常见的血流动力学监测方法课件.ppt
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1、常见的有创血流动力学 监测方法 郑州大学一附院ICU 王丽蕊 有创血流动力学监测有创血流动力学监测?中心静脉置管及中心静脉压监测?肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测?有创动脉压(IBP)监测?PICCO监测 中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压(CVP)及建立有效输液给药途径的方法,已广泛应用在ICU监测中,并成为重症医学科医生的基本技能之一。中心静脉置管术中心静脉置管术-适应症适应症?大量、长时间静脉输液;?病人外周静脉无法使用;?体外循环下各种心脏大血管手术?术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术?严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救?测量CVP?需长
2、期静脉高营养治疗或化疗?经静脉放置心脏起搏器 中心静脉置管术中心静脉置管术-适应症适应症?严重的出、凝血障碍;?穿刺部位皮肤感染;?穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞;?病人不合作或躁动。中心静脉置管术-禁忌症 中中心静脉脉邻近位位置解剖图 中心静脉置管术-常用穿刺置管途径?锁骨下静脉?颈内静脉?前路?中路?后路?股静脉 锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径 在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm处定点,注射器和穿刺针与额面平行,穿刺针指向内侧稍上方,紧贴在锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,深度为35cm。锁骨上路锁骨上路 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全
3、,且不需 经过肋间隙,很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝,导管不易固定。颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径 颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前路、中路、后路三种。颈内静脉穿刺中路途径颈内静脉穿刺中路途径 在胸锁乳突肌三角顶点进针,与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺,针尖对准乳头,针轴与额平面呈4560角。一般穿刺入23cm即到颈内静脉。?颈内静脉穿刺很少刺破胸膜,但局部颈内静脉穿刺很少刺破胸膜,但局部易形成血肿,易看到,易看到,适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。?置管深度:置管深度:?左侧左侧10cm,右
4、侧1315cm。穿刺部位 优点 缺点 颈内静脉?血管较粗,易于定位和穿刺;?到腔静脉的距离短而且直(右侧);?并发症少。?病人不舒适;?覆盖较困难;?穿刺点易被污染;?气切病人不合适;?离颈动脉近。锁骨下静脉?大血管,流量大;?容易覆盖穿刺部位;?对病人限制少;?感染可能性小。?与肺尖近,易于造成气胸;?靠近锁骨下动脉;?止血困难。穿刺部位的选择穿刺部位的选择 股静脉穿刺途径股静脉穿刺途径 穿刺点位于 腹股沟韧带下方23cm,股动脉搏动的内侧1cm,针与皮肤呈 45 角,对准对侧耳进针。腹股沟韧带 缝匠肌 耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉 内转长肌?缺点:?由于距下腔静脉较远,故置管的位
5、置不易达到中心静脉,所测得的压力受腹腔内压力的影响,往往高于实际中心静脉压;?由于导管在血管内的行程长,留置时间久时,难免引起血栓性静脉炎;?而且处于会阴部,易被污染;?置管深度:?可完全进入,如仅用与输液,置管深度以进入股静脉为宜。单腔 双腔 三腔 4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理?严格无菌操作,严防感染。?应掌握多种进针穿刺技术,不可在同一部位反复多次穿刺,以免造成局部组织的严重创伤和血肿。?穿刺过程中,若需改变穿刺方向,必须将针尖退至皮下,以免增加血管的损伤。?锁骨下静脉穿刺如操作不当,可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症,故操作者应熟悉该静脉周围解剖
6、关系。一般来说,右侧穿刺较左侧易成功 4.1 插管时并发症-肺与胸膜损伤 临床表现?呼吸时疼痛,胸壁运动幅度变小;?呼吸音减弱;?呼吸困难;?心律失常;?缺氧,严重时休克;?X线表现 处理?给氧;?胸腔引流;?如果插管过程中出现,立即停止插管;?按治疗气胸、血胸的方式处理。预防?对于COPD或正压通气等高风险的病人,避免采用锁骨下方式穿刺。4.1插管时并发症-动脉及静脉损伤 临床表现?注射器内的回血呈现鲜红色;?回血有搏动;?皮下血肿形成。处理?立即拨出穿刺针,并在穿刺点加压 510分钟;?加压包扎?密切监测生命体征 预防?熟悉穿刺部位的解剖学结构;?穿刺过程中可以进入压力测量 4.1插管时并
7、发症-神经损伤,胸导管损伤 神经损伤神经损伤 表现?呼吸困难,声音嘶哑,末稍感觉异常;?瞳孔收缩,眼睑部分下垂,眼球内陷。处理?立即退出导管?对症治疗,理疗。胸导管损伤 表现?左侧锁骨下静脉插管?有清亮淋巴液渗出 处理?拔除导管?有乳糜则应放置胸腔引流管。4.1插管时并发症?空气栓塞?导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行后应常规行X线导管定位检查?心脏并发症 表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管,使其尖端离开右心房/室,处于正常位置 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-静脉血栓形成?静脉血栓形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓
8、形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确,即应拔除导管,并进行溶栓治疗。4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染 表现表现?局部皮肤红斑、触痛,有渗出物?渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性?无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等?严重时出现休克 4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染 处理?对可疑病例行导管细菌培养,阳性者更换导管;?直接更换导管;?使用感染菌敏感的抗菌素治疗;?根据个案情况具体处理。4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染 预防?严格无菌操作技术;?无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位,并按时更换;?及时拨除导管;?使用抗感染导
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