20、VRTIVRT):):正常范围:正常范围:696912msec12msec。将取样容积放心尖五腔切面左室流出道靠近二尖瓣将取样容积放心尖五腔切面左室流出道靠近二尖瓣前叶,同时获取流入道与流出道血流频谱。前叶,同时获取流入道与流出道血流频谱。IVRTIVRT即从射血结束至二尖瓣血流开始。即从射血结束至二尖瓣血流开始。心肌顺应性减退、舒张功能障碍时:心肌顺应性减退、舒张功能障碍时:IVRTIVRT延长。延长。左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱:血流频谱:正常人二尖瓣血正常人二尖瓣血流频谱呈流频谱呈E E峰峰AA峰,峰,即即E/
21、A1E/A1,随着年龄的增加,随着年龄的增加,左心室舒张功能减左心室舒张功能减低,低,A A峰增高峰增高E E峰峰=A=A峰峰,甚至甚至E E峰峰AA峰。峰。左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱:血流频谱:舒张功能减低:舒张功能减低:E E峰减低,峰减低,A A峰增高,峰增高,E/A1E/A1,DT和IVRT短,PVs轻度园钝。随着年龄增大,心室舒张受损害,E/A比颠倒,A峰增大,DT和IVRT延长,PVs增大。中间:患者舒张功能损害,E/A比进一步降低。右侧:严重舒张功能紊乱,心室顺应性降低,LAP上升,DT缩短,E/A,
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