心电图诊断学课件.pptx

1、心电图诊断学心电图诊断学 概念概念:心电图心电图(electrocardiogram,ECG)是利用是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。产生电活动变化的曲线图形。心电图产生原理心电图产生原理n产生心电图的基础在于心肌细胞的电位变产生心电图的基础在于心肌细胞的电位变化及心肌细胞除极和复极时的动作电位化及心肌细胞除极和复极时的动作电位除极后，复极前电势、心电向量、体表导联 肢体导肢体导联联常规心电图导联常规心电图导联 胸前导胸前导联联 肢体导联 标准导联 ：左臂（）右臂（）：左腿（）右臂（）：左腿（）左臂（）加压单极导联 aVR

2、:右臂（）左腿（）aVL ：左臂（）左腿（）aVF ：左腿（）左臂+右臂（）aVFaVRaVL胸前导联胸前导联 l232445464PRQTS心电图测量心电图测量n心电图记录纸被横纵线划为最小单位心电图记录纸被横纵线划为最小单位1mm2的小方格。当走纸速度为的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两时，每两条纵线间（条纵线间（1mm）表示表示0.04s，当标准电压当标准电压1mV=10mm时，两条横线间（时，两条横线间（1mm）表示表示0.1mV。心率的测量心率的测量n测量心率时只需测量一个测量心率时只需测量一个R-R（或（或P-P）间期间期的秒数，然后被的秒数，然后被60除即可求出。除即可求

3、出。房率的测量房率的测量 室率的测量室率的测量 正向波的测量正向波的测量n各波段振幅的测量各波段振幅的测量 负向波的测量负向波的测量 n各波形宽度的测量各波形宽度的测量 各波形波段的名称和正常各波形波段的名称和正常值值P波：波：代表心房肌除极的电位变化。代表心房肌除极的电位变化。n形态：一般呈钝圆形，有时可能有轻度切形态：一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。迹。n方向在方向在、aVF、V4-V6导联向上，导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。或低平均可。n时间：正常人时间：正常人P波时间一般波时间一般0.12s。n振幅：肢体导联一般振幅：肢体导联

4、一般0.25mV，胸导联一，胸导联一般般 0.2mV。PR间期：间期：从从P波的起波的起点至点至QRS波群的起点，波群的起点，代表心房开始除极至代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心室开始除极的时间。n心率在正常范围时，心率在正常范围时，PR间期为间期为0.12s-0.20s。在。在幼儿及心动过速的情况幼儿及心动过速的情况下。下。PR间期相应缩短。间期相应缩短。在老年人及心动过缓的在老年人及心动过缓的情况下，情况下，PR间期可略延间期可略延长，但不超过长，但不超过0.22s。n时间：正常成年人时间：正常成年人QRS时间时间0.12s，多数在多数在0.06s-0.10s。n正常正常Q波：时间波

5、：时间 0.04s，振幅同导联振幅同导联1/4 R。nV1-V6的的R波波逐渐升高逐渐升高nV1-V6的的S波波逐渐减低逐渐减低nRV5 2.5mVn RV5+SV1 男男4.0mV 女女3.5mVnRV1+SV5 1.2mVST段：段：自自QRS波群的波群的终点至终点至T波起点间的波起点间的线段，代表心室缓慢线段，代表心室缓慢复极过程。复极过程。n下移下移0.05mVn上抬：肢导上抬：肢导0.1mV V4-6 0.1mV V1-2 0.3mV V3 0.5mVT波波:代表心室快速复代表心室快速复极时的电位变化极时的电位变化n方向：在正常情况下方向：在正常情况下大多与大多与QRS主波的方主波的

6、方向一致。向一致。n振幅：一般不应低于振幅：一般不应低于同导联同导联R波波1/10。QT间期：间期：指指QRS波群波群的起点至的起点至T波终点的波终点的间距，代表心室肌除间距，代表心室肌除极和复极全过程所需极和复极全过程所需的时间的时间。n心率在心率在60-100次次/分分时，时，QT间期的正常间期的正常范围为范围为0.32-0.44s。u波：波：在在T波之后波之后0.02-0.04s出现的振幅很低出现的振幅很低小的波称为小的波称为u波，代波，代表心室后继电位，其表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未产生机制目前仍尚未完全清楚。完全清楚。nu波方向大体与波方向大体与T波波相一致。相一致。心电轴n

7、心电轴一般指的是平均心电轴一般指的是平均QRS电轴电轴(mean QRS axis)（额面，肢导），它是心室除极（额面，肢导），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合过程中全部瞬间向量的综合(平均平均QRS向量向量)，借以说明心室在除极过程这一总时间内的借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。平均电势方向和强度。n正常心电轴：正常心电轴：-30+90 n电轴左偏：电轴左偏：-30 -90 n电轴右偏：电轴右偏：+90 +180 n不确定电轴：不确定电轴：-90 -180 n电轴目测法电轴目测法：、主波均向上：主波均向上：电轴不偏电轴不偏主波向上、主波向上、主波向下：主波向下：电轴

8、左偏电轴左偏主波向下、主波向下、主波向上：主波向上：电轴右偏电轴右偏 心房、心室肥大心房、心室肥大异常心电图异常心电图右房肥大右房肥大nP波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV。以以、aVF导联表现最为突导联表现最为突出。又称出。又称“肺型肺型P波波”。nV1导联导联P波直立时，振幅波直立时，振幅0.15mV，如如P波双向时，其振幅的算术和波双向时，其振幅的算术和0.20mV。nP波电轴右移超过波电轴右移超过75度。度。左左 房房 肥肥 大大n、aVL导联导联P波增宽，波增宽，其时限其时限 0.12s。P波常呈双波常呈双峰型，两峰间距峰型，两峰间距 0.04s。以以、aVL导联明显，

9、导联明显，又称又称“二尖瓣型二尖瓣型P波波”。P波时间与波时间与PR段时间之比段时间之比1.6。nV1导联上导联上P波常呈先波常呈先正而后出现深宽的负正而后出现深宽的负向波。将向波。将V1负向负向P波波的时间乘以负向的时间乘以负向P波波振幅，称为振幅，称为P波终末波终末电势电势(P-wave terminal force,Ptf)。左房肥大时，左房肥大时，PtfV10.04mms。双心房肥大双心房肥大uP波增宽波增宽0.12s。其振幅其振幅0.25mV。uV1导联导联P波高大双相，上下振幅均超过正波高大双相，上下振幅均超过正常范围。常范围。心心 室室 肥肥 大大左左 室室 肥肥 大大u胸导联胸

10、导联:Rv5或或Rv62.5mV;Rv5+Sv14.0mV(男性男性)或或3.5mV(女性女性)。u肢体导联肢体导联：uR1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;R+S2.5mV。n Cornell标准标准:RaVL+SV32.8mV(男性男性)或或 2.0mV(女女性性)。u可出现额面可出现额面QRS心电轴左偏。心电轴左偏。uQRS波群时间延长到波群时间延长到0.10-0.11s。但一般。但一般仍仍l波振幅增波振幅增高等）。高等）。冠心病冠心病基本图形及机制基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心随着时间的推移在心电图上可先后出现电图上可先后出现

11、缺缺血、损伤和坏死血、损伤和坏死3种种类型的图形。类型的图形。“缺血型缺血型”改变改变 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现于心内膜下肌层，波改变。通常缺血最早出现于心内膜下肌层，使缺血区的导联出现使缺血区的导联出现T波高而直立。若缺血发生波高而直立。若缺血发生在心外膜下肌层，则缺血区的导联出现在心外膜下肌层，则缺血区的导联出现T波倒置。波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓。引位相延缓。引起起QT间期延长。间期延长。“损伤型损伤型”改变改变 随着缺血时间延长，缺随着缺血时间延长，

12、缺血程度进一步加重，就血程度进一步加重，就会出现会出现“损伤型损伤型”图形改图形改变，主要表现：心内膜变，主要表现：心内膜下心肌损伤为面向损伤下心肌损伤为面向损伤心肌的导联出现心肌的导联出现ST段压段压低，心外膜下心肌损伤低，心外膜下心肌损伤的导联出现的导联出现ST段抬高。段抬高。心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期陈陈 旧旧 期期 近近 期期 急急 性性 期期 早早 期期超急性期（亦称超急性损伤期）超急性期（亦称超急性损伤期）急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波

13、，以波，以后迅速出现后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立段呈斜型抬高，与高耸直立T波相波相连。由于急性损伤性阻滞，可见连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅波。这些表现仅持续数小时。持续数小时。急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。电图呈现一个演变过程。S-T段呈弓背向上抬高，段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的

14、肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢波振幅降低或丢失，出现异常失，出现异常Q波或波或QS波；波；T波由直立开始倒置，波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的波、损伤型的ST段抬高段抬高和缺血型的和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。波倒置在此期内可同时并存。近期（亚急性期）近期（亚急性期）出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的缺血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复段恢复至基线。缺血型至基线。缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，波由倒置较深逐渐变浅，坏死型坏死型Q波持续存在。波持续存在。陈旧期（愈合期）陈

15、旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更个月之后或更 久，久，ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置、波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。波。心律失常心律失常窦窦 性性 心心 律律凡起源于窦房结的心律，称为凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律窦性心律 (sinus rhythm)。窦性心律属于正常节律。窦性心律属于正常节律。窦性心律的心电图特征窦性心律的心电图特征 nP波规律出现，且波规律出现，且P波形波形态表明激动来自窦房结态表明激动来自窦房结（即（即P波在波在I、aVF、V4-V6导联直立，在导联直

16、立，在aVR导联倒置）。正常人窦导联倒置）。正常人窦性心律的频率呈生理性性心律的频率呈生理性波动，其正常范围为波动，其正常范围为60-100次次/分。分。窦性心动过速（窦性心动过速（sinus tachycardia）n成人窦性心律的频率成人窦性心律的频率100次次/分。窦性心动过速时，分。窦性心动过速时，PR间间期及期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低段轻度压低和和T波振幅降低。波振幅降低。n常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。失血、心肌炎和

17、拟肾上腺素类药物作用等情况。窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus bradycadia）n窦性心律的频率窦性心律的频率60次次/分，称窦性心动过缓。分，称窦性心动过缓。n约约15%正常人静息心率可正常人静息心率可0.12s。n较常见的为呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无较常见的为呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。临床意义。n比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排血有关的血有关的(室相室相性性)窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。不齐等。窦性停搏（窦性停搏（sinus a

18、rrest）亦称窦性静止亦称窦性静止n心电图上见规则的心电图上见规则的P-P间距中突然出现间距中突然出现P波脱落，波脱落，形成长形成长P-P间距。且长间距。且长P-P间距与正常间距与正常P-P间距不间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。期期 前前 收收 缩缩不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇完全性代偿间歇完全性代偿间歇室室 性性 期期 前前 收收 缩缩 心电图表现心电图表现:n期前出现的期前出现的QRS-T波前无波前无P波或无相关的波或无相关的P波；波；n期前出现的期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常形态宽大畸形，时限通常0.12S，T波

19、方向多与波方向多与QRS的主波方向相反；的主波方向相反；n往往为往往为完全性完全性代偿间歌代偿间歌，即期前收缩前后的两个窦性，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常波间距等于正常P-P间距的两倍。间距的两倍。特殊类型室早特殊类型室早 室早二联律室早二联律 室早三联律室早三联律n成对室早成对室早n多源性室多源性室早早n插入性室插入性室早早房房 性性 期期 前前 收收 缩缩 心电图表现：心电图表现：n 期前出现异位期前出现异位P波，其形态与窦波，其形态与窦性性P波不同；波不同；n PR间期间期0.12s；n 大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦

20、性性P波的间距小于正常波的间距小于正常P-P间距的两倍。间距的两倍。房早二联律房早二联律 房早二联律、成对房早房早二联律、成对房早 房早未下传房早未下传 房早伴差传房早伴差传 交交 界界 性性 期期 前前 收收 缩缩 心电图表现心电图表现:n期前出现的期前出现的QRS-T波，其前无窦性波，其前无窦性P波，波，QRS-T形态与形态与窦性下传者基本相同；窦性下传者基本相同；n出现逆行出现逆行P 波（波（P波在波在、aVF导联倒置，导联倒置，aVR导联直立），可发生于导联直立），可发生于QRS波群之前（波群之前（PR间期间期0.12s）或或QRS波群之后（波群之后（RP间期间期0.12s；n如能发现

21、如能发现P波，并且波，并且P波频率慢于波频率慢于QRS频率，频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊无固定关系（房室分离），则可明确诊断；断；n偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。也支持室性心动过速的诊断。n连续出现三次以上的宽大畸形的连续出现三次以上的宽大畸形的QRS波群波群n频率为频率为140-180次次/分分n节律可稍有不齐节律可稍有不齐n可有心室夺获和心室融合波可有心室夺获和心室融合波扑动、颤动扑动、颤动心房扑动心房扑动心电图特点心电图特点：n正常正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（波消失，代之连续的大锯齿状扑动

22、波（F波），波），F波波多数在多数在、aVF导联中清晰可见；导联中清晰可见；F波间无等电位线，波间无等电位线，波幅大小一致，间波幅大小一致，间 隔规则，频率多为隔规则，频率多为250-350次次/分，大多不能全分，大多不能全 部下传。而以固定房室部下传。而以固定房室 比例（比例（2：1或或 4：1）下）下 传，故心室律规则。传，故心室律规则。心房颤动心房颤动n是临床上很常见的心律失常。是临床上很常见的心律失常。n房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。降低，久之易形成附壁血栓。n心电图特点：心电图特点：正常正常P波消失，代以

23、大小不等、形波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以状各异的颤动波，通常以V1导联最明显；房颤波导联最明显；房颤波的频率为的频率为350-600次次/分；心室律绝对不规则，分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。波一般不增宽。n频率频率350-600次次/分分nQRS波呈室上性波呈室上性nR-R间期绝对不等间期绝对不等心室扑动心室扑动n心室扑动一般具有两个条件：心室扑动一般具有两个条件：1.心肌明显受损，心肌明显受损，缺氧或代谢失常；缺氧或代谢失常；2.异位激动落在易颤期。异位激动落在易颤期。n心电图特点心电图特点：无正常无正常QRS-T波，代之以连续快速波，代之以连续快速而相对规则的

24、大振幅波动，频率达而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次次/分。分。n室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。而导致死亡。心室颤动心室颤动n心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。n心电图表现心电图表现：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率齐的低小波，频率200-500次次/分。分。n心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。心室扑动和心室颤动

25、均是极严重的致死性心律失常。房室传导阻滞房室传导阻滞n一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞n二度房室传导阻滞分为两种类型：二度房室传导阻滞分为两种类型：二度二度型和二型和二度度型型n三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞心电图表现：心电图表现：nPR间期间期0.20s（老年人老年人P-R间期间期0.22s）n对两次检测结果比较，心率没明显改变对两次检测结果比较，心率没明显改变 而而PR间期延长超过间期延长超过0.04s。二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞n心电图表现为部分心电图表现为部分P波后波后QRS波脱漏。波脱漏。n分

26、两种类型：二度分两种类型：二度型房室传导阻滞、型房室传导阻滞、二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞nP波规律出波规律出现现nP-R间期逐间期逐渐延长，直渐延长，直到一个到一个P波波后脱漏一个后脱漏一个QRS波群波群nP波阻滞前波阻滞前R-R间期逐间期逐渐缩短渐缩短n称称文氏现象文氏现象二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞nPR 间期恒定（正常或延长），部分间期恒定（正常或延长），部分P波后波后无无QRS波群。波群。三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞n又称完全性房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞 n心电图表现：心电图表现：P与与QRS波毫无关系波毫无关系（PR间期间期不固定），不固定），心房率快于心室率心房率快于心室率。