布氏杆菌病-病例分析课件.ppt

1、2021/3/1512021/3/152l女性女性,49岁岁,农民农民,慢性病史慢性病史l主诉主诉:腹部隐痛腹部隐痛2年余年余l现病史现病史:患者近患者近2年来无诱因间断反复腹部隐痛年来无诱因间断反复腹部隐痛,位于平脐偏右为主位于平脐偏右为主,以平躺症状明显以平躺症状明显,行走、活行走、活动均可缓解动均可缓解,伴轻度乏力伴轻度乏力,无放射痛无放射痛,无其他伴随无其他伴随症状症状,体重无下降。体重无下降。l既往体健。发现白细胞升高既往体健。发现白细胞升高2年年,白细胞高于白细胞高于14.0*109/L,既往骨穿未见异常。既往骨穿未见异常。2021/3/153l查体查体:BP110/70mmHg,

2、营养欠佳营养欠佳,颈部可触及散在米粒颈部可触及散在米粒大小肿大淋巴结大小肿大淋巴结,心肺（心肺（-）,腹软腹软,无压痛、反跳痛无压痛、反跳痛,肝脾肝脾不大不大,双下肢不肿。双下肢不肿。l辅助检查辅助检查:肿瘤标记物正常肿瘤标记物正常,CRP,CRP、便常规正常、便常规正常 血常规血常规:WBC15.54:WBC15.54*109/L,N%51.5%109/L,N%51.5%生化生化:ALB31.7g/L,:ALB31.7g/L,肝肾功正常肝肾功正常,血脂正常。血脂正常。乙肝五项乙肝五项:HBsAb:HBsAb、HBcAbHBcAb、HBeAbHBeAb阳性阳性 血沉血沉:28mm/h:28mm

3、/h 尿常规尿常规:RBCH3.1:RBCH3.1个个/高倍镜高倍镜 血培养阴性血培养阴性2021/3/154l辅助检查辅助检查:抗线粒体抗体抗线粒体抗体+抗组织细胞抗体抗组织细胞抗体:ASMA+1:320,ANA+ENA:HEp2-ANA+1:1000,刺痒核型刺痒核型,浆颗粒型浆颗粒型1:320 EB细胞、巨细胞阴性细胞、巨细胞阴性 阴道超声未见异常阴道超声未见异常 腹部腹部B超超:腹腔多发等回声占位腹腔多发等回声占位 肺肺CT:陈旧性肺结核陈旧性肺结核 2021/3/155l辅助检查辅助检查:胃镜胃镜:慢性萎缩性胃窦炎慢性萎缩性胃窦炎 肠镜肠镜:直肠多发糜烂直肠多发糜烂:溃疡性直肠炎溃疡

4、性直肠炎?淋巴结活检淋巴结活检:可见淋巴细胞可见淋巴细胞,未见恶性细胞未见恶性细胞 上腹部上腹部MRI:1、肝门区、胃贲门区、胃左动脉周围可见、肝门区、胃贲门区、胃左动脉周围可见多发增大淋巴结多发增大淋巴结,来源不明来源不明,2、胰头钩突部可见双管征、胰头钩突部可见双管征,胆总管、胰管轻度扩张胆总管、胰管轻度扩张,但胰头钩突形态、信号无异但胰头钩突形态、信号无异常常,3、心缘右侧可见、心缘右侧可见1.8*2.3cm大小结节灶大小结节灶,性质待定性质待定2021/3/156l 辅助检查辅助检查:骨穿细胞形态报告骨穿细胞形态报告:骨髓造血组织增生极度活跃骨髓造血组织增生极度活跃,脂脂肪组织几近消失

5、肪组织几近消失,1、粒系增生明显活跃、粒系增生明显活跃,成熟粒细胞多成熟粒细胞多见见,2、红系增生活跃、红系增生活跃,3、巨核细胞增生活跃、巨核细胞增生活跃,约约30个个/mm,骨髓涂片骨髓涂片:有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃,成熟粒细胞多见成熟粒细胞多见,血小血小板成堆可见板成堆可见2021/3/157诊断诊断?布氏杆菌凝集试验布氏杆菌凝集试验:+肥达氏肥达氏+外斐氏反应外斐氏反应:-2021/3/158l诊断:布氏杆菌病l治疗:多西环素 100mg/次 BID 利福平胶囊 0.6g/次 Qd2021/3/159布氏杆菌病布氏杆菌病2021/3/1510 布氏杆菌病布氏杆菌病 (bruce

6、llosis)(brucellosis)又称波浪热又称波浪热,是布氏杆菌所引起的是布氏杆菌所引起的,以长期发热、多汗、以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人畜共患传染病。畜共患传染病。概述2021/3/1511一、病原学一、病原学二、流行病学二、流行病学三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖 四、临床表现四、临床表现五、实验室检查五、实验室检查六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断2021/3/1512 布氏杆菌病2021/3/1513 布氏杆菌是一组布氏杆菌是一组球球,没有鞭没有鞭毛毛,不形成芽胞或荚膜。不形成芽胞或荚膜。布氏杆菌病 外

7、层为脂多醣外层为脂多醣(LPS)中层外膜蛋白中层外膜蛋白(OMP)内层细胞质膜内层细胞质膜 同布氏杆菌的毒力有关同布氏杆菌的毒力有关2021/3/1514 布氏杆菌病 电镜下的布氏杆菌电镜下的布氏杆菌光镜下的布氏杆菌光镜下的布氏杆菌2021/3/1515 布氏菌属按储存宿主不同可分为6个种:及。本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强,感染后临床症状重。布氏杆菌病2021/3/1516 布氏菌属生长繁殖时需要多种氨基酸及维生素布氏菌属生长繁殖时需要多种氨基酸及维生素,少数菌种培养时需加入少数菌种培养时需加入5%10%CO2。一般。一般生生长缓慢长缓慢,从人体内分离细菌时常需从人体

8、内分离细菌时常需1周以上周以上,有时有时需需1个月。由于各型之间具有共同抗原。因此个月。由于各型之间具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制备弱毒活菌苗。可用毒力弱的菌株制备弱毒活菌苗。布氏杆菌病2021/3/1517 本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感,3漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。在自然环境中生活力强,在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。布氏杆菌病2021/3/1518 布氏杆菌病2021/3/1519流行病学l 本病为全球性疾病。l 我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。其他各省均有病例发生。l 我国流行的布氏菌属主要为,次为,猪种菌仅见于广西和广东个别地

9、区。l 近年来,畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入,使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。布氏杆菌病2021/3/1520 主要为病畜。包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪。流行病学 布氏杆菌病2021/3/1521流行病学v-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体,如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触;v-亦可经消化道,如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染;v-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。布氏杆菌病2021/3/1522 人群普遍易感,病后有一定的免疫力。流行病学 布氏杆菌病2021/3/1523流行病学 布氏杆菌病 布氏杆菌病的流行环节图布氏杆菌病的

10、流行环节图2021/3/1524 布氏杆菌病2021/3/1525 发病机制复杂,以及均不同程度地在发病中起作用。布氏杆菌病感染过程大致分以下几个阶段感染过程大致分以下几个阶段l 淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）;l 菌血症阶段菌血症阶段;l 多发性病灶形成阶段多发性病灶形成阶段;l 慢性布病阶段慢性布病阶段;l 慢性纤维化阶段慢性纤维化阶段2021/3/1526 布氏杆菌 淋巴管 局部淋巴结大量繁殖 增生性炎症淋巴结炎 肉芽肿性淋巴结炎 （形成原发病灶）布氏杆菌病2021/3/1527 布氏杆菌病2021/3/1528 布氏杆菌病2021/3/1529 布氏杆

11、菌病2021/3/1530 布氏杆菌病 当病灶部位的当病灶部位的被细菌致敏并再次接被细菌致敏并再次接触抗原后触抗原后,能释放细胞因子能释放细胞因子,趋化和激活巨噬细胞聚趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围集于布氏菌周围,不断吞噬和杀灭布氏菌不断吞噬和杀灭布氏菌,形成包裹形成包裹感染灶的感染灶的。部分患者肉芽组织发生纤维硬。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变化性变,临床出现后遗症。临床出现后遗症。2021/3/1531l病变累及的组织器官很广泛病变累及的组织器官很广泛,但以但以等常见。等常见。l初期为炎性渗出初期为炎性渗出,组织细胞变性、坏死。组织细胞变性、坏死。l亚急性和慢性期为组织细胞增生亚急性

12、和慢性期为组织细胞增生,肝、脾、淋巴肝、脾、淋巴结等处能见增殖性结节和肉芽肿。结等处能见增殖性结节和肉芽肿。l慢性期部分病人肉芽组织发生纤维硬化性变慢性期部分病人肉芽组织发生纤维硬化性变,临临床则出现后遗症。床则出现后遗症。布氏杆菌病2021/3/1532 布氏杆菌病l皮肤皮肤:原发性和继发性病变。原发性和继发性病变。l淋巴结淋巴结:充血、浆液性渗出充血、浆液性渗出;增生性肉芽肿增生性肉芽肿l血管系统血管系统:主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。l心脏心脏

13、:特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。l肝、脾肝、脾:布氏菌性肝炎布氏菌性肝炎,网状内皮和淋巴增生引起肿大。网状内皮和淋巴增生引起肿大。2021/3/1533 布氏杆菌病l骨髓骨髓:坏死、营养不良和纤维化。坏死、营养不良和纤维化。l肺部肺部:卡他性肺炎卡他性肺炎l泌尿生殖系统泌尿生殖系统:间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎睾炎、子宫内膜炎l神经系统神经系统:中枢中枢:脑膜炎、脑炎、脊髓炎脑膜炎、脑炎、脊髓炎;周围周围:腰骶后根和坐骨神经。腰骶后根和坐骨神经。l运动器官运动器官:骨、关节、肌肉、韧带均可受累骨、

14、关节、肌肉、韧带均可受累;关节炎、滑关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。囊炎和腱鞘炎。2021/3/1534 布氏杆菌病2021/3/1535 潜伏期13周(3日至数月)。临床可分为急性期和慢性期。布氏杆菌病2021/3/1536（多缓慢起病,少数突然发病）热型不一,典型的波浪热已不多见。羊种菌感染发热明显,牛种菌感染低热者多。布氏杆菌病患者高热时可无明显不适患者高热时可无明显不适,体温下降体温下降时症状加重时症状加重,这种发热与其他发热性这种发热与其他发热性疾病不同疾病不同,有一定诊断意义。有一定诊断意义。2021/3/1537 布氏杆菌病体温曲线（波状热）体温曲线（波状热）2021/3/1538 是本

15、病主要症状之一,患者发热或不发热,亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。布氏杆菌病 特别是晚上出汗明显增多。特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相与一般发热疾病不同的是出汗相当严重当严重,体温下降时更为明显体温下降时更为明显,常常可湿透衣裤可湿透衣裤,使患者感到紧张、烦使患者感到紧张、烦燥燥,甚至影响睡眠。甚至影响睡眠。2021/3/1539 l 为关节炎所致为关节炎所致,常在发病之初出现常在发病之初出现,亦有发病后亦有发病后1 1个月才出个月才出现者。现者。l 多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。l 关节炎可分两类关节炎可分两类:一类为感染性一

16、类为感染性,常累及一个关节常累及一个关节;另一类另一类为反应性为反应性,常为多关节炎。常为多关节炎。l 疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛,以后疼痛固定在某些以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。大关节。常因劳累或气候变化而加重。布氏杆菌病2021/3/1540 布氏杆菌病左侧关节炎左侧关节炎,伴有伴有发热、不适及肌发热、不适及肌肉疼痛。肉疼痛。2021/3/1541 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛神经痛:腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。布氏杆菌病2021/3/1542

17、布氏杆菌病l 可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。l 可发生特异性乳腺炎可发生特异性乳腺炎,表现为乳腺浸表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。润性肿胀而无压痛。l 有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。2021/3/1543 布氏杆菌病 这一症状为全部病人所具有这一症状为全部病人所具有,尤以慢性期患者为甚尤以慢性期患者为甚,患者自觉患者自觉疲乏无力疲乏无力,能吃不爱动能吃不爱动,故有人将故有人将此病称为此病称为“懒汉病懒汉病”、“爬床爬床病病”。2021/3/1544 l 约半数患者可出现

18、肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。l 淋巴结肿大与感染方式有关,经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主,接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛,可自行消散,布氏杆菌病亦有发生化脓,破溃而形成瘘管者。2021/3/1545 患者经抗菌治疗后,约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月,亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌,逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏杆菌病2021/3/1546 病程长于1年者为慢性期。l 本期可由急性期没有适当治疗发展而来,也可无明显急性病史发现时已为慢性。l 主要表现为疲乏无力,有固定

19、的或反复发作的关节和肌肉疼痛,可存在骨和关节的器质性损害。l 此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。布氏杆菌病2021/3/1547 布氏杆菌病骨和关节的器质性骨和关节的器质性损害损害:椎骨前缘被椎骨前缘被侵蚀。侵蚀。2021/3/1548可分两型:（1）慢性活动型:体温正常或有低热,症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性;（2）慢性相对稳定型:体温正常,体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。布氏杆菌病2021/3/1549 布氏杆菌病2021/3/1550 主要取血或骨髓作培养,后者阳性率高于前者。血象:白细胞计数正常或减少,淋巴或单核细胞增多。部 分患者有血小板减少。血

20、沉:血沉增快血沉增快,以急性期发热患者更为显著。以急性期发热患者更为显著。肝功肝功:可出现各种异常改变可出现各种异常改变,但无特异性。但无特异性。布氏杆菌病2021/3/1551 标准的是试管法(STA)或虎红平板凝集试验(RBPT),主要检测特异性lgM和IgG。后者操作简便,常用于普查。前者常用于诊断,滴度1:160有意义。检查各类lg抗体,敏感性强。包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇试验(2-ME)、抗人球蛋白试验、RIA等 布氏杆菌病2021/3/1552 近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA,能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌16SRNA序列作引物,其敏感性大于3lKD编码基因和外

21、膜蛋白编码基因。布氏杆菌病2021/3/1553 布氏杆菌病2021/3/1554 包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛,饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史,对诊断有重要参考意义。急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状,以及骨、关节系统损害症状。血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性,结合病史和体征亦可作出诊断。布氏杆菌病2021/3/1555 急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。布氏杆菌病2021/3/1556 l 布病侵犯大关节布病侵犯大关节,风湿病侵犯小

22、关节。风湿病侵犯小关节。l 风湿病红细胞沉降率加速风湿病红细胞沉降率加速,中性白细胞增多中性白细胞增多,常累常累 及心脏瓣膜病变。及心脏瓣膜病变。l 布病淋巴结和肝脾肿大常见。布病淋巴结和肝脾肿大常见。l 实验室检查实验室检查:风湿病风湿病ASO阳性阳性;布氏杆菌抗体阳性。布氏杆菌抗体阳性。布氏杆菌病2021/3/1557 布氏杆菌病l 布病急性期易与伤寒混淆。布病急性期易与伤寒混淆。l 主要区别主要区别:伤寒起病急伤寒起病急,高热高热,谵语谵语,烦燥不安烦燥不安;l 实验室检验实验室检验:伤寒为肥达氏反应阳性伤寒为肥达氏反应阳性,伤寒菌培养伤寒菌培养 阳性。阳性。2021/3/1558 布氏

23、杆菌病l 结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现:淋巴结核淋巴结核 多粘连成块多粘连成块,破溃流脓形成瘘道有瘢痕破溃流脓形成瘘道有瘢痕,布病性淋布病性淋 巴腺炎很少有破溃发生巴腺炎很少有破溃发生;l 结核病人消瘦结核病人消瘦,结核中毒症状明显结核中毒症状明显,但结核病很少但结核病很少 有肝脾肿大。有肝脾肿大。l 代偿失调的结核病人血沉一定增快代偿失调的结核病人血沉一定增快,痰内查到结核痰内查到结核 杆菌杆菌,胸部胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。线的检查对肺结核常有着决定性意义。2021/3/1559 布氏杆菌病l 败血症常有化脓性传染病灶败血症常有化脓性传染病灶,中毒症状严重中毒症状严重,大多大多 发生高热发生高热,呈驰张热者居多。呈驰张热者居多。l 败血症严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。败血症严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。l 白细胞计数多增高白细胞计数多增高,以中性粒细胞增高显著以中性粒细胞增高显著,多数患多数患 者有进行性贫血者有进行性贫血;血培养可以发现其他病原菌。血培养可以发现其他病原菌。l 布病高热时神志清楚布病高热时神志清楚,甚少谵妄。白细胞减少甚少谵妄。白细胞减少,淋巴淋巴 细胞相对增多。细胞相对增多。2021/3/1560 布氏杆菌病