急性腹痛-课件.ppt

1、h1 急急 性性 腹腹 痛痛河北医科大学第三医院急诊科河北医科大学第三医院急诊科 董士民董士民h2急性腹痛的常见原因急性腹痛的常见原因 器质性器质性n 腹腔脏器腹腔脏器 功能性功能性n 腹外器官腹外器官h3腹腔脏器的器质性疾病腹腔脏器的器质性疾病n炎症性炎症性n脏器破裂穿孔性脏器破裂穿孔性n梗阻或绞窄扭转性梗阻或绞窄扭转性n脏器损伤性及血管性脏器损伤性及血管性h4消化系统疾病消化系统疾病n急性胃肠炎急性胃肠炎 急性胰腺炎急性胰腺炎n急性阑尾炎急性阑尾炎 急性胆囊炎急性胆囊炎n胆囊炎胆囊炎 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔n急性肠梗阻急性肠梗阻 肠道蛔虫病肠道蛔虫病n缺血性肠病缺血性肠病h5全身性疾

2、病全身性疾病n糖尿病酮症糖尿病酮症n腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜h6泌尿系统疾病n输尿管结石输尿管结石n膀胱结石膀胱结石n泌尿系感染泌尿系感染n急性尿潴留急性尿潴留h7妇科疾病妇科疾病n宫外孕破裂宫外孕破裂n急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转n急性盆腔炎急性盆腔炎n痛经等痛经等h8胸部疾病胸部疾病n心绞痛心绞痛 n心肌梗死心肌梗死n心包炎心包炎n肺炎（大叶性）肺炎（大叶性）n胸膜炎胸膜炎n肋软骨炎肋软骨炎n肋间神经痛肋间神经痛h9急性腹痛的诊断和鉴别诊断急性腹痛的诊断和鉴别诊断n病史与查体要点病史与查体要点n区分内科急性腹痛与外科急腹痛区分内科急性腹痛与外科急腹痛n急性腹

3、痛的辅助检查急性腹痛的辅助检查n治疗原则治疗原则n急症处理急症处理h10病史问诊要点病史问诊要点现病史现病史n腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、有无放射、严重程度、和呼吸、发性、有无放射、严重程度、和呼吸、体位的关系，加重和缓解因素等。体位的关系，加重和缓解因素等。n伴随症状：发热、消化道症状、心肺症伴随症状：发热、消化道症状、心肺症状、泌尿系症状、阴道出血等状、泌尿系症状、阴道出血等n发病诱因：饮食、饮酒、外伤发病诱因：饮食、饮酒、外伤h11病史问诊要点病史问诊要点既往史既往史n蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类

4、似发作史类似发作史n糖尿病、高血压病、糖尿病、高血压病、n长期及近期用药史长期及近期用药史n月经史及生产史月经史及生产史h12体格检查要点（体格检查要点（1）n一般情况：表情、神态、营养状况一般情况：表情、神态、营养状况n有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等n体位：自动体位、被动体位、辗转体位体位：自动体位、被动体位、辗转体位n生命体征：有无休克生命体征：有无休克n心肺情况心肺情况h13体格检查要点（体格检查要点（2）腹部检查）腹部检查n是否膨隆是否膨隆n有无胃肠型、胃肠蠕动波有无胃肠型、胃肠蠕动波n压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征）压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征）n移动

5、性浊音移动性浊音n肝浊音界消失肝浊音界消失n肠鸣音活跃或消失肠鸣音活跃或消失n有无血管杂音有无血管杂音h14体格检查要点（体格检查要点（3）n肛门肛门n外生殖器外生殖器n必要时行妇科检查必要时行妇科检查h15内科急腹症和外科急腹症的鉴别内科急腹症和外科急腹症的鉴别 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症发热发热 多先发热后腹痛多先发热后腹痛 多先腹痛后发热多先腹痛后发热部位部位 常不固定常不固定 较明确较明确程度程度 较轻较轻 较重较重体征体征 压痛轻微、压痛轻微、压痛、肌紧张突出压痛、肌紧张突出 肌紧张不明显肌紧张不明显 常有反跳痛常有反跳痛呼吸呼吸 腹式呼吸存在腹式呼吸存在 减弱或消失

6、减弱或消失h16需要考虑行外科处理的情况需要考虑行外科处理的情况n持续持续6小时不缓解小时不缓解n白细胞很高白细胞很高n伴有腹涨伴有腹涨n肠鸣音改变肠鸣音改变n腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛n肝浊音界消失肝浊音界消失n能触摸到包块能触摸到包块h17急性腹痛的辅助检查（急性腹痛的辅助检查（1）n血、尿、便常规血、尿、便常规n血肝功能、心肌酶、电解质、血糖血肝功能、心肌酶、电解质、血糖n血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时）血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时）n心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患者）者）n立卧位腹平片、胸片或透视（适合于怀立卧位腹平

7、片、胸片或透视（适合于怀 疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）h18急性腹痛的辅助检查（急性腹痛的辅助检查（2）n腹部腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科B超）超）n腹腔穿刺和腹水化验腹腔穿刺和腹水化验n消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、溃疡患者）溃疡患者）nCT检查（怀疑肝胆与胰腺病变者）检查（怀疑肝胆与胰腺病变者）n血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）h19根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因根据腹痛部位和特征判断腹

8、痛的病因h20根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）n突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射n可伴有发热、恶心呕吐可伴有发热、恶心呕吐n多夜间发作多夜间发作n进食油腻食物诱发或加重进食油腻食物诱发或加重n好发老年人、青中年也有发作好发老年人、青中年也有发作n查体：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、墨菲氏查体：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、墨菲氏征阳性、肝区明显叩痛征阳性、肝区明显叩痛h21根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）n突发中腹部绞痛、阵发性、突发中腹部绞痛、阵发性、n伴右侧腰痛，可向下腹部放

9、射伴右侧腰痛，可向下腹部放射n可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐n多见于青壮年，女性也可发病多见于青壮年，女性也可发病n查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显n肾区有叩击痛肾区有叩击痛nB超可见结石或尿路梗阻或局部扩张超可见结石或尿路梗阻或局部扩张h22根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）n饮食不当或受凉后出现上腹痛饮食不当或受凉后出现上腹痛n阵发性绞痛或持续性胀痛阵发性绞痛或持续性胀痛n伴恶心呕吐，呕吐后减轻伴恶心呕吐，呕吐后减轻n查体：一般情况较好，腹部较软，上父查体：一

10、般情况较好，腹部较软，上父部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃n对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解h23根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）n暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位腰背部放射，喜卷屈位n伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸n按急性肠胃炎治疗效果不佳按急性肠胃炎治疗效果不佳n查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失和

11、肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失n化验：血尿淀粉酶升高化验：血尿淀粉酶升高h24根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）n亚急性起病，位于上腹部或剑突下亚急性起病，位于上腹部或剑突下n有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性和节律和节律n进食或服抗酸药可缓解进食或服抗酸药可缓解n伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感n大便呈黑色或呕血大便呈黑色或呕血n查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛n钡餐和胃镜检查可确诊钡餐和胃镜检查可确诊h25根据腹痛部位和特征判断腹痛的病

12、因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）n突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全腹扩散可向全腹扩散n既往有慢性上腹痛或溃疡病史既往有慢性上腹痛或溃疡病史n查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失肠鸣音消失n透视可见膈下游离气体透视可见膈下游离气体h26根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）n老年人或糖尿病患者出现中上腹持续性腹痛n伴胸闷、心律失常、休克。n查体：腹部无明显阳性体征。nECG示提示心肌梗死（多为下壁）

13、，心肌酶升高h27根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）n转移性右下腹痛转移性右下腹痛n伴发热，可有恶心呕吐、腹泻伴发热，可有恶心呕吐、腹泻n多见于青壮年多见于青壮年n查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张、反跳痛紧张、反跳痛n化验：血白细胞升高化验：血白细胞升高h28根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）n下腹痛为持续性或烧灼性下腹痛为持续性或烧灼性n伴尿频、尿急、尿痛、发热伴尿频、尿急、尿痛、发热n多见于女性多见于女性n查体：腹部压痛不明显查体：腹部压痛不明显n化验：尿常规可见白细胞、脓球

14、、红细胞化验：尿常规可见白细胞、脓球、红细胞h29根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）n女性，育龄期，可有妇科疾病女性，育龄期，可有妇科疾病n停经伴下腹部剧痛、贫血、休克停经伴下腹部剧痛、贫血、休克n可伴有间断阴道出血可伴有间断阴道出血n妇科妇科B超：盆腔积液、输卵管可见低回声超：盆腔积液、输卵管可见低回声区或包块区或包块nHCG增高增高h30根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）n女性，可伴有妇科疾患女性，可伴有妇科疾患n月经正常或排除妊娠月经正常或排除妊娠n下腹持续性疼痛伴发热下腹持续性疼痛伴发热n查体：下腹部明显压

15、痛伴反跳痛、肌紧张查体：下腹部明显压痛伴反跳痛、肌紧张h31根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）n左下腹痛左下腹痛n伴便血、便后腹痛可缓解伴便血、便后腹痛可缓解n多见于老年人多见于老年人n查体：左下腹压痛，有时可触及包块查体：左下腹压痛，有时可触及包块h32根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）n中腹部阵发性绞痛中腹部阵发性绞痛n可有进食不洁食物史可有进食不洁食物史n可伴发热，恶心呕吐、伴腹泻，便后可改善可伴发热，恶心呕吐、伴腹泻，便后可改善n查体：脐周压痛、或部位不固定查体：脐周压痛、或部位不固定n无肌紧张和反跳痛，肠

16、鸣音活跃无肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃n应用解痉药腹痛明显缓解应用解痉药腹痛明显缓解h33根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）n有蛔虫病史，弥散性或部位不固定有蛔虫病史，弥散性或部位不固定n阵发性绞痛或隐痛，疼痛间歇可完全缓阵发性绞痛或隐痛，疼痛间歇可完全缓解解n可伴有恶心呕吐可伴有恶心呕吐n查体：腹部压痛不明显或部位不固定查体：腹部压痛不明显或部位不固定h34根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）n持续性腹痛、弥散性或部位不固定持续性腹痛、弥散性或部位不固定n伴明显压痛、反跳痛和肌紧张伴明显压痛、反跳痛和肌紧张n可有血白

17、细胞升高，血尿淀粉酶轻度增高可有血白细胞升高，血尿淀粉酶轻度增高nB超：可有腹腔积液超：可有腹腔积液h35根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）n阵发性腹痛，弥散性或部位不固定阵发性腹痛，弥散性或部位不固定n即往腹部手术史即往腹部手术史n伴恶心呕吐、腹胀明显，停止排气排便伴恶心呕吐、腹胀明显，停止排气排便n查体：胃肠型和蠕动波，有时可见下腹查体：胃肠型和蠕动波，有时可见下腹部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进或减弱部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进或减弱n腹透可见肠管扩张及气液平腹透可见肠管扩张及气液平h36根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病

18、因（16）h37根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）n腹部外伤后或肝脏肿瘤患者腹部外伤后或肝脏肿瘤患者n突然出现腹痛，弥散性或部位不固定突然出现腹痛，弥散性或部位不固定n伴贫血、休克伴贫血、休克n查体：腹水征阳性，可穿刺抽出不凝血液查体：腹水征阳性，可穿刺抽出不凝血液h38根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）n不名原因腹痛，有时较为剧烈，可在上不名原因腹痛，有时较为剧烈，可在上中部或部位不固定，可伴有恶心呕吐、中部或部位不固定，可伴有恶心呕吐、腹泻腹泻n多见于老年人或有糖尿病史多见于老年人或有糖尿病史n查体：腹部压痛不

19、定，严重患者可有明查体：腹部压痛不定，严重患者可有明显脱水，意识障碍、呼吸深大显脱水，意识障碍、呼吸深大n化验：血糖升高，尿酮体阳性化验：血糖升高，尿酮体阳性h39教训教训实战案例实战案例1 男性，男性，34岁。上中腹部疼痛，首次就诊查岁。上中腹部疼痛，首次就诊查体未见异常，体未见异常，ECG和和WBC均未见异常，肌注均未见异常，肌注654-2后缓解离院。约后缓解离院。约30分钟后再次腹痛复诊，分钟后再次腹痛复诊，性质同前，伴大汗、心悸，再次给予性质同前，伴大汗、心悸，再次给予654-2肌肌注稍缓解后离院。注稍缓解后离院。20分钟后全身不适，无力，分钟后全身不适，无力，第三次返回医院，步行进入

20、诊室后即刻突发心第三次返回医院，步行进入诊室后即刻突发心脏骤停脏骤停 h40教训教训实战案例实战案例2n女性，女性，34岁，持续性中下腹疼痛岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发小时，阵发性加重，伴恶心呕吐及便意。性加重，伴恶心呕吐及便意。“末次月经末次月经”18天前，天前，3小时前有进食不洁食物史，查体未见小时前有进食不洁食物史，查体未见异常。考虑急性胃肠炎，给予相应治疗后有一异常。考虑急性胃肠炎，给予相应治疗后有一定缓解。定缓解。n8小时后腹痛加剧再次就诊，急性病容、面色小时后腹痛加剧再次就诊，急性病容、面色苍白，腹膜刺激征，腹部苍白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔积液。进超示腹腔积液。进一步检查疑

21、宫外孕？后手术证实。一步检查疑宫外孕？后手术证实。h41外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别h42外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛炎症性腹痛n为持续性，由轻逐步加重为持续性，由轻逐步加重n腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性n全身吸收毒素表现（毒血症）：如发热等全身吸收毒素表现（毒血症）：如发热等h43外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛梗阻性腹痛n起病急、突然起病急、突然n腹痛剧烈，如绞痛腹痛剧烈，如绞痛n短促阵痛，阵间有不同的间歇期短促阵痛，阵间有不同的间歇期h44外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛穿孔性腹痛n突发

22、剧痛，由穿孔部迅速蔓延全身突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延全身n持续性腹痛，象刀割样严重持续性腹痛，象刀割样严重n有压痛、反跳痛及肌紧张，可有伴样腹，有压痛、反跳痛及肌紧张，可有伴样腹，肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界变小变小n透视可见膈下游离气体透视可见膈下游离气体h45外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛出血性腹痛n腹痛为持续性但不及穿孔、性、炎症腹痛为持续性但不及穿孔、性、炎症性剧烈性剧烈n压痛、反跳痛和肌紧张存在，但较轻压痛、反跳痛和肌紧张存在，但较轻n腹膨隆，移动性浊音阳性，腹穿见暗腹膨隆，移动性浊音阳性，腹穿见暗红色不凝血红色不凝

23、血n出血（内出血），休克为主要临床表出血（内出血），休克为主要临床表现现h46外科急腹症病变性质的鉴别外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛绞窄性腹痛n起病突然、紧急起病突然、紧急n持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯）持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯）n晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张n常能触及压痛性肿块常能触及压痛性肿块n常可出现休克常可出现休克h47外科急腹症的手术指征外科急腹症的手术指征n空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保守无效）内科保守无效）n实质性脏器破裂，大动脉破裂，宫外孕实质性脏器破裂，大动脉破裂，宫外孕合并出

24、血性休克合并出血性休克n血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻h48急性胰腺炎急性胰腺炎n是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症自身消化的化学性炎症n临床特征：急性上腹部疼痛，恶心呕吐、临床特征：急性上腹部疼痛，恶心呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高为特点发热和血、尿淀粉酶升高为特点n轻型数日内可完全恢复，而重型出血性轻型数日内可完全恢复，而重型出血性坏死者病死率高坏死者病死率高h49急性胰腺炎急性胰腺炎 常见病因和诱因常见病因和诱因n胆道疾病。炎症、结石等胆道疾病。炎

25、症、结石等n大量饮酒大量饮酒n暴饮暴食暴饮暴食h50急性胰腺炎急性胰腺炎 发病机制发病机制n胰腺自身消化的连锁反应胰腺自身消化的连锁反应n活化的酶造成胰腺实质和邻近组织的病变活化的酶造成胰腺实质和邻近组织的病变n消化酶和坏死组织通过血液循环和淋巴管消化酶和坏死组织通过血液循环和淋巴管途径到全身途径到全身n炎性因子的全身效应炎性因子的全身效应h51急性胰腺炎急性胰腺炎 辅助检查辅助检查1n血常规示白细胞升高或核左移血常规示白细胞升高或核左移n血尿淀粉酶升高：起病后血尿淀粉酶升高：起病后6-12小时开始小时开始升高，升高，48小时开始下降，持续小时开始下降，持续3-5天；天；n尿淀粉酶升高较晚，尿

26、淀粉酶升高较晚，12小时左右开始升小时左右开始升高，持续约高，持续约1-2周周n淀粉酶的高低不一定反映病情轻重淀粉酶的高低不一定反映病情轻重h52急性胰腺炎急性胰腺炎 辅助检查辅助检查2n血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电解质紊乱，重症患者可出现低氧血症电解质紊乱，重症患者可出现低氧血症n腹平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻表现，腹平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻表现，可排除内脏穿孔可排除内脏穿孔nB超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、腹腔超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、腹腔积液、了解胆系情况积液、了解胆系情况h53急性胰腺炎急性胰腺炎 诊断要点诊断要点1n病史：多有诱因，常

27、为大量饮酒、暴饮暴病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴饮暴食、胆道梗阻如结石或蛔虫食、胆道梗阻如结石或蛔虫n症状：急性上腹痛，多为持续性、较剧烈、症状：急性上腹痛，多为持续性、较剧烈、可向腰背部放射、可伴有腹胀、恶心、呕可向腰背部放射、可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等吐、发热等h54急性胰腺炎急性胰腺炎 诊断要点诊断要点2n体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严重体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严重着可有腹膜刺激征，腹胀和肠鸣音减弱或消失着可有腹膜刺激征，腹胀和肠鸣音减弱或消失n出血坏死型可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青出血坏死型可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青紫（紫（Grey-Turner和和Cl

28、len征）征）n辅助检查：血白细胞升高、核左移；血尿淀粉辅助检查：血白细胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高，酶升高，B超示胰腺肿大、囊肿超示胰腺肿大、囊肿h55急性胰腺炎急性胰腺炎 诊断要点诊断要点3 出血坏死胰腺炎出血坏死胰腺炎n全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征n有休克表现有休克表现n低钙：血钙低钙：血钙30次次/分，血氧下降，吸氧分，血氧下降，吸氧后无改善后无改善nWBC18109/L,BUN14.3mmol/L,n血糖血糖11.2mml/L（无糖尿病史）（无糖尿病史）h57急性胰腺炎急性胰腺炎 鉴别诊断鉴别诊断n消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔n胆石症

29、和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻急性肠梗阻n心肌梗死心肌梗死h58急性胰腺炎急性胰腺炎急诊处理急诊处理原则n禁食水禁食水n补液补液n抑酸抑酸n抗感染抗感染n导泻利胆与胃肠减压导泻利胆与胃肠减压h59急性胰腺炎急性胰腺炎急诊处理急诊处理1n禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧n腹胀、腹痛明显者进行胃肠减压腹胀、腹痛明显者进行胃肠减压n补液：补充水和电解质，维持血容量补液：补充水和电解质，维持血容量n第一第一24小时小时 3000-4000ml，以后，以后2000-3000ml/日，其中生理盐水至少日，其中生理盐水至少1000ml，见，见尿补钾

30、（尿量尿补钾（尿量500以上），每日以上），每日3-5克克n注意：注意：500ml液体里钾不能超过液体里钾不能超过1.5克，血糖克，血糖高者，输葡萄糖时应加入相应量的胰岛素高者，输葡萄糖时应加入相应量的胰岛素h60急性胰腺炎急性胰腺炎急诊处理急诊处理2n抑酸抑酸:雷尼替丁或法莫替丁雷尼替丁或法莫替丁n抑制胰液分泌：生长抑素，尽早使用、抑制胰液分泌：生长抑素，尽早使用、3-7天天n抗感染：一般选喹诺酮类抗感染：一般选喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑n导泻利胆：导泻利胆：33%硫酸镁硫酸镁10-50ml口服，口服，3-4次次/日日h61急性胰腺炎急性胰腺炎急诊处理急诊处理3n止痛：解痉药阿托品或止痛：解痉药

31、阿托品或654-2（麻痹性（麻痹性肠梗阻慎用）肠梗阻慎用）n对对病情明确病情明确的严重腹痛病人和酌情使用的严重腹痛病人和酌情使用镇痛药，如派替啶镇痛药，如派替啶n中药治疗中药治疗n静脉营养支持静脉营养支持h62急性胰腺炎急性胰腺炎急诊处理急诊处理4n手术指征：手术指征：诊断不明，须开腹探查。诊断不明，须开腹探查。出血出血坏死型经内科治疗无效，坏死型经内科治疗无效，并发脓肿、假囊肿、并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死，弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死，胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎需手术解除梗阻需手术解除梗阻n对内科治疗对内科治疗12小时症状无缓解或有手术指征而小时症状无缓解或有手术指征而无条件手术的

32、应立即转诊。注意生命体征无条件手术的应立即转诊。注意生命体征h63急性阑尾炎-常见病因n阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞n胃肠道疾病影响：如急性肠炎、炎症性胃肠道疾病影响：如急性肠炎、炎症性肠病等都可以蔓延到阑尾或引起阑尾管肠病等都可以蔓延到阑尾或引起阑尾管壁肌痉挛使血运障碍而发生炎症壁肌痉挛使血运障碍而发生炎症n细菌入侵细菌入侵h64急性阑尾炎急性阑尾炎-分型分型n急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎n急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎n坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎n阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿h65急性阑尾炎急性阑尾炎辅助检查辅助检查n本病缺乏特异性的辅助检查本病缺乏特异性的辅助检查n血常规示白

33、细胞增高血常规示白细胞增高nB超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成h66急性阑尾炎急性阑尾炎诊断要点诊断要点1症状：症状：n转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛n可伴有恶心呕吐、有时伴有腹泻可伴有恶心呕吐、有时伴有腹泻n常有发热、常有发热、38左右，穿孔后可达左右，穿孔后可达39 h67急性阑尾炎急性阑尾炎诊断要点诊断要点2n查体：查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛n有时可有右下腹压痛性包块，边界不清固定有时可有右下腹压痛性包块，边界不清固定（周围脓肿？）（周围脓肿？）n闭孔内肌试验阳性闭孔内肌试验阳性n腰大肌试验腰大肌试验n结肠

34、充气试验阳性结肠充气试验阳性h68急性阑尾炎急性阑尾炎诊断要点诊断要点3n辅助检查：辅助检查：血白细胞增高或核左移血白细胞增高或核左移n老年人或单纯性阑尾炎患者的血常规可老年人或单纯性阑尾炎患者的血常规可以正常以正常nB超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成h69急性阑尾炎急性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n妇产科疾病妇产科疾病n右侧输尿管结石右侧输尿管结石n急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎h70急性阑尾炎急性阑尾炎处理处理1n原则原则n抗感染治疗抗感染治疗n确诊后应尽快手术治疗确诊后应尽快手术治疗h71急性阑尾炎急性阑尾炎处理处

35、理2n完善辅助检查完善辅助检查n注意排除其他急腹症注意排除其他急腹症n初步判断病理分型初步判断病理分型n对于非单纯型若无手术条件可在专人陪对于非单纯型若无手术条件可在专人陪同下直接转至上级医院同下直接转至上级医院n非手术治疗：仅适合诊断尚未确诊或有非手术治疗：仅适合诊断尚未确诊或有手术禁忌的患者手术禁忌的患者h72急性阑尾炎急性阑尾炎处理处理3n发生下列变化应及时手术或转诊发生下列变化应及时手术或转诊n脉搏加快、体温上升、呼吸急促脉搏加快、体温上升、呼吸急促n腹痛加剧、范围扩大、腹肌紧张增加腹痛加剧、范围扩大、腹肌紧张增加n反复呕吐不止、局限包块扩大反复呕吐不止、局限包块扩大n多次腹泻黏液样便

36、，提示盆腔脓肿多次腹泻黏液样便，提示盆腔脓肿h73急性胆囊炎急性胆囊炎概念和病因概念和病因n是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症性炎症n95%合并胆囊结石，为结石性胆囊炎合并胆囊结石，为结石性胆囊炎h74急性胆囊炎急性胆囊炎分型分型n急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n急性坏疽和穿孔性胆囊炎急性坏疽和穿孔性胆囊炎h75急性胆囊炎急性胆囊炎诊断要点诊断要点1n病史：病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜间发作。既往可有胆囊结石或吐蛔在夜间发作。既往可有胆囊结石或吐蛔史或便蛔史史或便蛔史n症状：症状：

37、突发右上腹阵发性绞痛，向右肩突发右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；可有恶心呕吐、发热、黄疸放射；可有恶心呕吐、发热、黄疸h76急性胆囊炎急性胆囊炎诊断要点诊断要点2n查体查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，莫菲征阳性，有时可触及肿大的、触痛的莫菲征阳性，有时可触及肿大的、触痛的胆囊，肝区叩痛胆囊，肝区叩痛n如发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征如发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征h77急性胆囊炎急性胆囊炎诊断要点诊断要点3 辅助检查辅助检查-n血常规：血常规：WBC增高或伴核左移增高或伴核左移n血生化：肝功能受损或伴不同程度的黄疸血生化：肝功能受损或伴不同程度的黄

38、疸nB超：很重要。胆囊增大、囊壁增厚呈双超：很重要。胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，大部分患者可以见到结石，由胆道边征，大部分患者可以见到结石，由胆道蛔虫所致者可发现胆道中蠕动的蛔虫体蛔虫所致者可发现胆道中蠕动的蛔虫体h78急性胆囊炎急性胆囊炎鉴别诊断鉴别诊断n急性胰腺炎急性胰腺炎n右侧肾结石右侧肾结石n高位阑尾炎高位阑尾炎n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n急性心肌梗死急性心肌梗死n下叶肺炎下叶肺炎h79急性胆囊炎急性胆囊炎处理处理1n原则原则n单纯型可先保守治疗单纯型可先保守治疗解痉、抗感染解痉、抗感染n化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术h80急性胆囊炎急性胆

39、囊炎处理处理2n完善辅助检查完善辅助检查n进行分型进行分型n如出现右上腹痛、寒战高热、黄疸、并如出现右上腹痛、寒战高热、黄疸、并有休克表现和精神症状者应首先考虑急有休克表现和精神症状者应首先考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急抗休克、抗感染，并立即转诊手术治疗抗休克、抗感染，并立即转诊手术治疗n转运途中应注意监测生命体征转运途中应注意监测生命体征h81急性胆囊炎急性胆囊炎处理处理3n非手术治疗的适应证非手术治疗的适应证n发病三天无恶化、症状较轻发病三天无恶化、症状较轻n局部症状较轻局部症状较轻n年老体衰伴有心肺功能不全，不能耐受年老体衰伴有心肺功能不全，不

40、能耐受手术者手术者h82急性胆囊炎急性胆囊炎处理处理4n卧床休息，控制饮食卧床休息，控制饮食n解痉止痛：阿托品、解痉止痛：阿托品、654-2、维生素、维生素K3或维或维生素生素K1。用派替啶等镇痛药物止痛者，必须。用派替啶等镇痛药物止痛者，必须先肌注阿托品解痉先肌注阿托品解痉n消炎利胆：消炎利胆：33%硫酸镁、中成药硫酸镁、中成药n有效抗生素有效抗生素n进食不佳者给予静脉补液，维持水电解质平衡进食不佳者给予静脉补液，维持水电解质平衡n怀疑胆道蛔虫者，可给予驱虫治疗怀疑胆道蛔虫者，可给予驱虫治疗h83胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔-概念概念n急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重急性穿孔是胃十

41、二指肠溃疡常见的严重并发症并发症n是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、穿破浆膜的结果蚀、穿破浆膜的结果n多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，一般只有一处一般只有一处h84胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔发病机制发病机制n急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后，可出现中毒性休克。吸收后，可出现中毒性休克。h85胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔诊断要

42、点诊断要点1n病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状近期有活动症状n症状：突发上腹刀割样疼痛，迅速向全腹症状：突发上腹刀割样疼痛，迅速向全腹扩散，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；扩散，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现发热发病初期无发热，以后可出现发热h86胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点诊断要点2n查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但压痛仍以上腹为重；肝浊音界缩小或消压痛仍以上腹为重；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失失；肠鸣音减弱或消失n辅助检查：对诊断穿孔最有意义的是

43、立辅助检查：对诊断穿孔最有意义的是立位腹透或腹平片可见膈下游离气体位腹透或腹平片可见膈下游离气体n腹腔诊断穿刺可抽出胃内容消化液腹腔诊断穿刺可抽出胃内容消化液h87胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断鉴别诊断n急性胰腺炎急性胰腺炎n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性胆囊炎急性胆囊炎h88胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔处理处理1n完善辅助检查，排除其他急腹症完善辅助检查，排除其他急腹症n半卧位，禁食水，持续胃肠减压半卧位，禁食水，持续胃肠减压n输液维持水电解质及酸碱平衡输液维持水电解质及酸碱平衡n选用有效的抗生素选用有效的抗生素早期、足量、广谱早期、足量、广谱n经上述处理后立即准备手术经上

44、述处理后立即准备手术h89胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔处理处理2非手术治疗观察指征：非手术治疗观察指征：n症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克者症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克者n单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊48小小时腹膜炎局限者时腹膜炎局限者n不伴有溃疡出血、幽门梗阻、或可疑癌变者不伴有溃疡出血、幽门梗阻、或可疑癌变者n全身条件差，不能耐受手术者全身条件差，不能耐受手术者h90胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔处理处理3n治疗治疗68小时病情无好转或加小时病情无好转或加重，应立即行手术治疗重，应立即行手术治疗h91泌尿系结石n肾输

45、尿管结石肾输尿管结石n膀胱结石膀胱结石n尿道结石尿道结石h92泌尿系结石泌尿系结石病因和机制病因和机制n上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢有关的结石和感染结石代谢有关的结石和感染结石n膀胱结石中硫酸镁铵结石较为常见膀胱结石中硫酸镁铵结石较为常见n尿路结石可以引起泌尿系统直接损伤、尿路结石可以引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变梗阻、感染和恶性变n与结石的部位、大小、数目等因素有关与结石的部位、大小、数目等因素有关h93泌尿系结石泌尿系结石诊断要点诊断要点1肾输尿管结石：肾输尿管结石：肾绞痛肾绞痛阵发性剧烈疼痛阵发性剧烈疼痛向会阴、耻骨上放射，伴腰部压叩

46、痛；血向会阴、耻骨上放射，伴腰部压叩痛；血尿、梗阻部位以上部位积水、泌尿系感染尿、梗阻部位以上部位积水、泌尿系感染膀胱结石：膀胱结石：尿痛、排尿障碍尿痛、排尿障碍尿道结石：尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴。尿痛、尿流变细呈点滴。h94泌尿系结石泌尿系结石诊断要点诊断要点2辅助检查辅助检查n尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，或尿潜血阳尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，或尿潜血阳性，合并感染时可出现脓尿性，合并感染时可出现脓尿nB超：能发现平片不能显示的小结石和透超：能发现平片不能显示的小结石和透X线线结石，结石导致的肾和输尿管积水结石，结石导致的肾和输尿管积水n泌尿系平片：泌尿系平片：95%以上结石显影以上结

47、石显影n排泄性尿路造影：显示结石对肾结构和功能排泄性尿路造影：显示结石对肾结构和功能的改变的改变h95泌尿系结石泌尿系结石处理处理1肾输尿管结石：肾输尿管结石：n小于小于0.6厘米光滑，无梗阻及感染可厘米光滑，无梗阻及感染可采取保守疗法采取保守疗法n大于大于1.0厘米、感染、梗阻经非手术厘米、感染、梗阻经非手术治疗无效时，体外碎石或手术治疗无效时，体外碎石或手术h96泌尿系结石泌尿系结石处理处理2n膀胱结石：膀胱结石：n一般不用体外碎石，而经尿道在内镜下一般不用体外碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱n耻骨上膀胱切开取石简单安全耻骨上膀胱切开取

48、石简单安全h97泌尿系结石泌尿系结石处理处理3尿道结石：尿道结石：n小结石可自行排除，前尿道结石注入小结石可自行排除，前尿道结石注入液体石蜡后，向外推挤并用钳子夹出。液体石蜡后，向外推挤并用钳子夹出。n嵌于后尿道结石可推至膀胱后，按膀嵌于后尿道结石可推至膀胱后，按膀胱结石处理胱结石处理h98泌尿系结石泌尿系结石处理处理4n解痉；阿托品，解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生，黄体酮，维生素素K3、硝苯地平片、硝苯地平片n镇痛：在肯定排除其他急腹症的前提下，镇痛：在肯定排除其他急腹症的前提下，必要时可使用。也可针刺必要时可使用。也可针刺n大量饮水，适当活动及跳跃、排击腰部大量饮水，适当活动及跳跃

49、、排击腰部n预防控制感染预防控制感染n全身支持疗法全身支持疗法h99n急性胃肠炎急性胃肠炎n泌尿系感染泌尿系感染n糖尿病酮症糖尿病酮症n肠道蛔虫症肠道蛔虫症h100急性腹泻急性腹泻分类分类1n非感染性腹泻（无脓血便）：不良进非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠炎，中毒，放射性腹泻，食，过敏性肠炎，中毒，放射性腹泻，肠套叠，出血坏死性肠炎，泻药过量肠套叠，出血坏死性肠炎，泻药过量h101急性腹泻急性腹泻分类分类2感染性腹泻感染性腹泻脓血便脓血便n细菌感染细菌感染痢疾、霍乱、副霍乱、沙门氏菌肠痢疾、霍乱、副霍乱、沙门氏菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎炎、金黄色葡萄球菌肠炎n病毒感染病毒感染秋季腹

50、泻，柯萨奇病毒、埃可病毒秋季腹泻，柯萨奇病毒、埃可病毒n真菌性肠炎、放线菌病真菌性肠炎、放线菌病n原虫感染：阿米巴痢疾、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、原虫感染：阿米巴痢疾、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、肠毛滴虫病肠毛滴虫病n寄生虫感染：血吸虫、蛔虫、绦虫、姜虫感染寄生虫感染：血吸虫、蛔虫、绦虫、姜虫感染h102 急性腹泻急性腹泻问诊问诊1腹泻的起病腹泻的起病n不洁食物、旅行、聚餐史不洁食物、旅行、聚餐史n多脂肪且不宜消化史多脂肪且不宜消化史n长期紧张和焦虑史长期紧张和焦虑史n腹泻的次数及数量腹泻的次数及数量h103急性腹泻急性腹泻问诊问诊2大便的性状及臭味大便的性状及臭味n黏液脓血便黏液脓血便菌痢及结肠、直肠癌菌