心肌酶和肌钙蛋白临床意义教学内容课件.ppt

1、 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CKMB）乳酸脱氢酶（LDH）-羟丁酸脱氢酶（-HBDH）天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（AST）天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）AST广泛分布于人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中，对心肌损伤的敏感性低于CK，且特异性较差。目前已知GOT有两种同工酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常血清中仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌损伤，尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT（T-GOT为血清中总的GOT值）0.25并除外其他组织病变

2、时则提示已发生心肌细胞坏死。在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。CK也称肌酸磷酸肌酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌，肝脏、胰腺和红细胞中含量很少。是由M和B两个亚基组成的二聚体CK有3种异构同工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70%为CK-MM，20%

3、30%为CK-MB：脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含CK-BB。各个同工酶存在的分布表:组织 CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.9 1.1 0.06脑 0 2.7 97.3心脏 78.7 20 1.3胃 4.3 0 95.7小肠 12 8 80肾 2.8 0 97.2肝 0 0 100 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMB）CK-MB主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑等组织中也有少量。检测CK同工酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%96%以上，CK-MB约在5%以下。若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，

4、CK-MB在AMI发生后4-6小时即可升高，24小时达峰值，48-72小时恢复正常，CK半寿期10-12小时。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK总酶常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。一般认为血清CK-MB6%（即MB占CK总活性的6%以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB虽可增高，但通常5%。用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。CK-MB 与 CK 比值在诊断中的意义：（1）CK-MB 免疫抑制法的正常值 030U/L,CK

5、比浊法正常值 20200U/L；（2）如 CK-MB/CK 比值在 6%25%，CK-MB 增高考虑心肌受损可能性大；（3）如 CK-MB/CK 比值6%，CK-MB 增高考虑骨骼肌损伤引起；（4）如 CK-MB/CK 比值25%，CK-MB 增高很可能是是 CK-BB 异常增高导致 CK-MB 推算出错，此时应考虑肿瘤或脑部疾病引起，也可能是实验室干扰引起，如血脂过高引起比浊法不准确或巨 CK 血症 M 亚基不能完全被封闭引起。巨CK1（即CK与免疫球蛋白形成的复合物，通常是CK-BB与IgG形成的复合物）相关疾病：常出现在50岁以上的女性，有较高的死亡率，多与肌炎、心血管疾病有关，如干燥综

6、合症，进行性肌萎缩，急性药物中毒，风心伴心衰等；巨CK2（一种低聚的线粒体CK，又被称为CK-Mt）相关疾病：常见于患恶性肿瘤或肝病的成人以及心肌病儿童，与恶性肿瘤密切相关，如肺癌伴肝转移，原发性肝癌等，这样的病例95%是O型或B型血的癌症患者,原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用。1.药物原因他汀是最常见的引起 CK-MB 升高的药物，主要与他汀肌溶解有关，故 CK 升高水平更为明显。除此之外，某些麻醉药、镇静催眠类药物、乙醇、秋水仙碱等药物均可引起 CK 和 CK-MB 增高。2.运动影响一般生化检查要求检查者前两天尽可能避免剧烈的运动和锻炼，尤其平常比较少

7、参加锻炼的检查者，即便检查前不很剧烈的活动也可能会引起 CK 明显升高同时伴有 CK-MB 不同程度的增高。3.发热发热尤其是高热可以引起肌肉损伤，所以对于感染发热的病人如果 CK 轻度升高并不用特别处理。4.手术或挤压创伤手术或挤压创伤导致肌肉损伤，有时手术后 12 个月 CK 仍然会不同程度增高，这种病人如果因其它原因再次入院，如没有仔细询问患者近期手术史，往往会因不清楚 CK 或 CK-MB 增高的原因而进行很多不必要的检查。5.年龄因素14 岁以下儿童的 CK-MB 无论是绝对活性或相对活性，一般要比成人高出 23 倍。由于不同年龄人群的 CK-MB 正常值范围不同，所以对怀疑有心肌炎

8、的儿童，建议以肌钙蛋白作为主要血清学参考指标。另外，妊娠 3 个月左右的患者，CK 和 CK-MB 也明显高于正常人。6.其它系统疾病肿瘤、脑部疾病、甲状腺功能减退、多发性肌炎、横纹肌溶解症、低钾血症等病变也会引起 CK 和 CK-MB 增高，其中肿瘤、脑部疾病可引起 CK-BB 增高，但由于 CK-BB 不直接检测，这部分数值被计算入 CK-MB 而导致其假性增高。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）测定）测定 乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中LDH水平升高。由于LDH几乎存在于人体各组织中，所以

9、对诊断有较高的灵敏度，但特异性差 LDH有5种不同的同工酶LDH 1-5，LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。命名亚单位组成主要分布组织及细胞LD1H4心肌、红细胞、肾、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2M

10、2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板 临床上还常选用HBDH作为急性心肌梗死诊断指标。由于乳酸脱氢酶H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。肌红蛋白（MYO）肌钙蛋白(CTn)Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。当AMI病人发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高

11、。6-9小时达峰值，24-36小时恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因而还是判断再梗死的良好指标。升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，MYO特异性差。cTn是一种位于骨骼肌和心肌纤维中的蛋白家族。肌钙蛋白有三种不同类型：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。TnI和TnT只存在于心肌内。正常情况下，血

12、中肌钙蛋白TnI和TnT含量非常少。当心肌细胞损伤时，心肌肌钙蛋白I和T被释放到血循环中。如果出现大面积损伤，血中会出现高浓度的心肌肌钙蛋白I和T。除了心肌，其他部位的肌肉损伤基本不表达肌钙蛋白I和T，这就决定了其指示心肌损伤的特异性。所以cTnT和cTnI检测可作为心肌损伤的重要生物学检验指标，随着检测方法的改进，其检测阈值不断降低，敏感性也得到了保障，目前已经有高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测，可以检出非常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指南所推荐。在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准：满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)临床病史ECG 上的提示酶的升

13、高肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L(0.1 ng/mL)心肌梗死标准心肌梗死标准:在于在于心肌缺血的临床情况心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:检测到心脏的生物标记检测到心脏的生物标记(最好是最好是肌钙蛋白肌钙蛋白)上升或下降上升或下降，并有至少一个值在，并有至少一个值在9999thth以以上上以及有以下症状之一：以及有以下症状之一：心肌缺血的症状心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的

14、心电图变化（新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的段改变）或新发生的LBBB 心电图出现新的病理性心电图出现新的病理性Q波波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓血管造影或尸检发现冠脉内血栓 Thygesen K et al.Thygesen K et al.Circ 2012;126:2020-35Circ 2012;126:2020-35 按照2012年全球急性心肌梗死统一定义的提法，cTnT和cTnI检测超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常。需

15、要注意的是，刚接受PCI的患者术后如果再梗死，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的5倍；刚接受CABG后再梗死，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的10倍。与2007版有所不同，没有提及乳酸脱氢酶，仅仅指出CK-MB和cTn可以作为心机梗死诊断的生物标记物。经过检测方法及试剂的不断改进，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测在2000年问世并凭借更加优越的灵敏度和特异性在临床上得到广泛认可。2012年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布的“心肌梗死的全球通用定义”第三版中推荐hs-cTn作为首选心肌标志物，并充分肯定了hs-cTn对AMI诊断及鉴别的重要性。目前，国际上还没有hs-c

16、Tn检测方法的统一标准，国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）确认的被普遍接受的标准为：第99百分位值处的变异系数（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态95%）。目前，有5种hs-cTnl及1个hs-cTnT试剂能满足上述标准，但只有Roche的hs-cTnT检测在全球范围内使用（美国除外，目前为止FDA未批准），其他几种hs-cTnl试剂在2014年会陆续在国内注册批准而投入临床应用。最后，单位统一，单位统一才能避免混乱，建议采用：ng/L或pg/ml，替代目前常用的mg/ml或ug/L。第一代第一代19891989年年ELISA Troponi

17、n TELISA Troponin T第一代心脏特异性单克隆抗体第一代心脏特异性单克隆抗体第二代第二代19931993年年Enzymun TroponinEnzymun TroponinElecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：牛肌钙蛋白）（定标液：牛肌钙蛋白）第三代第三代19961996年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin T第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液（定标液,人基因重组肌钙蛋白）人基因重组肌钙蛋白）第四代第四代200520

18、05年年ElecsysElecsysTroponin TTroponin T不受肝素干扰不受肝素干扰第五代第五代20102010年年ElecsysElecsys Troponin Troponin T Thshs最低检测浓度最低检测浓度:0.003 ng/ml:0.003 ng/ml第第9999百分位数百分位数:0.014 ng/ml:0.014 ng/ml10%CV:0.013 ng/ml10%CV:0.013 ng/ml 2011 年，欧洲心脏病学会（ESC）非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南首次推荐通过高敏肌钙蛋白检测对 NSTE-ASC 患者进行筛查与诊断

19、，提出 0 小时/3 小时分诊流程。中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-904 2015 年 ESC 指南保留了 2011 版推荐的 0 小时/3 小时 hs-cTn 快速诊断 NSTEMI 流程，同时基于最新临床研究，新增了 0 小时/1 小时 hs-cTn 水平快速诊断/排除 NSTEMI 的诊断流程（I 级 B 类推荐）。hs-cTn的0小时/3小时和0小时/1小时快速分诊算法被以相同的证据级别推荐（I类推荐、B级证据）。如下分诊流程图所示，对疑似 NSTEMI 患者，在发病 1 小时内进行 hs-cTn 检测，并观察 0-1 小时内结果变化。初次 h

20、s-cTnT 低于 12ng/L 且 1 小时后复查值波动小于 3ng/L，患者可排除心梗；若波动范围在 3-5 ng/L 之间，不能排除心梗，继续观察；若波动范围超过 5 ng/L 或第一次检查即超过 52ng/L，需考虑心梗，进入冠心病重症监护室（CCU）实施冠脉血管造影术；对其他患者采取进一步留院观察。可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水

21、平或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性变化越显著，急性MI的可能性越高）的可能性越高）2016 中国中国NSTE-ACS指南：指南：cTn是是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。伤坏死。与与标准标准cTn检测检测相比，相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少值，可减少“肌钙蛋白

22、盲区肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能水平越高，心肌梗死的可能性越大）。性越大）。推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议进行建议进行hs-cTn检测并在检测并在60min内获得结果内获得结果 IA推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别如可检测如可检测hs-cTn，建议在，建议在0和和3h实施快速诊断和排除方案实施快速诊断和排除方案IB 早期早期hs-cTn的绝对变化值在的绝对变化值在1h内可替代随内可替代随后的后的3或或6h的绝对变化值的意

23、义，作为一种的绝对变化值的意义，作为一种替代，替代，建议在建议在0和和1h实施快速诊断和排除方实施快速诊断和排除方案案。如果前两次如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临检测结果不确定并且临床情况仍怀疑床情况仍怀疑ACS，应在，应在3-6h后复查后复查（I,B）cTn释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高；cTn释放入外周循环时间窗未到患者就已经猝死；检验试剂不可靠；坏死心肌组织产生的cTn无法释入外周循环。如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个以上导联ST段弓背上抬超过诊断值，经过积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，所以cTn并未升高。谢谢！谢谢！