循证护理-循证护理的理论和实践课件.ppt

1、英国流行病学家Archie CochraneArchie Cochrane(1909-1988),the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 英国流行病学家Archie Cochrance&整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播务界着手系统地总结和传播RCTRCT的证据，并将这的证据，并将这些证

2、据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。的质量和效率。&“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施明显效果的医疗保健措施”；&“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠何证据更为可靠”（19721972年）年）循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别传统护理传统护理循证护理循证护理实践模式实践模式基于经验基于经验基于证据基于证据证据来源证据来源护理人员的经验和直觉，护理人员的经验和直觉，既往的护理规范既往的

3、护理规范基于当前最佳证据基于当前最佳证据生产证据生产证据缺乏开展研究，主动缺乏开展研究，主动”生生产证据产证据“的意识、方法和的意识、方法和条件！条件！倡导护理人员开展研究，解倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件问题，提供方法和条件评价证据评价证据不重视不重视重视证据的质量评价，并提重视证据的质量评价，并提供方法和控制供方法和控制结局指标结局指标当前护理问题的解决当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终更加关注服务对象的最终结结局（局（终点指标）终点指标）寻找并提出临床护理问题寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何提出临床护理问题

4、最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步v如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？该方法的有效性如何？有什么不良反应？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？哪一种方法更有

5、效且费用最少？问题的来源问题的来源v健康问题的相关因素方面问题健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？v预后方面的问题预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局结局问题的来源问题的来源胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？不利？保留导尿管更换的时间是否为保留导尿管更换的时间是否为2 2周？周？集尿袋需要每天更换吗？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？采用机械通气患者连续吸痰

6、的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对是否应该对ICUICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题来自临床实践的问题v定性研究问题：包括两个基本成分定性

7、研究问题：包括两个基本成分 *干预对象干预对象/病人病人:干预对象干预对象/病人是谁病人是谁?是单个是单个患者患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建问题的构建v定量研究问题：包括四个基本要素即定量研究问题：包括四个基本要素即PICOPICO格式格式 *干预对象干预对象/病人病人patientpatient *干预干预措施措施interve

8、ntion/exposureintervention/exposure：包括一：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施对照措施controlcontrol *临床结局临床结局clinical outcomeclinical outcome问题的构建问题的构建问题的构建实例（定量研究）问题的构建实例（定量研究）v又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一

9、系列力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？提供确切的证据来决定是否开展这个项目？最初形成的临床问题最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发：让新生儿游泳可促进生长发育吗？育吗？进一步分析进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。乏有关干预结局方面的信息。研究问题研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（加体重同样有效吗？（体重作为

10、新生儿生长发育指标体重作为新生儿生长发育指标）问题的构建实例（定性研究）问题的构建实例（定性研究）v又例：你是一个三甲医院的又例：你是一个三甲医院的ICUICU护士，医院护士，医院ICUICU收治的一般是急收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在

11、心理上有什么危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？样的经历？最初形成的临床问题最初形成的临床问题：ICUICU患者家属有什么样的心理经历？患者家属有什么样的心理经历？进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）研究问题研究问题：在：在三甲医院的三甲医院的ICUICU科科，急危重症患者的家属急危重症患者的家属有什么有什么样的心理经历？样的心理经历？问题的构建实例（定性研究）问题的构建实例（定性研究）v又例：医院对糖尿病出院

12、病人推荐自我血糖监测，这样可了解又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。部分糖尿病患者不能坚持进行

13、自我血糖监测。最初形成的临床问题最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？监测？进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 研究问题研究问题：为什么在：为什么在出院的糖尿病患者出院的糖尿病患者中有人中有人不能坚持至少不能坚持至少每日一次的自我血糖监测每日一次的自我血糖监测？构建问题的注意事项构建问题的注意事项 临床研究人员在选题及构建问题时临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综临床应用价值、结果的科学性等

14、因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究合考虑，选择恰当的问题进行研究 最佳的研究证据最佳的研究证据有关循证护理实践的证据来源：有关循证护理实践的证据来源：p循证医学杂志循证医学杂志（EvidenceEvidenceBased MedicineBased Medicine）提供临床医学研究的最佳证据，为二次提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述发表的文献摘要并附专家评述(http:/http:/cebm.jrzox.ac.ukcebm.jrzox.ac.uk)；pCochrane LibraryCochrane Library:当前主要提供临床随当前主要提供临床随机对照试验研

15、究证据机对照试验研究证据(randomized randomized controlled trials,RCT)controlled trials,RCT)证据；证据；最佳的研究证据最佳的研究证据pBest Practice Information Sheets(最佳护理实践最佳护理实践)pJBI Report期刊期刊pPACES(Practical Application of Clinical Evidence System)（临床证据临床证据应用）应用）pGRIP(Getting Research into Practice)（研究结果应用到实践中）网络研究结果应用到实践中）网络系统系

16、统p循证护理网络资源循证护理网络资源 护理证据的评价护理证据的评价证据分级系统证据分级系统&证据水平（证据水平（grade of evidencegrade of evidence）：）：由其可由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（荐级别（level of recommendationlevel of recommendation）。）。&证据的可靠性：证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。施的严谨性、统计方法的应用来衡量。来源I I级级对对RCTRCT研究的系统综述和研究的系统综述和

17、MetaMeta分析系统分析系统评价评价IIII级级有对照的实验性研究：非随机分组的对有对照的实验性研究：非随机分组的对照研究照研究IIIIII级级观察性研究：队列研究、病例对照研究观察性研究：队列研究、病例对照研究 非实验性研究：如大样本调查非实验性研究：如大样本调查IVIV级级临床经验的专家意见临床经验的专家意见注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有效性进行评价效性进行评价临床实践临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题根

18、据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneMedline,Cochrane DataBaseDataBase等等)用用EBNEBN方法学的原则评价证据方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据缺乏可靠的证据有可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料评价提供资料(要有严格的方法学保证要有严格的方法学保证)论文投稿论文投稿编辑部审稿编辑部审稿相关相关EBNEBN中心中心直接利用直接利用EBN-EBN-

19、与临床护理实践的关系与临床护理实践的关系(systematic review)http:/cochrane.org SR SR与叙述性文献综述的区别与联系与叙述性文献综述的区别与联系 特特 征征 传传 统统 综综 述述 系系 统统 综综 述述研究的问题研究的问题 涉及的范畴常较广泛涉及的范畴常较广泛 常集中于一个临床问题常集中于一个临床问题原始文献来源原始文献来源 常未说明、不全面常未说明、不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道 检索方法检索方法 常未说明常未说明 有清晰明确的检索策略有清晰明确的检索策略 原始文献选择原始文献选择 常未说明，存在潜在偏倚常未说明，存在潜在偏倚 有明确的选择标

20、准有明确的选择标准 原始文献评价原始文献评价 评价方法不统一评价方法不统一 有严格的评价方法有严格的评价方法 结果的合成结果的合成 多采用定性方法多采用定性方法 多采用定量方法多采用定量方法 结论的推断结论的推断 遵循研究依据方面不足遵循研究依据方面不足 遵循研究依据较严谨遵循研究依据较严谨结果的更新结果的更新 未有定期更新机制未有定期更新机制 定期根据新试验进行更新定期根据新试验进行更新 评价项目评价项目评价结果评价结果1.随机分配方法随机分配方法风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚2.对随机方案的分配隐藏对随机方案的分配隐藏风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不

21、清楚不清楚3.对研究对象及干预者施盲对研究对象及干预者施盲风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚4.对结果测评者施盲对结果测评者施盲风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚5.结局数据的完整性结局数据的完整性(失访）失访）风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚6.选择性报告结果的可能性选择性报告结果的可能性风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚7.其他方面的偏倚来源其他方面的偏倚来源风险偏倚高风险偏倚高 风险偏倚低风险偏倚低 不清楚不清楚(http:/http:/http:/connect.jbiconnectplus.org/http:/connect.jbiconnectplus.org/Thank You!