心电图运动试验课件.ppt

1、 北京大学人民医院北京大学人民医院郭丹杰郭丹杰 等长运动等长运动（Isometric,静态运动），对左室静态运动），对左室压力负荷容量负荷。压力负荷容量负荷。等张运动等张运动（Isotonic,动态运动）心脏以容动态运动）心脏以容量负荷增加为主。心血管反应与参与运动量负荷增加为主。心血管反应与参与运动肌肉的数量和运动强度成比例。肌肉的数量和运动强度成比例。阻力运动阻力运动（等长及等张运动结合）。（等长及等张运动结合）。极量运动试验极量运动试验 运动量逐渐增加，耗氧量达运动量逐渐增加，耗氧量达最大，达按年龄预测心率的最大，达按年龄预测心率的100%次极量运动试验次极量运动试验 达极量运动心率的达

2、极量运动心率的85-90%目标心率目标心率=（220年龄）年龄）x 90%症状限制性运动试验症状限制性运动试验 因出现心肌缺血症状因出现心肌缺血症状或证据而终止运动或证据而终止运动 呼吸功能正常时，运动过程中个体从吸入呼吸功能正常时，运动过程中个体从吸入的空气中摄取的最大氧量的空气中摄取的最大氧量 是测定心血管对运动适应性和运动量的最是测定心血管对运动适应性和运动量的最好指标。可用代谢当量（好指标。可用代谢当量（MET）来表示。）来表示。1MET即休息时每分钟每公斤体重耗氧的毫即休息时每分钟每公斤体重耗氧的毫升数，约为升数，约为3.5ml/kg/min。受年龄、性别、运动习惯、遗传及心血管受年

3、龄、性别、运动习惯、遗传及心血管临床状况的影响。临床状况的影响。年龄：年龄：1530岁岁VO2max达到最大值达到最大值 性别：性别：女性女性VO2max比男性低。比男性低。运动习惯：运动习惯：体力活动对体力活动对VO2max有影响。卧有影响。卧床床3周后，健康男性周后，健康男性VO2max下降下降25%。遗传：遗传：不同的遗传背景不同，不同的遗传背景不同，VO2max有有变异性。变异性。心血管临床状况：心血管临床状况：VO2max与心血管系统病与心血管系统病变程度密切相关。变程度密切相关。VO2max等于最大心输出量与动静脉氧差的等于最大心输出量与动静脉氧差的乘积。乘积。心输出量等于心率乘每

4、搏输出量，每搏输心输出量等于心率乘每搏输出量，每搏输出量只增加到一个固定水平，所以出量只增加到一个固定水平，所以VO2max直接与心率相关。直接与心率相关。运动中最大动静脉氧差（随运动增加而增运动中最大动静脉氧差（随运动增加而增加）的生理极限为加）的生理极限为15-17%；所以，如果运；所以，如果运动达到最大负荷，动达到最大负荷，VO2max可用于估计最大可用于估计最大心输出量。心输出量。即刻反应是迷走张力降低导致的心率增加。即刻反应是迷走张力降低导致的心率增加。随后交感神经兴奋心率继续增加。随后交感神经兴奋心率继续增加。运动试验中，心率与工作负荷、运动试验中，心率与工作负荷、VO2max呈呈

5、 线性增加。线性增加。收缩压随运动增加而增加，是心输出量增收缩压随运动增加而增加，是心输出量增加的结果加的结果 舒张压通常保持不变或轻度降低。舒张压通常保持不变或轻度降低。在最大运动负荷后，通常收缩压下降。在最大运动负荷后，通常收缩压下降。运动突然终止，一些健康患者由于静脉储运动突然终止，一些健康患者由于静脉储血而使收缩压突然下降血而使收缩压突然下降 试验前试验前3小时禁食、禁烟。小时禁食、禁烟。运动试验的目的如是为诊断，应停用某些运动试验的目的如是为诊断，应停用某些药物（尤其是药物（尤其是阻滞剂）阻滞剂）应简要询问病史和体检应简要询问病史和体检 记录受试者休息时标准记录受试者休息时标准12导

6、联心电图，导联心电图，记录立位心电图和血压，以除外血管调节记录立位心电图和血压，以除外血管调节异常和体位改变所致异常和体位改变所致ST段压低。段压低。向病人作详细的解释，说明检查过程、危向病人作详细的解释，说明检查过程、危险性和可能的并发症险性和可能的并发症 目的：目的：减小皮肤阻抗，降低信噪比。减小皮肤阻抗，降低信噪比。备皮，然后用酒精清洁皮肤，再用细砂纸备皮，然后用酒精清洁皮肤，再用细砂纸轻轻打磨表皮。轻轻打磨表皮。多项研究证实：每多项研究证实：每10,000名冠心病患者中名冠心病患者中有有10名发生急性心肌梗死或死亡。名发生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和恶性室性心律失常患者危险心肌梗死

7、后和恶性室性心律失常患者危险性更大。性更大。签署知情同意书。签署知情同意书。应在受过专业训练医生的监测下进行，应应在受过专业训练医生的监测下进行，应配备电除颤和必要的急救药品。配备电除颤和必要的急救药品。急性急性MI（2天内）天内）高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 引起血流动力学障碍的不能控制的心律失常引起血流动力学障碍的不能控制的心律失常 活动性心内膜炎活动性心内膜炎 引起症状的严重主动脉狭窄引起症状的严重主动脉狭窄 失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗塞急性肺栓塞或肺梗塞 急性非心源性异常可能影响运动或被运动急性非心源性异常可能影响运动或被运动加重（如感染、肾功能衰竭、甲

8、状腺机能加重（如感染、肾功能衰竭、甲状腺机能亢进）亢进）急性心肌炎或心包炎急性心肌炎或心包炎 身体缺陷不能进行安全和足够的运动试验身体缺陷不能进行安全和足够的运动试验 不能获得知情同意书不能获得知情同意书 左主干或相当左主干狭窄左主干或相当左主干狭窄 中度狭窄性瓣膜病中度狭窄性瓣膜病 电解质紊乱电解质紊乱 心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓 不能控制的心房颤动不能控制的心房颤动 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 精神障碍不能合作精神障碍不能合作 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞注：1英里1.61km 分级分级 时间时间 min能量需要能量需要速度速度 km/h坡度坡度%摄氧量摄氧量ml/kg.min

9、代谢当量代谢当量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746317.55.02.7410324.57.04.0212335.010.15.514346.513.36.7616356.516.18.0518 无病理性无病理性Q波的导联出现波的导联出现ST段抬高段抬高1.0mm（V1及及aVR导联除外）导联除外）随运动增加收缩压较基线水平下降随运动增加收缩压较基线水平下降10mmHg，伴随其他缺血证据。，伴随其他缺血证据。中重度心绞痛（中重度心绞痛（3-4级）；级）；出现中枢神经系统症状如：共济失调、头出现中枢神经系统症状如：共济失调、头晕、晕厥先兆晕、晕

10、厥先兆 灌注不良的征象：紫绀、苍白灌注不良的征象：紫绀、苍白 持续室性心动过速持续室性心动过速 ECG及血压监测出现技术故障及血压监测出现技术故障 患者要求终止试验患者要求终止试验 ST段水平或下斜型段水平或下斜型ST段压低段压低2mm或显著或显著的电轴偏移的电轴偏移 随运动增加收缩压较基线水平下降随运动增加收缩压较基线水平下降10mmHg,不伴随其他缺血证据不伴随其他缺血证据 进行性胸痛进行性胸痛 疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛或跛行疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛或跛行 除持续性室性心动过速外的其他心律失常除持续性室性心动过速外的其他心律失常 一般表现（见下）一般表现（见下）高血压反应（收缩压高血压反应

11、（收缩压250mmHg及或舒及或舒张压张压115mmHg）新出现不能与室速相鉴别的室内阻滞新出现不能与室速相鉴别的室内阻滞运动试验临床反应运动试验临床反应 运动试验中出现的典型心绞痛提示冠心病运动试验中出现的典型心绞痛提示冠心病 症状比症状比ST段压低更有预测价值。段压低更有预测价值。运动中的血压运动中的血压 血压取决于心输出量及外周阻力血压取决于心输出量及外周阻力 运动中可出现血压的异常升降运动中可出现血压的异常升降 运动引起低血压与心肌缺血有关时，预后运动引起低血压与心肌缺血有关时，预后差，提示左主干或三支病变的阳性预测值差，提示左主干或三支病变的阳性预测值是是50%长期卧床、贫血、代谢异

12、常等可引起运动长期卧床、贫血、代谢异常等可引起运动中或恢复期心率相对快。中或恢复期心率相对快。运动训练、或药物可引起运动中心率相对运动训练、或药物可引起运动中心率相对慢。慢。心率变异性差的心血管疾病患者死亡率增心率变异性差的心血管疾病患者死亡率增加。加。运动中运动中P P波在下壁导联增加幅度明显，波在下壁导联增加幅度明显，P P波波时限无明显变化。时限无明显变化。PRPR段段 运动中下壁导联运动中下壁导联PR段缩短，斜率下降。斜段缩短，斜率下降。斜率降低是心房复极率降低是心房复极Ta波引起，并可引起下波引起，并可引起下壁导联壁导联ST段假阳性压低。段假阳性压低。QRSQRS波波 休息时休息时Q

13、波小，但是运动高峰时波小，但是运动高峰时Q波加深。波加深。运动峰值时运动峰值时V5导联导联R波明显减小波明显减小 V5和和a VF的的S波加深，运动峰值时波加深，运动峰值时S波最深，波最深，以后逐渐恢复。以后逐渐恢复。运动过程中侧壁导联运动过程中侧壁导联J J点降低，运动峰值时点降低，运动峰值时最低最低 恢复期逐渐恢复到运动前水平。恢复期逐渐恢复到运动前水平。运动早期所有导联运动早期所有导联T波振幅逐渐减低波振幅逐渐减低 运动峰值时运动峰值时T波振幅开始增加，波振幅开始增加，进入恢复期进入恢复期1分钟时，侧壁导联分钟时，侧壁导联T波振幅等波振幅等于休息时的数值。于休息时的数值。运动中U波无显著

14、改变 当心室率快于130次/分时U波辨认困难，因为随着运动心率增加引起P波和T波融合。3个关键的测量是个关键的测量是P-Q点（等电位线）、点（等电位线）、J点、和点、和J点后点后60-80ms。HR130次次/分时，分时，J点后点后60ms是确定上斜是确定上斜型型ST段移位的理想位置。段移位的理想位置。阳性标准：阳性标准：ST段在段在J点后点后80ms水平或下斜性降低水平或下斜性降低0.1mv，持续，持续2分钟分钟 若运动前右若运动前右ST段压低，应在原基础上出现段压低，应在原基础上出现上述改变上述改变 ST段下斜型压低比水平或上斜型压低更有段下斜型压低比水平或上斜型压低更有意义。意义。病变严

15、重程度与缺血性病变严重程度与缺血性ST段改变出现的时段改变出现的时间有关。间有关。在较低的运动负荷和心率在较低的运动负荷和心率-血压乘积时出现血压乘积时出现ST段压低则预后差，与多支血管病变有关。段压低则预后差，与多支血管病变有关。恢复期恢复期ST段压低持续时间也与冠心病的严段压低持续时间也与冠心病的严重程度相关。重程度相关。症状限制性运动试验运动耐量症状限制性运动试验运动耐量10mmHg ST段下降段下降2mm;下斜型；出现早；持续下斜型；出现早；持续5分钟；出现改变导联广泛分钟；出现改变导联广泛 除除aVR导联外出现运动诱发的导联外出现运动诱发的ST抬高抬高 运动中出现心绞痛运动中出现心绞

16、痛 出现持续或有症状的室性心律失常出现持续或有症状的室性心律失常 基线稳定的连续基线稳定的连续3次心跳，次心跳，J点后点后60ms持续持续性抬高超过性抬高超过0.10mv被认为是异常反应。被认为是异常反应。运动中运动中ST段抬高的最常见原因是先前有心段抬高的最常见原因是先前有心肌梗死，与左心室室壁严重运动减低或室肌梗死，与左心室室壁严重运动减低或室壁无运动有关。壁无运动有关。运动中出现运动中出现ST段抬高提示严重短暂心肌缺段抬高提示严重短暂心肌缺血血 病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。起。运动诱发运动诱发ST段抬高的受试者更易发生室性段抬高的受试者更易

17、发生室性心律失常。心律失常。STST段正常化或无变化段正常化或无变化心肌缺血的表现心肌缺血的表现 健康受试者：健康受试者：在次极量中的反应是在次极量中的反应是R波振幅增加波振幅增加 在极量运动中在极量运动中R波振幅降低。波振幅降低。运动引起运动引起R波改变不能增加诊断的准确性。波改变不能增加诊断的准确性。T波形态受体位、呼吸、高通气、药物和心波形态受体位、呼吸、高通气、药物和心肌缺血肌缺血/坏死的影响。坏死的影响。冠心病发病率低的人群中，运动使倒置冠心病发病率低的人群中，运动使倒置T波波正常化不具诊断意义。正常化不具诊断意义。U波倒置可出现于左室肥厚、冠心病、主动波倒置可出现于左室肥厚、冠心病

18、、主动脉及二尖瓣返流患者。脉及二尖瓣返流患者。静息时心电图正常，而运动引起静息时心电图正常，而运动引起U波倒置波倒置 是心肌缺血的标志性改变，提示病变在左是心肌缺血的标志性改变，提示病变在左前降支。前降支。ST段下降经心率校正可能提高运动试验敏段下降经心率校正可能提高运动试验敏感性，尤其对多支血管病变感性，尤其对多支血管病变 用统计学方法求出最大用统计学方法求出最大STHR斜率并用斜率并用mv次次min表示。表示。最大最大STHR斜率斜率2.4mv次次min视为视为异常，异常，6mv次次min提示三支血管病变。提示三支血管病变。运动中室性心律失常是最常见的，其次是运动中室性心律失常是最常见的，

19、其次是室上性心律失常。室上性心律失常。心律失常的出现直接与年龄、心脏疾病相心律失常的出现直接与年龄、心脏疾病相关。关。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或严重心有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或严重心肌缺血病史的患者出现的室性心律失常应肌缺血病史的患者出现的室性心律失常应引起重视引起重视 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心力衰竭心力衰竭 高血压、晕厥和休克高血压、晕厥和休克 死亡死亡 骨骼肌外伤骨骼肌外伤 软组织损伤软组织损伤 严重乏力，有时持续数天；严重乏力，有时持续数天；头晕；头晕；苍白；苍白；身体疼痛；身体疼痛；痛觉减退痛觉减退 敏感性和特异性是评价某一试验将患病

20、个敏感性和特异性是评价某一试验将患病个体与健康个体区分开的指标。体与健康个体区分开的指标。敏感性指患病个体出现试验阳性的比率。敏感性指患病个体出现试验阳性的比率。敏感性受疾病严重程度和抗心绞痛药物的敏感性受疾病严重程度和抗心绞痛药物的影响。影响。特异性指正常人的阴性率。特异性指正常人的阴性率。特异性受药物如地高辛、运动前心电图，特异性受药物如地高辛、运动前心电图，左室肥厚的影响。左室肥厚的影响。如果人群更倾向于患病，该试验具有更高如果人群更倾向于患病，该试验具有更高的敏感性。的敏感性。例如，运动试验对三支病变患者比单支病例如，运动试验对三支病变患者比单支病变患者具有更高的敏感性。变患者具有更高

21、的敏感性。单支病变到三支病变的敏感性范围从单支病变到三支病变的敏感性范围从40-90%。一个试验如果假阳性可能性大时，则该试一个试验如果假阳性可能性大时，则该试验的特异性低。验的特异性低。1.药物，如洋地黄、抗抑郁药药物，如洋地黄、抗抑郁药2.主动脉瓣严重狭窄、二尖瓣脱垂主动脉瓣严重狭窄、二尖瓣脱垂3.左室肥厚劳损、主动脉瓣及二尖瓣返流左室肥厚劳损、主动脉瓣及二尖瓣返流4.心肌病、室上性快速心律失常、预激综合心肌病、室上性快速心律失常、预激综合症症5.自主神经功能失调、过度换气等自主神经功能失调、过度换气等6.代谢影响代谢影响 如饱食、低血钾等如饱食、低血钾等7.贫血、中度高血压、严重缺氧贫血

22、、中度高血压、严重缺氧 1.药物药物 如如B受体阻滞剂受体阻滞剂2.OMI使使ST向量改变或室壁瘤向量改变或室壁瘤ST抬高所遮抬高所遮盖盖3.右室肥大或右室肥大或RBBB4.单支病变或有侧枝循环单支病变或有侧枝循环 最近研究证实运动试验对心力衰竭人群是最近研究证实运动试验对心力衰竭人群是安全的安全的 为治疗提供了有意义的临床信息为治疗提供了有意义的临床信息 氧运动能力差是一个强有力的预后指标。氧运动能力差是一个强有力的预后指标。VO2max14mL/kg/min与高死亡率有关。与高死亡率有关。VO2max14mL/kg/min则则1年生存与移植年生存与移植后人群相似。后人群相似。静息血压正常的

23、患者，运动试验诱发异常静息血压正常的患者，运动试验诱发异常增高的血压反应，则这些患者将来可能发增高的血压反应，则这些患者将来可能发展为高血压，可能死于心肌梗死的可能性展为高血压，可能死于心肌梗死的可能性大，冠状动脉造影提示与冠心病相关。大，冠状动脉造影提示与冠心病相关。运动试验可评价扩张性心肌病患者的运动运动试验可评价扩张性心肌病患者的运动耐量、左室功能异常引起的呼吸困难、室耐量、左室功能异常引起的呼吸困难、室性异位心律失常的严重程度及药物疗效。性异位心律失常的严重程度及药物疗效。严密监测下进行运动试验可能了解严重心严密监测下进行运动试验可能了解严重心脏事件发生的运动水平脏事件发生的运动水平

24、严重事件包括心律失常的出现和严重性、严重事件包括心律失常的出现和严重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心脏杂心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心脏杂音、晕厥先兆等。音、晕厥先兆等。安全性安全性 心梗后运动试验是安全的心梗后运动试验是安全的 致死性心脏事件和心脏破裂的发生率为致死性心脏事件和心脏破裂的发生率为0.03%0.03%非致死性心梗和不成功的心脏复苏的发生非致死性心梗和不成功的心脏复苏的发生率为率为0.09%0.09%症状限制性方案的事件发生率是次极量方症状限制性方案的事件发生率是次极量方案的案的1.91.9倍倍 危险分层和预后危险分层和预后 心梗后病人预后不良包括心梗后病人预后不良包括:缺

25、血性缺血性STST段压低段压低1mm1mm，特别是在低运动水，特别是在低运动水平或存在代偿性心功能不全时；平或存在代偿性心功能不全时；运动能力运动能力5METs5METs；血压反应不足（峰收缩压血压反应不足（峰收缩压110mmHg110mmHg或较静或较静息水平升高息水平升高30mmHg5%），），病人在较低的运动水平即有心绞痛症状及病人在较低的运动水平即有心绞痛症状及明显的明显的ST段压低段压低 运动能力运动能力5MET的患者为低危病人（年死的患者为低危病人（年死亡率亡率5年）的运动试验，其诊断和年）的运动试验，其诊断和预后价值均高于较早进行的运动试验，预后价值均高于较早进行的运动试验，PT

26、CA数周后出现异常运动心电图反应，可能成数周后出现异常运动心电图反应，可能成功血管扩张后冠状动脉管壁受损或血管再成形不功血管扩张后冠状动脉管壁受损或血管再成形不完全。完全。可连续进行运动试验检查，可连续进行运动试验检查，PTCA术后术后 运动试验结果正常，运动试验结果正常，而而PTCA术后术后6个月结果异常，特别是在较低运动个月结果异常，特别是在较低运动时，时，通常与再狭窄相关通常与再狭窄相关。可用于制定运动量、复制运动诱发的症状可用于制定运动量、复制运动诱发的症状以及评估药物或外科干预的反应以及评估药物或外科干预的反应 也用于鉴别同时存在的也用于鉴别同时存在的CAD，但假阳性率，但假阳性率较

27、高较高 在进行择期非心脏手术的非在进行择期非心脏手术的非CAD患者中，患者中，运动试验对运动能力评估补充了静息心电运动试验对运动能力评估补充了静息心电图所提供的危险分层图所提供的危险分层 可以阻滞达到出现缺血的心率压力乘积可以阻滞达到出现缺血的心率压力乘积 患者具有较高的运动耐力而较少出现患者具有较高的运动耐力而较少出现ST段段压低和心绞痛压低和心绞痛 导致诊断准确性的降低。最大心率和收缩导致诊断准确性的降低。最大心率和收缩压可能降低。压可能降低。能够增加心绞痛病人的运动耐力。能够增加心绞痛病人的运动耐力。心绞痛患者长期服用长效硝酸酯类药物后心绞痛患者长期服用长效硝酸酯类药物后进行运动试验，没

28、有科学依据说明此类药进行运动试验，没有科学依据说明此类药物可以提高病人的运动耐量。物可以提高病人的运动耐量。在正常或在正常或CAD患者中，可以诱发或使患者中，可以诱发或使ST段段压低加重压低加重 洋地黄导致的洋地黄导致的ST段改变，其段改变，其QT间期正常间期正常 而缺血、而缺血、I型抗心律失常药、电解质紊乱等型抗心律失常药、电解质紊乱等他原因导致的他原因导致的ST段改变，其段改变，其QT间期延长间期延长 停用洋地黄后，运动诱发的停用洋地黄后，运动诱发的ST段压低仍可段压低仍可持续持续2周。周。绝大多数对心率和心脏活动几乎没有影响绝大多数对心率和心脏活动几乎没有影响 但因减少血容量和血压、导致

29、低钾血症，但因减少血容量和血压、导致低钾血症，从而引起肌肉疲劳、室性早搏，偶尔也可从而引起肌肉疲劳、室性早搏，偶尔也可导致导致ST段压低。段压低。是否完成运动试验，未完成的原因是否完成运动试验，未完成的原因 运动总时间，运动总时间，Bruce方案方案6分钟或分钟或Mod Bruce 9分钟提示运动耐量正常分钟提示运动耐量正常 峰峰HR，SBP乘积乘积18000 有无症状及心电图改变，两者共存更有价值有无症状及心电图改变，两者共存更有价值 ST段下降形态、导联、出现及持续的时间段下降形态、导联、出现及持续的时间 有无其它因素影响心电图改变有无其它因素影响心电图改变 有无非心电图异常反应有无非心电图异常反应