心衰竭的非药物治疗郭继鸿幻灯教学课件.pptx

1、心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗 心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年新发生心力衰竭的患者达新发生心力衰竭的患者达40万，我国远远超过这一数万，我国远远超过这一数字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为功能性的残疾人。近功能性的残疾人。近50年来，对心力衰竭的病理生理、年来，对心力衰竭的病理生理、发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新的治疗方法。的治疗方法。前 言 Eugene Braunwald Eugene Braunwald

2、系美系美国哈佛大学医学院国际著名教国哈佛大学医学院国际著名教授，自授，自19501950年年9 9月开始致力于月开始致力于心力衰竭的研究，到心力衰竭的研究，到20002000年阿年阿姆斯特丹欧洲心脏病学会，整姆斯特丹欧洲心脏病学会，整整经历了整经历了5050年。年。前 言各种原因的心力衰竭均可分成三个阶段各种原因的心力衰竭均可分成三个阶段：n无症状性心力衰竭：无症状性心力衰竭：(Silent heart failure)左室功能衰竭，左室功能衰竭，EF值值33个月，并已进入临床试验。个月，并已进入临床试验。全人工心脏二、心脏移植心脏移植19671967年年2 2月月南非的南非的BarnardB

3、arnard医师在南非首都开医师在南非首都开普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心脏移植术脏移植术 n虽然术后病人仅存活了虽然术后病人仅存活了1818天而天而死于肺部感染，但这一创举令死于肺部感染，但这一创举令全世界瞩目和震撼，其开创了全世界瞩目和震撼，其开创了心力衰竭非药物治疗的新纪元，心力衰竭非药物治疗的新纪元，对终末期心衰的概念提出了挑对终末期心衰的概念提出了挑战战。1967.02.12.Louis Washkansky，57 岁岁心脏移植n1968年，全世界17个国家的60多个医学中心共做了102例心脏移植手术，但因排斥反应和感染，病人大多死亡，很

4、多中心因此而停止了这一工作。直到1980s年代，由于环孢素（Cyclospoine）的问世，心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏移植手术逐渐成熟。心脏移植n目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球已有近已有近1010万万患者接受了这一治疗，手术的成功率达患者接受了这一治疗，手术的成功率达9595以上，术后以上，术后5 5年的生存率年的生存率7676以上，最长存活者已达以上，最长存活者已达3030余余年，心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。年，心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。心脏移植心脏移植的适应证：心脏移植的适应证：

5、1药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人，药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人，2肺动脉压力肺动脉压力60mmHg，3精神状态稳定，精神状态稳定，4其他重要器官功能正常或可逆，其他重要器官功能正常或可逆，5家属、本人同意。家属、本人同意。显然对显然对“终末期终末期”的客观指标临床很难确定。多数学者认为，估计的客观指标临床很难确定。多数学者认为，估计生存期生存期1年的患者为终末期，另有学者认为当年的患者为终末期，另有学者认为当EF值值25mmHg者多数半年内将发生猝死。者多数半年内将发生猝死。心脏移植心脏移植n心脏移植的分类心脏移植的分类：1 1原位心脏移植术：原位心脏移植术：先将受体

6、衰竭的心脏切除，再在原位移植同种异先将受体衰竭的心脏切除，再在原位移植同种异体者的供体心脏，此型约占心脏移植术的体者的供体心脏，此型约占心脏移植术的9999。手术时在上下腔静。手术时在上下腔静脉处切除原位心脏，供体心脏放入后按左房、右房、肺动脉和主动脉处切除原位心脏，供体心脏放入后按左房、右房、肺动脉和主动脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合。心脏移植供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好吻合，供体心窦房结完好心脏移植 2 2异位心脏移植术：异位心脏移植术：这

7、一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与这一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与受心形成并列缝合。移植后两个心脏按照各自的心率，不同步地收受心形成并列缝合。移植后两个心脏按照各自的心率，不同步地收缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，等待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，等待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重 供心者体重的供心者体重的2020，或找不到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。或找不

8、到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。心脏移植异位心脏移植异位心脏移植心脏移植合并症：合并症：感染：感染：4070%，是移植后死亡最常见的原因。，是移植后死亡最常见的原因。排斥反应排斥反应 疗疗 效效：50%恢复工作恢复工作 40%恢复心功能恢复心功能I级，级，恢复正常生活恢复正常生活 6年存活率达年存活率达60%心脏移植n我国心脏移植手术于我国心脏移植手术于19781978年年4 4月月做了首例，其是一位做了首例，其是一位3838岁、风心病心脏瓣膜病的患者，术后岁、风心病心脏瓣膜病的患者，术后109109天天死于排斥反死于排斥反应，上海瑞金医院张世泽医师执刀做的这一例成为应，上海瑞金医院

9、张世泽医师执刀做的这一例成为亚亚洲第一例洲第一例心脏移植术。近几年国内已有数十家单位开心脏移植术。近几年国内已有数十家单位开展了这一手术，手术成功率达展了这一手术，手术成功率达8080，1 1年生存率年生存率9696，国内心脏移植术后最长存活者已达国内心脏移植术后最长存活者已达1111年年。心脏移植n评价：评价：感染和排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成：感染和排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成：1、超急期：、超急期：术后即发生；术后即发生；2、急性：、急性：术后术后5-7天发生，天发生，3个月内发生率最高。个月内发生率最高。3、慢性：、慢性：晚期发生，影响长期生

10、存。晚期发生，影响长期生存。为防治排斥反应，患者需终生服用免疫抑制剂，常需环孢素、皮质醇、霉酚酸为防治排斥反应，患者需终生服用免疫抑制剂，常需环孢素、皮质醇、霉酚酸酯等药物联合应用。心脏移植术是终末期心衰患者有效的治疗方法，患者心酯等药物联合应用。心脏移植术是终末期心衰患者有效的治疗方法，患者心脏移植后脏移植后50可恢复工作，多数病例能恢复正常生活。可恢复工作，多数病例能恢复正常生活。心脏移植三、心脏辅助装置 其可单独替代右室或左室或双室其可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。功能的各种人工血泵。辅助右室辅助右室：右房引出，泵入右房引出，泵入 主肺动脉主肺动脉 辅助左室辅助左室：左房、

11、左室心尖左房、左室心尖 部引出，部引出，泵入主动脉泵入主动脉心脏辅助装置心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置n应用应用n心外科术后心外科术后n慢性心衰心脏移植过度期慢性心衰心脏移植过度期nAMI后等后等n评价评价植入植入12年内年内存活率存活率80100%心功能从心功能从IV级多数恢复到级多数恢复到I级级 随身携带的血泵放随身携带的血泵放置在前腹壁置在前腹壁心脏辅助装置n并发症并发症n发生率发生率 3090%n血栓栓塞血栓栓塞1050%n感染感染心脏辅助装置n左室辅助装置临床应用的左室辅助装置临床应用的三个阶段三个阶段：1.床旁临时左室辅助装置床旁临时左室辅助装置2.携带式临时左室辅助装置携带

12、式临时左室辅助装置3.全埋藏式（永久型）左室辅助装置全埋藏式（永久型）左室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置 是服装模特？还是是服装模特？还是顽固性心衰？顽固性心衰？心脏辅助装置 是服装模特？还是是服装模特？还是顽固性心衰？顽固性心衰？2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置推车式电池推车式电池心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永久型）心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永

13、久型）心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永久型）心室辅助装置心室辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置心脏辅助装置四、背阔肌心脏成形术n手术方式手术方式 1.游离心衰病人背阔肌，并游离心衰病人背阔肌，并 进入左胸腔进入左胸腔 2.用背阔肌包裹左室、右室用背阔肌包裹左室、右室 3.植入特殊同步触发起搏器植入特殊同步触发起搏器 背阔肌成形术 治疗机制治疗机制 1.包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 2.包裹肌肉

14、的收缩期主动收缩增强了心脏泵血包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血 3.促进心肌的血管新生和血液供应促进心肌的血管新生和血液供应 背阔肌成形术手术方式：手术方式：背阔肌成形术 背阔肌与心肌的同步需背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发要特殊起搏器触发背阔肌成形术触发器触发器感知线感知线刺激电极刺激电极发放电刺激发放电刺激背阔肌成形术n 疗效评价疗效评价 1.延迟心脏移植时间延迟心脏移植时间 2.死亡率下降死亡率下降 3.5年存活率达年存活率达60%以上以上 4.目前最长已存活目前最长已存活12年年 国内国内3例目前都存活例目前都存活(13年年)背阔肌成形术五、左室减容术又称巴迪斯塔手术（又称巴

15、迪斯塔手术（Batista），为），为巴西医师巴西医师Batista 1995年年首创，主要首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，左室容积缩小，又称左室部分切除术又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）左室减容术又称巴迪斯塔手术（又称巴迪斯塔手术（Batista），为），为巴西医师巴西医师Batista 1995年年首创，主要首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，左室容积缩小，又称左室部分切除术又称左室部分切除术（Partial Left Ventricul

16、ectomy）左室减容术 方法方法 1.全麻，体外循环全麻，体外循环 2.切除前后乳头肌间的左室短轴径的切除前后乳头肌间的左室短轴径的1/4 3.二尖瓣成形术或置换术二尖瓣成形术或置换术左室减容术n左室减容术术中所见左室减容术术中所见左室部分切除后左室部分切除后端端吻合端端吻合左室减容术 疗疗 效效：1.右室舒张末径右室舒张末径83mm下降到下降到58mm 2.EF值值15.7%上升上升32.7%（23.7 8.8%）3.术后心功能恢复术后心功能恢复I级达级达57%死亡率：死亡率：1.围手术期围手术期 222%2.2年存活率达年存活率达 55%死亡原因：死亡原因：心衰、出血、感染、心律失常心衰

17、、出血、感染、心律失常术前术前术后术后左室减容术六、心室机械复形装置THANK YOUSUCCESS2022-12-21心室机械复形装置心室机械复形装置（心室机械复形装置（ventricular ventricular ReshapingReshaping）n方法：方法：1.1.应用高科技技术，制成聚酯网，又称应用高科技技术，制成聚酯网，又称AcornAcorn心脏支持网。缝合套在心衰心脏心心脏支持网。缝合套在心衰心脏心室的外面。室的外面。2.2.该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，而短轴扩张受限。而短轴扩张受限。机制：机制：1.1.正常心脏长轴的功能（对收缩）

18、远大正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，造成心衰心脏呈球形扩张。造成心衰心脏呈球形扩张。心室复形装置的特殊物理性能，能心室复形装置的特殊物理性能，能促进心衰心脏的左室几何学的正常化。促进心衰心脏的左室几何学的正常化。即从患者的球形恢复到更加正常的椭即从患者的球形恢复到更加正常的椭圆形。圆形。2.2.左室几何学的正常化，可改善其收左室几何学的正常化，可改善其收缩功能和顺应性。缩功能和顺应性。正常正常心衰球形心心衰球形心心室机械复形装置心室机械复形装置n临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓舞临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓

19、舞 1.1.术后患者术后患者LVEFLVEF值增加，心功能改善，双室容积减小。值增加，心功能改善，双室容积减小。2.2.心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。3.3.最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。n手术过程手术过程心室机械复形装置n评价：评价：这一技术在心脏几何形状恢复这一技术在心脏几何形状恢复正常的过程中，心肌生化功能、正常的过程中，心肌生化功能、机械功能的改善，提示心衰发展机械功能的改善，提示心衰发展过程中，心脏的扩大是心衰恶化过程中，

20、心脏的扩大是心衰恶化的重要影响因素，这是过去被忽的重要影响因素，这是过去被忽视的环节。视的环节。七、干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰n干细胞干细胞是一种特殊种类的非特异细胞，是一种特殊种类的非特异细胞，是未是未定向细胞定向细胞，有未定向分化，自我更新的能力。，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信号后才分化为在接受到特定信号后才分化为特化细胞，成特化细胞，成为为有特定功能的细胞有特定功能的细胞。（例如有收缩功能的。（例如有收缩功能的心肌细胞）心肌细胞）n这种多能干细胞有潜在的能力分化为这种多能干细胞有潜在的能力分化为200200多多种以上不同的特化细胞。种以上不同的特化细胞。肝心肌脑

21、骨髓骨骼肌骨骨髓髓干细胞骨髓干细胞脂肪细胞血细胞n因此人体因此人体胚胎的发育胚胎的发育过程过程几乎可以看成几乎可以看成是非特异细是非特异细胞胞经自我更新（细胞经自我更新（细胞分裂）分裂）产生全部自体产生全部自体的特化细胞的过程的特化细胞的过程。合子囊胚外胚层中胚层内胚层生殖细胞受精卵（全能干细胞）受精卵（全能干细胞）干细胞移植治疗心衰n19981998年年人类人类首次首次从早期人胚胎分离和培养了这种从早期人胚胎分离和培养了这种胚胎干细胞胚胎干细胞。n其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体的特化细胞，有产生替代各组织和器官

22、细胞的潜力的特化细胞，有产生替代各组织和器官细胞的潜力如心脏。如心脏。n此后，研究者又在胎儿此后，研究者又在胎儿组织中分离出组织中分离出另一类的多能干细胞：另一类的多能干细胞：成体成体干细胞干细胞，可产生胚胎干细胞一样的能力。，可产生胚胎干细胞一样的能力。干细胞移植治疗心衰 干细胞分类：干细胞分类：1.1.胚胎干细胞胚胎干细胞：来自早期：来自早期4 45 5天的胚胎。天的胚胎。2.2.成体干细胞成体干细胞：来自已分化特定的组织中。：来自已分化特定的组织中。干细胞移植治疗心衰 干细胞的两个特性干细胞的两个特性1.1.增殖增殖：是干细胞在很长时间内：是干细胞在很长时间内 自我更新，准确复制自己自我

23、更新，准确复制自己2.2.分化分化：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。干细胞移植治疗心衰 成体干细胞在体内的特点1.数目稀少：难以识别，分离和纯化2.长

24、期增殖：（长期自我更新）而不分化3.分布广泛：在脑、骨髓、外周血管、皮肤、骨骼肌、肝脏、胰腺等均已发现干细胞移植治疗心衰 骨髓移植是细胞移植治疗骨髓移植是细胞移植治疗疾病（血液病）成熟技术疾病（血液病）成熟技术骨髓含：骨髓含：1.1.造血干细胞：造血干细胞：扩增形成扩增形成各种类型血细胞各种类型血细胞 2.2.间充质干细胞：间充质干细胞：形成骨、形成骨、软骨及脂肪软骨及脂肪 造血干细胞间充质干细胞红细胞多能干细胞淋巴祖细胞髓系祖细胞骨血血小板小板血小板白细胞造血间充质干细胞移植治疗心衰 畸胎瘤畸胎瘤：来源于性腺或胚胎剩件中的：来源于性腺或胚胎剩件中的全能全能干细胞干细胞，进一步分化为，进一步分

25、化为2 2个以上胚层的多个以上胚层的多种组织成分，排列结构错乱。根据外观种组织成分，排列结构错乱。根据外观又可以分为囊性和实性又可以分为囊性和实性2 2种；根据组织分种；根据组织分化程度不同，又分为皮样囊肿（化程度不同，又分为皮样囊肿（dermoid dermoid cystcyst，也称成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤），也称成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰的本质：干细胞移植治疗心

26、衰的本质：n移植来的干细胞移植来的干细胞，在一定条件下，在一定条件下诱导分化诱导分化，形成新的形成新的具有具有心肌细胞心肌细胞形形态及功能的细胞态及功能的细胞n将将MIMI、心衰的、心衰的死亡死亡或或病态心病态心n肌细胞置换肌细胞置换，而恢复心功能。，而恢复心功能。干细胞移植治疗心衰干细胞移植方式：干细胞移植方式：1.外科有创性：直视下心肌注射外科有创性：直视下心肌注射2.内科微创性：经冠脉注射内科微创性：经冠脉注射 经周围静脉注射经周围静脉注射 经心内膜注射经心内膜注射自体骨髓自体骨髓干细胞、干细胞、骨骼肌成骨骼肌成肌细胞肌细胞冠脉注入冠脉注入开胸心外膜开胸心外膜导管心内膜导管心内膜进入进入

27、心肌心肌经一定经一定条件处条件处理理第第1 1周与相邻细周与相邻细 胞相连接胞相连接第第2 2周形成肌样结构周形成肌样结构 自发跳动同时自发跳动同时 有血管组织形成有血管组织形成干细胞移植治疗心衰 结果：结果：1.1.有明显的心肌细胞组织再生，有明显的心肌细胞组织再生，2.MI2.MI面积下降面积下降4040 3.3.死亡率下降死亡率下降6868 4.4.心室腔扩大减少了心室腔扩大减少了2626 5.LVEF5.LVEF值：值：20202929n不仅有新生的心肌，心肌中还有不仅有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血相应的血管供血干细胞移植治疗心衰 骨骼肌干细胞：骨骼肌干细胞：n位于骨骼肌中少量

28、干细胞，包括卫星细胞、位于骨骼肌中少量干细胞，包括卫星细胞、SPSP细胞等，可诱导分化成心细胞等，可诱导分化成心肌细胞。肌细胞。n骨骼肌干细胞对缺血缺氧耐受能力强，移植后可在受损的心肌存活、增骨骼肌干细胞对缺血缺氧耐受能力强，移植后可在受损的心肌存活、增殖甚至在纤维瘢痕内也能形成心肌样细胞。（但增生能力有限，取材不殖甚至在纤维瘢痕内也能形成心肌样细胞。（但增生能力有限，取材不便）便）骨髓间充质细胞：骨髓间充质细胞：n具有多向分化能力的干细胞具有多向分化能力的干细胞n自体移植无排异自体移植无排异干细胞移植治疗心衰八、心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 双室起搏治疗顽固性心衰是近双室起搏治疗顽固性心

29、衰是近年来出现的新方法，与前年来出现的新方法，与前7 7种心衰种心衰非药物治疗方法相比，其简单易行，非药物治疗方法相比，其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。研究的热点。心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 A.19941998:IIb(可以做可以做)DDD 治疗心衰治疗心衰B.19982002:IIa(应当做应当做)CRT 功能指标改善功能指标改善C.20022005.5:I(必须做必须做)CRT或或CRT-D,总死亡率显著下降总死亡率显著下降1994年以前起搏治疗心衰属于III类指征(不应做)心室再同步（CRT）起搏治疗心衰ba1998200220

30、05.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 INSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)这一认识过程可人为分成三个阶段（这一认识过程可人为分成三个阶段（1994199420052005）PATH-CHF I,II第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段心室再同步

31、（CRT）起搏治疗心衰这一认识过程可人为分成三个阶段（这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）PATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IIPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)CARE HF第二阶段第二阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰MIRACLE试验 美国、加拿大美国、加拿大453例心衰患者无例心衰患者无ICD、起搏

32、器植入指证。经、起搏器植入指证。经CRT治疗治疗n结果结果nCRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少nCRT组在组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高均有明显提高 CRTCRT治疗能使心衰患者功能性指标改善治疗能使心衰患者功能性指标改善随机随机1:1CRT ON12个月评估个月评估CRT ONCRT OFF6 个月个月成功植入成功植入第二阶段结论第二阶段结论第二阶段第二阶段双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法适应证适应证：1998年年II

33、b（可以做），（可以做），2002年年IIa（应当做）（应当做）指指 征征：药物难治性心衰、：药物难治性心衰、心功能心功能IIIIV QRS波时限波时限130ms 左室舒张末径左室舒张末径55 EF值值120ms,CRT治疗：改善症状 （IA）减少住院率（IA）减少死亡率（IB）ba199820022005.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰左室起搏电极导线左室起搏电极导线心室再同步（CRT）起搏治疗心衰21872187电极植入过程电极植入过程 1.1.穿刺左锁骨下静脉穿刺左锁骨下静脉 2.2.进入进入100cm100cm引导钢丝引导钢丝

34、 3.3.进入进入CSCS大腔及扩张器大腔及扩张器 4.4.应用应用CSCS电极导管引导电极导管引导CSCS大腔进入大腔进入CSCS心室再同步（CRT）起搏治疗心衰21872187电极植电极植入过程入过程CSCS分支的选分支的选择择心室再同步（CRT）起搏治疗心衰2187电极植入过程电极植入过程1.测试达标后固定测试达标后固定 2187电极导线，电极导线，2.右房、右室电极右房、右室电极 植入方法与常规植入方法与常规 植入方法相同。植入方法相同。心室再同步（CRT）起搏治疗心衰二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少心室再同步（CRT）起搏治疗心衰二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少心室再

35、同步（CRT）起搏治疗心衰双室起搏后心功能改善双室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治疗心衰九、心衰的监测和预警技术 心衰恶化时，患者症状出现前心衰恶化时，患者症状出现前将有体液不同程度的储留，使将有体液不同程度的储留，使经胸阻抗下降，起搏器动态监经胸阻抗下降，起搏器动态监测阻抗的变化，推导心功能情测阻抗的变化，推导心功能情况，做出心衰预警，敦促病人况，做出心衰预警，敦促病人加药或看医生加药或看医生心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入心衰：入出出心衰的监测和预警技术肺淤血肺淤血较好恶化经胸经胸阻抗阻抗经胸

36、经胸阻抗阻抗心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术115液体指数408012016020004080120160200（天）（天）阻抗下降阻抗下降液体指数超过警戒线液体指数超过警戒线报警报警心衰预警心衰预警循证医学证循证医学证实：该报警实：该报警将比心衰住将比心衰住院提前院提前1-2周周心衰的监测和预警技术十、不应期起搏治疗心衰1.定义：定义：不应期起搏是在心肌有效不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，治疗心衰。性、收缩性，治疗心衰。收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏不应期起搏治疗心衰收缩期收缩期舒张期舒张

37、期QT间期为心电的不间期为心电的不应期，刺激无电反应应期，刺激无电反应此时的刺激此时的刺激1.电无反应电无反应2.收缩性增强收缩性增强不应期起搏治疗心衰2.2.可能机制可能机制:增加心肌细胞钙内流增加心肌细胞钙内流 通过通过L L型钙通道型钙通道 通过钠钙交换通过钠钙交换正常时：电与机械耦联的正常时：电与机械耦联的50ms50ms，钙的跨膜，钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌收缩肌收缩此时增加的高频电刺激，相当于增加了电此时增加的高频电刺激，相当于增加了电转换为机械收缩转换为机械收缩 收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏不应期起搏治疗心衰3.3.方法

38、方法（1 1）电极植入部位：）电极植入部位：右室流出道、间隔部、心尖部右室流出道、间隔部、心尖部 CCM电极电极不应期起搏治疗心衰（2 2）起搏脉冲发放）起搏脉冲发放 R R波感知波感知30ms30ms后发放刺激脉冲后发放刺激脉冲 脉冲：宽脉冲：宽5.14 ms，电压，电压7.73V 配备体外充电系统配备体外充电系统不应期起搏治疗心衰（2 2）起搏脉冲发放）起搏脉冲发放 R R波感知波感知30ms30ms后发放刺激脉冲后发放刺激脉冲 脉冲：宽脉冲：宽5.14 ms，电压，电压7.73V 配备体外充电系统配备体外充电系统不应期起搏治疗心衰（3 3）起搏器）起搏器nOPRIMIZEROPRIMIZ

39、ER起搏器起搏器 IIII型型 IIIIII型型配备的体外充电器配备的体外充电器与普通起搏器相同与普通起搏器相同（1 1）20012001年年PopponePoppone报告：报告：CCMCCM使使COCO、dp/dtdp/dt、EFEF值均明显改善值均明显改善窦律与窦律与CCM治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善4.4.临床疗效临床疗效不应期起搏治疗心衰 （2 2）20042004年年CCMCCM治疗的多中心研究治疗的多中心研究 入选标准：入选标准：难治性心衰难治性心衰 NYHANYHA分级：分级：IIIIIIIVIV级级 LVEF35LVEF35 QRS

40、140msQRS140ms 结果：结果：随访随访8 8周后周后 心功能明显改善，心功能明显改善，IVIV级级 消除，多数为消除，多数为 IIII级，级，EFEF值提高（值提高（22227%7%至至 28288%8%）心脏缩小心脏缩小不应期起搏治疗心衰三、不应期起搏治疗心衰三、不应期起搏治疗心衰 男性，男性，5252岁，心功能岁，心功能IIIIII级，级，CCMCCM治疗治疗8 8周后，症状明显改善，心影明显缩小周后，症状明显改善，心影明显缩小不应期起搏治疗心衰1.1.全人工心脏全人工心脏2.2.心脏移植心脏移植3.3.心脏辅助装置心脏辅助装置 4.4.背阔肌心脏成型术背阔肌心脏成型术 5.5.

41、左室减容术左室减容术 6.6.心室机械复形装置心室机械复形装置 7.7.细胞移植治疗心衰细胞移植治疗心衰 8.8.心室再同步（心室再同步（CRTCRT）起搏治疗心衰）起搏治疗心衰 9.9.心衰监测与预警技术心衰监测与预警技术 10.10.不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰小 结ICD一级预防一级预防二级预防二级预防都很重要都很重要药物药物猝死及猝死及高危患者高危患者心脏心脏疾病疾病医生医生非药物非药物心衰治疗：药物与非药物并举谢谢THANK YOUSUCCESS2022-12-21 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日