急性脑梗死溶栓和血管内治疗课件.ppt

1、徐格林徐格林南京军区南京总医院神经内科南京军区南京总医院神经内科南京大学神经病学研究所南京大学神经病学研究所急性脑梗死血管再通策略急性脑梗死血管再通策略NINDS(美国）ECASS II(欧洲/大洋洲)ATLANTISSITS-MOST(欧盟)ECASS III 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISEPITHET SITS-ISTR Updated pool analysisTAAIS(澳洲)1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2

2、002 2003 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013IST-3Evidence-based Intravenous Thrombolysis静脉溶栓的最新进展静脉溶栓的最新进展（2012-2013）Latest Progress of Intravenous Thrombolysis 治疗时间窗延长至治疗时间窗延长至6h6h后后短期（短期（7 7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加中长期（中长期（6,186,18个月）死亡率无显著差异个月）死亡率无显著差异中长期（中长期（6,186,18个月）神经功能明显

3、改善个月）神经功能明显改善8080岁以上患者获益并未降低岁以上患者获益并未降低Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-63Lancet neurology.2013 in pressQualified for intravenous rT-PA with considerableexamination within 3-4.5h伴大动脉闭塞的轻度或快速改善型伴大动脉闭塞的轻度或快速改善型卒中患者，发生早期神经功能恶化卒中患者，发生早期神经功能恶化的比例达到的比例达到38%38%Neurology.2012 Feb 7;78(6):427-32Stroke.2013

4、May;44(5):1323-8.基于基于CT和和MRI成像的两种成像的两种Dragon评分评分在预测患者预后方面准确率大体相当在预测患者预后方面准确率大体相当sICH发生率：发生率：4.8%Stroke.2012,Sep;43:2293-9 近期一项近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：列研究提示：在在4.5h时间窗内，发病到治时间窗内，发病到治疗的时间（疗的时间（OTT）每降低每降低15分钟，在院死亡分钟，在院死亡率降低率降低4%，症状性出血风险降低，症状性出血风险降低4%，步行，步行离院率增加离院率增加3%时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，时

5、间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致导致OTT延误，延误，如果如果OTT延误因此超过延误因此超过8分分钟，就会抵消群体获益钟，就会抵消群体获益时间的重要性时间的重要性Stroke.2012 Nov;43(11):2992-7JAMA.2013 Jun 19;309(23):2480-8J Intern Med.2010;267:209-19.适合溶栓患者仍然较少适合溶栓患者仍然较少 患者整体获益不高患者整体获益不高 大血管闭塞再通率低大血管闭塞再通率低IVTIVT总结总结2020年历史，效果肯定年历史，效果肯定证据充分，获益偏低证据充分，获益偏低 急性脑梗死急性脑梗死早期血管内治疗早期血

6、管内治疗Stroke.2009,40(7):2611-2 增加血栓局部药物浓度增加血栓局部药物浓度 同时实施导丝或导管碎栓同时实施导丝或导管碎栓 透视下确认血管再通透视下确认血管再通 可联合可联合其他治疗方法其他治疗方法 (器械器械 取栓等取栓等)再通率高于静脉溶栓再通率高于静脉溶栓 Neurology.2012 Sep 25;79(13 Suppl 1):S119-25Stroke.2010;41:932-937 动脉溶栓可提高再通率，改善预后。动脉溶栓可提高再通率，改善预后。sICH增加，增加，但不增加死亡率但不增加死亡率 微导丝、微导管碎栓微导丝、微导管碎栓 栓子切除栓子切除 吸栓装置吸

7、栓装置 球囊成型和支架球囊成型和支架 支架样取栓器支架样取栓器几种常用血管内再通器械几种常用血管内再通器械支架样取栓器械支架样取栓器械Neurology 79(Suppl 1)September 25,2012Solitaire TREVO EKOSMERCIMulti-MerciPenumbraSARISSolitaire等等病人数病人数,n1414116412520141基线基线NIHSS182019181418再通率再通率,%5748688210086sICH,%147.89.811.25-asICH,%-27.730.516.810-3月良好转归月良好转归,%4327.73625455

8、53月死亡率月死亡率,%3643.53432.8-20.5再通率明显提高和尽早再通非常重要再通率明显提高和尽早再通非常重要出现血管再通与临床转归不匹配现象出现血管再通与临床转归不匹配现象血管内治疗血管内治疗 Stroke.2013.44(3):870-947/C动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行/A支架取栓器（支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺）疗效优于螺旋取栓器（旋取栓器（Merci）a/B单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的b/B有静脉溶栓禁忌证患者有静脉溶栓禁忌证患者,使用动脉溶栓或机械使用

9、动脉溶栓或机械取栓是合理的选择取栓是合理的选择 MR-RESCUEEndovascular treatmentIntravenous tP-AP=0.25计划招募计划招募900900名患者，以名患者，以2:12:1随机分桥接溶栓治疗与标随机分桥接溶栓治疗与标准治疗组，两组均在卒中准治疗组，两组均在卒中3h3h内接受治疗内接受治疗20122012年年4 4月中止，共入组月中止，共入组656656例，主要终点无显著差异例，主要终点无显著差异 急性缺血性脑卒中发病急性缺血性脑卒中发病4.5h4.5h内患者内患者362362例例1:11:1接受静脉接受静脉tPA/tPA/血管内治疗（血管内治疗（565

10、6例使用机械取栓）例使用机械取栓）治疗治疗3 3个月后的无残疾生存率无显著差异个月后的无残疾生存率无显著差异Endovascular treatmentIntravenous tP-AP=0.16 各各中心专家血管内治疗方案存在异质性中心专家血管内治疗方案存在异质性 血管内方案血管内方案效果欠佳效果欠佳 血管内治疗血管内治疗准备时间过长（准备时间过长（）两组间血运重建率、两组间血运重建率、90天死亡率和天死亡率和sICH的发生率均无的发生率均无显著差异显著差异90d mRS 有利半暗带模式有利半暗带模式(3.9 Vs 3.4;P=0.23)不利半暗带模式不利半暗带模式(4.0 Vs 4.4;P

11、=0.32)入组的时间跨度过大（入组的时间跨度过大（7 7年）年）血管内治疗组良好再通率低（血管内治疗组良好再通率低（27%27%）半暗带组患者梗死核心体积较大半暗带组患者梗死核心体积较大Target mismatchNo target mismatchSolutions And Strategies尽量缩短发病至救治的时间尽量缩短发病至救治的时间,尽量减少接尽量减少接诊病人接受诊病人接受IV-tPA/IV-tPA/动脉穿刺的时间动脉穿刺的时间多模式影像筛选，完善临床路径多模式影像筛选，完善临床路径,但不但不能导致治疗的时间延误能导致治疗的时间延误桥接治疗：桥接治疗：IVtPA IVtPA 介

12、入取栓介入取栓 IAtPA IAtPA第二代支架样取栓器械的使用第二代支架样取栓器械的使用其他多种潜在途径降低无效再灌注比例：其他多种潜在途径降低无效再灌注比例：低温、相关药物的超早期联合使用？低温、相关药物的超早期联合使用？梗死核心梗死核心 Infarction core 半半暗带暗带 Penumbra侧枝侧枝循环循环 CollateralsNCCT：Hypointernse Se 77%，Sp 91%DWI：Hyper-signal Se 91%-100%，Sp 85%-100%CTP：CBF 60%of contralateral+CBF 10s （Accuracy undetermin

13、ed）MR-perfusion:Tmax2 or 4 or 6s CT-perfusion:CBF200 or 250ml/kg/min,CBV 6PWI/DWI volume 1.2,PWIDWI volume 10 mLNegative EPITHETRe-analysisMR-perfusionCo-registeredTmax 6PWI/DWI volume 1.2PWIDWI volume 10 mLPositiveDEFUSE 1MR-perfusionVolumetricTmax 2Presence of PWI-DWI mismatch Positive DEFUSE 2MR-

14、perfusionVolumetricTmax 6PWI/DWI volume 1.8+DWI volume 4DWI volume 90mlDWI/PWI volume 0.7Negative近期各项大型临床研究对有利半暗带模式的定义方式存在较大差近期各项大型临床研究对有利半暗带模式的定义方式存在较大差别，这可能是产生不同结果的重要原因之一别，这可能是产生不同结果的重要原因之一Imaging Evaluation of PenumbraRecommended RoadmapGalimanis A,et al.Stroke.2012;43:1052-1057Lima FO et al.Stro

15、ke.2010 Oct;41:2316-22Bang OY et al.Stroke.2011 Aug;42:2235-9Kucinski et al.Neuroradiology.2003V45N1:11-8 侧枝模式和临床常用的评价方式侧枝模式和临床常用的评价方式AuthorsModalityGrading SystermHigashiadaDSA5 grades on the speed and integrity of flowLeeMRA3 grades on the hyperintense vessel on FLAIRKucinskiDSA2 grades on number

16、of filled MCA branches MiteffCTA3 grades on the contrast reconstitutedMassCTA5 grades on the comparison contralateral sideTanCTA4 grades on the integrity of contrast fillingSilvestriniTCD2 grades on the number of insonated vesselsModalities and Grading Systems of Collaterals 男性，男性，72岁岁发病发病14小时入院，小时入

17、院，NIHSS10分分Collateral CasesCTP证实存在有效的缺血证实存在有效的缺血“半暗带半暗带”CBVCBVCBFCBFTTPTTPMTTMTT左侧左侧MCA变异：红色箭头变异：红色箭头表示副大脑中动脉及其分表示副大脑中动脉及其分支，直接从支，直接从ICA末端发出；末端发出；白色箭头所指为大脑中动白色箭头所指为大脑中动脉闭塞部位；推测脉闭塞部位；推测NIHSS评分能在短时间减少，可评分能在短时间减少，可能与副大脑中动脉瞬间发能与副大脑中动脉瞬间发挥侧支代偿作用有关。挥侧支代偿作用有关。DSA术前症状迅速改善，术前症状迅速改善，NIHSS评分评分 降至降至3分分第二天第二天MRI

18、MRADWI大脑中动脉下干显影出院出院CTP提示无灌注缺损提示无灌注缺损 Lancet.2012 Oct 6;380(9849):1231-40 SWIFT研究：研究：Solitaire FR优于优于 MerciSWIFT Study：Solitaire FR Superior to Merci Lancet.2012 Oct 6;380(9849):1241-9.TREVO2研究：研究：Trevo 优于优于 MerciTREVO2 Study：Trevo Superior to Merci 正在开展的取栓临床试验正在开展的取栓临床试验Solitaire Cases 158岁男性患者岁男性患者

19、 高血压病史高血压病史6年，糖尿病年，糖尿病5年，吸烟史年，吸烟史30余年余年言语不清，右侧肢体无力言语不清，右侧肢体无力6小时小时.入院入院NIHSS 15分分Solitaire AB术后即刻复查术后即刻复查CT，基底节造影剂外渗，基底节造影剂外渗7 Days mRS=390天随访，天随访，mRS=1Solitaire Cases 2术后术后DSA，血管再通良好，且左侧，血管再通良好，且左侧后交通动脉开放，双侧大脑后动脉后交通动脉开放，双侧大脑后动脉显影显影.术后术后NIHSS 20 分分N Engl J Med 2012;366:1099-107去氨普酶的三期临床试去氨普酶的三期临床试验验

20、DIAS-3，DIAS-4正正在招募中，预计在招募中，预计2014年完成年完成Tenecteplase and Desmoteplase择期颈动脉支架术前给予抗血小板药物择期颈动脉支架术前给予抗血小板药物负荷负荷（600mg氯吡格雷）氯吡格雷）和他汀药物负荷（介入前和他汀药物负荷（介入前12h，80mg阿托伐他汀阿托伐他汀 介入前介入前2h再予再予40mg）能显著改善中长期预后）能显著改善中长期预后急性期术前负荷是否有效？急性期术前负荷是否有效？J Am Coll Cardiol.2013 2;61(13):1379-87关注不稳定斑块关注不稳定斑块：无创评估方法：无创评估方法组织学精确性组织

21、学精确性局限性局限性CTSp:90%,Acc:73%脂质和纤维斑块成像脂质和纤维斑块成像的重叠的重叠MRISe:78%92%,Sp:86%98%,Acc:87%(116)空间分辨率低空间分辨率低PETNA空间分辨率低空间分辨率低Contrast-ultrasoundimaging NA空间分辨率低空间分辨率低、穿透穿透力差力差Morphological Evaluation of Plaques:Non-invasive OCT（Optical Coherence Tomography 光学干涉光学干涉断层成像）断层成像）组织学组织学OCT富含脂富含脂质质核心核心纤维纤维脂脂质质斑斑块块薄薄纤

22、维纤维帽帽关注不稳定斑块与有关注不稳定斑块与有创创评估评估方法的进步方法的进步 JACC,2012.59(12):p.1058-72.Eur J Vasc Endovasc Surg,2013.Invasive AssessmentOCT在颈动脉中的应用：研究现状在颈动脉中的应用：研究现状 -2010年，年，Yoshimura S等首次报道等首次报道OCT在颈部在颈部血管中的应用血管中的应用 有创评估有创评估方法方法 Neurosurgery.2010;67(3 Suppl Operative):onsE305.JACC Cardiovasc Imaging.2011;4:432436.first clinical application溃疡斑块溃疡斑块纤维帽破裂纤维帽破裂突出组织突出组织腔内血栓腔内血栓钙化斑块钙化斑块脂质斑块脂质斑块Invasive Assessment支架术后斑块脱垂支架术后斑块脱垂支架贴壁不良支架贴壁不良在在CAS中的应用中的应用支架术后纤维帽破裂支架术后纤维帽破裂OCT在颈动脉中的应用：研究现状在颈动脉中的应用：研究现状 OCT OCT在颈动脉支架术中的应用在颈动脉支架术中的应用European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2013.www.K