幽门螺旋杆菌的规范化治疗概要课件.ppt

1、幽门螺旋杆菌的规范化治疗戴孟 幽门螺杆菌是一种革兰阴性杆菌，附着于人胃上皮细 胞表面导致黏膜慢性炎症。自1983年Warren和 Marshall首次分离出幽门螺杆菌后。人们对其与疾病相关 性、致病机理、根除方案等方面做了广泛研究。目前国内 外学术界公认。幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡的重 要病因。是胃癌及胃黏膜相关组织(MAIT)淋巴瘤的重要 病因之一。在中国人群中幽门螺杆菌的感染率超过50。迄今为止，我国已发布了三次关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见，第一次是 1 9 9 9年 4月海南三亚会议提出的 第一次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识 一1 9 9 9年海南共识，该共识于2 0

2、 0 0年发表.第二次是2 0 0 3年 l 0 月安徽桐城会议提出的 第二次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识-2 0 0 3年桐城共识，于 2 0 0 4年发表。4年多来，我国对 Hp处理中的一些重要问题又有了新的认识和见解。第三次是由中华医学会消化病学分会 Hp学组于2 0 0 7年 8 月 l 01 2日于江西庐山召开了第三次全国Hp共识会议，来自全国的6 0多名专家对 Hp感染的若干问题达成了新的共识，提出了 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识 一庐山共识。根除的适应症根除的适应症将桐城共识中“部分功能性消化不良”修改为“慢性胃 炎伴消化不良症状”。桐城共识推荐对部分 F D根除 Hp

3、，但对“部分”未作界定。Ma a s t r i c h t 3已将 Ma a s t r i c h t 2 中 提出的 F D根除适应证修改为非溃疡性消化不良(N UD)，而 且后者证据等级为 l a，推荐级别为A(均为最高级别)。由于 F D的诊断受病程限制(6个月)，而 N UD则否，因此探讨根 除 H P 对消化不良疗效的新荟萃分析中也以 N UD替代 了F D。在 Hp 阳性 F D或N UD的治疗策略中 根除 H p 有相对较高的费用 疗效比优势 。鉴于国内对 N UD 的定义、慢性胃炎与 F D的关系等问题存在一定争议，易造成 误解，因此对“HP 阳性的N UD”(几乎均有慢性

4、 胃炎)以“慢性胃炎伴消化不良症状”来表述。关于HP 感染与 G E R D：庐山共识已将 C E R D从 根除 H p i的适应证中删除，因为根除 H p 并不是为 了治疗 G E R D，故将 C E R D列入根除 Hp 的适应证中不 符合逻辑。至于 H p 感染与 G E R D之间的关系，Ma a s-t r i c h t 3中提到 Hp 感染率与 G E R D之间存在某些负相 关性，其本质尚未明确，但根除 H,p 不会影响 G E R D患 者应用质子泵抑制剂(P P 1)的治疗效果。对于需长期应用 P P I 维持治疗的H p 阳性 G E R D患者 应根除Hp。将“个人

5、强烈要求治疗者”是否根除 H P 从“不明 确”修改为“个人要求治疗”，年龄 =4 5岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险(漏检 胃癌、掩盖病情、药物不良反应等)Ma a s t r i c h t 2 和 Ma a s t r i c h t 3中均推荐对“患者要求”者根除H p y l o r i(证据等级 5，推荐级别 A)。世界胃肠病学组织制定的发展中国家 H p 感染l临床指南指出，H p 处理的良好临床实践要点是：治疗所有 H p 阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测。鉴于国内一些医院和单位将 H p 的检测作为体检项 目

6、之一，经该途径检出的 H p 感染者成为l临床医师的处理难题：如给予根除治疗，则不符合共识适应证；如不予治疗，今后发生较严重的 H p 相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)是谁的责任。将符合条件的“个人要求治疗”者作为根除适应证就解决了这一问题。将 Hp 阳性的不明原因缺铁性贫血、I T P、其他 H p 相关性 胃病(如淋巴细脓性 胃炎、胃增生性息 肉、Men e t r i e r 病)作为支持根除Hp 的适应证。不明原因的缺铁性贫血、I T P已作为 Ma a s t r i c h t 3 推荐的 H p 根除适应证。随机对照研究证实根除 H p 对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉的

7、治疗有效，多项报道证 实根除Hp 对 Men e t r i e r 病的治疗有效。鉴于这些疾病临 床上少见，或缺乏其他有效的治疗方法，且根除 H p 治 疗已显示有效，因此作为支持根除H p 的适应证。Hp的诊断Hp感染的诊断方法感染的诊断方法包括侵入性和非侵入性两类方法。前者依赖于胃镜活检，包括侵入性和非侵入性两类方法。前者依赖于胃镜活检，包括快速尿素酶试验包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）、细菌培养、基因检测甲苯胺蓝

8、染色、免疫组化染色）、细菌培养、基因检测方法方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测尿素酶、免疫检测尿素酶(IRUT)；内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染。而；内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染。而非侵入性检测方法不依赖内镜检查，包括非侵入性检测方法不依赖内镜检查，包括:13C或或14C尿素尿素呼气试验呼气试验(UBT)、15尿氨排泄试验、粪便尿氨排泄试验、粪便Hp抗原检测抗原检测(Hp S A）(依检测抗体可分为单抗和多抗两类）依检测抗体可分为单抗和多抗两类）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测以及基因芯片和蛋白芯片检血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测以及基

9、因芯片和蛋白芯片检测等，病人依从性较好。测等，病人依从性较好。临床常用 H p 诊断方法的敏感性和特异性Hp感染诊断标准感染诊断标准 以下检查结果 阳性者可诊断 H p 现症感染：胃黏膜组 织 R U T、组织切片染色、H p 培养三项中任一项阳性。13C或 1 4 C呼气阳性 H p S A检测(单克隆法)阳性（粪便粪便Hp抗原检测抗原检测）血清 H p 抗体检测阳性提示曾经感染(Hp 根除后，抗体滴 度在 5至 6 个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染。Hp感染的根除标准感染的根除标准 Hp感染的根除标准感染的根除标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在

10、根除治疗结束至少4周后进行：周后进行：(1)13C或或14C尿素呼气试验阴性者（尿素呼气试验阴性者（证据等级证据等级1b）；）；(2)单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者（抗原阴性者（证据等证据等级级1b）；）；(3)基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者（阴性者（证据等级证据等级2b）(1)(1)1313C C或或1414C C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者证据等级证据等级1b1b综合综合7373篇文献篇文献敏感性敏感性90%90%者，者，70/73(96%)70/73(96%)；95%95%者，者，63/73(86%)63

11、/73(86%)。特异性特异性90%90%者，者，68/73(93%)68/73(93%)；95%95%者，者，65/73(89%)65/73(89%)。Gisbert JP,et al.Review article:C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection-a critical review.Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117.(review=pooled individual RCT)(2)(2)单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴

12、性者证据等级证据等级1b1b总体评价：总体评价：8989个研究，个研究，1085810858例病人例病人 敏感性敏感性91%91%，特异性，特异性93%93%，阳性预测值，阳性预测值92%92%，阴性预测值阴性预测值87%87%单抗治疗前评价：单抗治疗前评价：8 8个研究，个研究，13991399例病人例病人 敏感性敏感性96%96%，特异性，特异性97%97%，阳性预测值，阳性预测值96%96%，阴性预测值阴性预测值97%97%总体治疗后评价：总体治疗后评价：3939个研究，个研究，31473147例病人例病人 敏感性敏感性86%86%，特异性，特异性92%92%，阳性预测值，阳性预测值76

13、%76%，阴性预测值阴性预测值93%93%Gisbert JP,et al.Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection:a systematic review.Helicobacter 2004;9:34768.(Individual RCT)(3)(3)基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者素酶试验阴性者证据等级证据等级2b2b105 105 例病理阳性例病理阳性Hp Hp 感染的确诊率感染的确诊率:胃窦胃窦101 101 例例(96.2%),(96.2%)

14、,胃角胃角9999例例(94.3%),(94.3%),胃胃体体99 99 例例(94.3%),(94.3%),窦窦+角角103 103 例例(98.1%98.1%),),角角+体体101101例例(96.2%),(96.2%),窦窦+体体103103例例(98.1%98.1%)王继德王继德,陈烨陈烨,徐克强，等。幽门螺杆菌感染几种诊断方法徐克强，等。幽门螺杆菌感染几种诊断方法的准确性评价的准确性评价 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志2000,17(4):248-2492000,17(4):248-249(Individual cohort study)H p y l o r i 根除治疗方案1

15、 P P I 三联 7 d 疗法仍为首选(P P I+两种抗生素)2 甲硝唑耐药率4 0 时，首先考虑 P P I+M+C A 3 克拉霉素耐药率1 5 2 0 时，首先考虑 P P I+C+A/M4 R B C三联疗法(R B C+两种抗生素)仍可作为一线治疗方案 5 为提高 H p y l o r i 根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。6 由于 H p 对甲硝唑和克拉霉素耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)因耐药率低，疗效相对较高 因而也可作为初次治疗方案的选择 。7 在 H p 根除治疗前至少两周，不得使用对 H p 有抑制作用的药物 P P I

16、、H 受体拮抗剂(H 2 R A)和铋剂以免影响疗效。8 治疗方法和疗程：各方案均为 1日2次，疗程 7 d或1 0 d(对于耐药严重的地区 可考虑适当延长至 1 4 d，但不要超过 1 4 d)。服药方法：P P I 早晚餐前服用，抗生素餐后服用。补救治疗方案1 治疗原则：四联疗法(P P I 铋剂+两种抗生素)仍为首 选l 再次治疗应视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次 治疗时的抗生素。2 较大剂量甲硝唑(0 4 t i d)可克服其耐药，四环素耐药 率低，两者价格均较便宜，与 P P I 和铋剂组成的四联疗法可 用于补救治疗或再次治疗。3 呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，但要注意药物的不良

17、 反应。4 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左 氧氟沙星或莫西沙星1 3 7 1 作为补救治疗或再次治疗可取得较 好的疗效。国内对喹诺酮类抗生素的应用经验甚少，选用时 要注意观察药物的不良反应。5 治疗方法和疗程：各方案均为 1 日 2次(除表中特别 标明者)，疗程 7 d 或 1 0 d(对于耐药严重的地区，可考虑延长 疗程至 1 4d以增加 Hp 根除率，但不要超过 1 4d。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。6.近年文献报道序贯治疗 对初治者有较高疗效(9 0 以上)，但我国相关资料尚少，需在这方面进行研究。8 对多次治疗失败者 可考虑停药一段时间(2 3个月 或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下一次治疗 的 H p 根除率。