强化围手术期处理-ERAS在普外科中的应用和实施课件.ppt

1、强化围手术期处理 全面干预 加速康复 ERAS在普外科中的应用和实施 目 录?ERAS概述?ERAS应用获益和实施?ERAS在中国的应用现状 ERAS围手术期管理新理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断加速康复外科 或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复?ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery Programme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Tr

2、ack Rehabilitation in Surgery 传统的做法?手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够ERAS理念?近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短 自我照料后出院 实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出?丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth.1997;78:606-17.

3、ERAS发展历程 2014年 第二届ERAS年会在Valencia举行 2012年 第一届ERAS年会在法国召开 2010年 ERAS学会成立于瑞典 Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前 ERAS的基本2006年 要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术 2005年 欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的 ERAS方案 2001年 欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了 ERAS合作组 实用医学杂志.2012;28(1):1-4.越来越多关于ERAS的文章发表?越来越多关于ERAS的文章发表并进行数据分析 World J Gastroenterol.20

4、12;18(3):205-211.ERAS已在多个领域得到应用?ERAS在许多择期手术中取得成功 手术 腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术 BMJ.2001;322:473 6 住院时间 门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天 ERAS应用范例 门诊/24小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院

5、较短的手术-1-4天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS-ERAS指南 骨关节术ERAS指南 肾切除术ERAS手册 ASGBI-ERAS指南 结直肠术ERAS手册 ERAS理念核心减少应激和创伤?减轻应激反应的干预措施 更全面地重视 微创理念 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 激素 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）创伤 炎症反应 Br J Anaesth.1997;78:606-17.把握ERAS本质强化围手术期处理?ERAS着眼的是整个围

6、手术期?当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复 不增加并发症发生率 加速康复 不增加返院率 缩短住院时间 实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.目 录?ERAS概述?ERAS应用获益和实施?ERAS在中国的应用现状 ERAS可缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 注：该荟萃分析共纳入 6个研究452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29(2010)434440 ERAS可降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！

7、注：该荟萃分析共纳入 6个研究452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29(2010)434440 ERAS可降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20%注：该荟萃分析共纳入 6个研究452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29(2010)434440 ERAS可降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%！注：该荟萃分析共纳入 6个研究452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均9个。Clin

8、ical Nutrition 29(2010)434440 对ERAS依从性越高，患者获益越大 出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性 症状 30天并发症患病率 再入院*P60岁）Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS建议术前抗血栓治疗?患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。?低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小

9、时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。?机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):8

10、01-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.?预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。?术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。使用抗生素预防性治疗 显著降低普外科患者手术部位感染 择期结肠手术患者手术部位感染的发生率 15.00%P=0.030 12.0%10.00%4.9%5.00%0.00%口服抗生素预防组 未口服抗生素组 研究共分析 556例选择性结直肠切除术，包括 339例结肠手术和 217例直肠手术 Ann Surg 2006;244:758 763 ERAS建议术前建议术前“预

11、防镇痛预防镇痛”ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 Surgery.2011;149:830-40.什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 围手术期 术后 术前 术中 Anesthesiology 2003;98:151 5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照 变量 硬膜外麻

12、醉组 局麻组 NMDA组 疼痛评分+？0 镇痛药物 需求量+？给予首次补救镇痛药物的时间+？NSAID组 阿片组？0+？+？注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论 Anesth Analg 2005;100:75773 NSAIDs是预防镇痛的理想选择 Drugs.2003;63(24):2709-23.ERAS在普外科围术期的应用 术前 术前宣教优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食术前口服碳水化合物 及营养抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术中?麻醉?切口及术式?体温控制?引流管及鼻胃管放置?体液管理 术后 术后镇痛术后尽早下床活动 防止术后恶心

13、呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉?Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.推荐中胸段硬膜外麻醉?一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物?结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案 ERAS对切口及术式选择的推荐?在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定?目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐 术式 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 推荐 手术切口的选择由外科医生

14、决定，应该有足够的长度以确保手术视野。如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门直肠、盆腔择期手术 设计的临床试验。胃切除术?远端胃切除术：全胃切除术证据支持早期胃癌腹腔镜辅助；?全胃切除术：推荐早期胃癌腹腔镜辅助，晚期胃癌其安 全性还不确定 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.NICE 2008指南：围手术期患者

15、的体温应不低于36.0 NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36 麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 甄别易于发生低体温的高危患者?伴有以下任两种因素者?ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）?术前体温低于36?经历全麻联合局部麻醉者?大中型手术者?具有心血管病并发症风险者 NICE clinical guideline 65 In

16、advertent perioperative hypothermia ERAS要求避免常规放置鼻胃管 目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：?放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS对术中体液管理的建议 平衡晶体液 优于0.9的生理盐水?推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。?围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量

17、?在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体?以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长?低血压时使用血管加压素?术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS不鼓励腹腔引流?不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J

18、 Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS在普外科围术期的应用 术前 术前宣教优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食术前负荷碳水化合物 及营养抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术中 麻醉切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术后?术后镇痛?术后尽早下床活动?防止术后恶心呕吐?术后血糖控制?术后营养支持?防止术后肠梗阻?系统评估 术后疼痛控制不足危害严重 恢复缓慢恢复缓慢 致死、致残致死、致残 导致慢性痛 降低镇痛满意度 Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36 中国90%以上患者经历术后中-重度

19、疼痛 且术后疼痛治疗目前仍不完善 128例病人%Patient Prefer Adherence.2013;8(7):1157-62.术后患者当日返院原因：疼痛占第一位 313例病人 Anesth Analg 2003;97:534 40.ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛 成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复 Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.ERAS推荐术后采取多模式镇痛?多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制

20、不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学.2010;22(2):129-135.ASGBI快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规

21、律给予止吐药处方治疗。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009 NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用?非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。?尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分 Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药 不同类型手术术后预期疼痛强

22、度及术后多模式镇痛方案 轻度疼痛 如:腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 中度疼痛 如:髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 重度疼痛 如:开胸术、上腹部手术 大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NS

23、AIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量 减少阿片类药物的使用 开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.NSAIDs+阿片类药物 显著减少阿片类药物用量 0-2 hours 支持NSA

24、IDs+阿片类药物 支持单用阿片类药物 比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累计阿片类药物用量。Jirarattanaphochai K,Jung S.J Neurosurg Spine.2008;9(1):22-31.欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药 NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的 ESRA 欧洲指南 European Association of Urology 2012 美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 VHA/DoD术后疼痛治疗指南 An

25、esthesiology 2004;100:157381.http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！Sooner is better than later BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛 对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛 50 45 ERAS组氟比洛芬酯(n=40)对照组芬太尼(n=40)视觉模拟评分40 35

26、 30 25 20 15 10 5 0 第1天 第2天 两组间比较，P0.05)实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.ERAS促进肠道功能恢复 小时（h）100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ERAS 组 对照组 术后肠鸣音恢复时间 18.32 首次肛门排气时间 50.45 两组间比较，P0.05 24.16 92.19 实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.ERAS明显减少术后住院天数 患者术后住院天数 天 9.5 P0.05 9.38 9 8.5 8 7.82 7.5 7 ERAS组 对照组 实用医学杂志.2013;29(9)

27、:1487-1489.ERAS明显降低患者住院费用 ERAS组住院费用减少2000元以上 元 42500 42000 41500 41000 40500 40000 39500 39000 38500 38000 37500 ERAS组 对照组 39210 P0.05 吻合口出血 0 0 吻合口梗阻 0 0 腹腔感染 1 0 合计 8 3 30内再入院率（%）1（2.86）1（2.94）实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.0.05 ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验?目的?探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性?患者及研究设计：?入选南京军区南京总

28、医院190例结直肠癌手术患者?ERAS治疗组：06年11月08年4月连续116例?传统对照组：05年3月 06年10月连续74例 中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.入选患者的基线特征 两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异 传统组 ERAS组 人数（例）74 116 性别（男/女）53/21 81/35 年龄（岁）56.8 15.6 58.7 10.9 手术方式 右半结肠切除 23 32 左半结肠切除 14 21 结肠次全切除 3 5 乙状结肠切除 19 28 经腹前切除(Dixon)15 30 中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.ERAS明显减少术后住院天数 患

29、者术后住院天数 108（天）P0.01 7.695.616420传统组ERAS组中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.ERAS明显降低患者住院费用 2250022000）21500元（21000205002000019500中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.ERAS组住院费用减少近2000元 P 0.05）并发症 传统组/例（%）ERAS组/例（%）肺部感染 1（1.4）1（0.9）切口并发症 2（2.7）4（3.6）肠梗阻 1（1.4）-腹腔感染 1（1.4）2（1.8）吻合口瘘 -1（0.9）合计 5（6.7）8（7.1）再住院率（%）1（1.4）2（1.7）中华胃

30、肠外科杂志.2010;5:342-345.ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应用?目的?观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。?患者及研究设计：?入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例?ERAS治疗组：15例?对照组：15例 中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.入选患者的基线特征?两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS促进肠道功能恢复 小时（h）100 90 80 70 60

31、 50 40 30 20 10 对照组 ERAS组 两组间比较，P0.05 0 术后进食时间 术后肛门排气时间 术后排便时间 中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS加速术后康复 明显减少术后住院天数 患者术后下床时间和住院天数 天 16 14 12 10 8 6 4 2 0 术后下床时间 住院天数 1.7 1 7 对照组 ERAS组 两组间比较，P0.05 14 中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS明显降低患者住院费用 ERAS组住院费用减少6000元以上 万元 1.6 1.4 1.2 1 0.82 0.8 0.6 0.4 P0.05 1.45

32、 0.2 0 ERAS组 对照组 中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS不增加术后并发症发生率 并发症及再住院率比较 并发症 对照组/例（%）ERAS组/例（%）P值 尿路感染 2（13.3）0（0）0.05 咽喉炎、肺部感染 3（20）1（6.7）下肢静脉血栓形成 0（0）0（0）胆漏、胆道出血 1（6.7）1（6.7）切口感染、裂开 2（13.3）0（0）脓肿 1（6.7）1（6.7）0.05 0.05 0.05 合计 9（60）3 （20）0.05 中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS理念在胰十二指肠切除术中的应用?目的?探讨ERAS理念

33、在胆管结石手术患者中临床应用可行性。?患者及研究设计：?回顾性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指肠切除术的635例患者?ERAS治疗组：325例?对照组：310例 中华外科杂志.2014;52(3):208-209.入选患者的一般资料?635例患者中男性378例，女性257例，术后病理诊断良性肿瘤或炎症者129例，恶性肿瘤者506例，所行术式包括胰十二指肠切除术(即Whipple术)120例或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD术)456例，另有因累及周围脏器或大血管而行扩大的Whipple术或PPPD术的患者分别为22例和37例。中华外科杂志.2014;52(3):208-209.

34、ERAS加速术后康复 明显减少术后住院天数 小时（h）20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 3.6 2.9 14 两组间比较，P0.05 18 对照组 ERAS组 0 术后排气(便)时间 术后住院时间 中华外科杂志.2014;52(3):208-209.ERAS明显降低患者住院费用 ERAS组住院费用减少一万元 万元 7 6.8 6.6 6.4 6.2 6 5.8 5.9 P0.05 0.05 上消化道排空障碍 16.8 8.9 合计 14.2 13.2 0.05 中华外科杂志.2014;52(3):208-209.尽管ERAS的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险零痛苦无风险”(zero pain and no risk)的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。实用医学杂志.2012;28(1):1-4.