腹外疝-大课（文字版）.ppt

1、腹外疝 (Abdominal Wall Hernias) 福建医科大学附属协和医院基本外科福建医科大学附属协和医院基本外科 陈陈 燕燕 昌昌 腹外疝概念腹外疝概念 腹腔内脏器或组织连腹腔内脏器或组织连 同腹膜壁层同腹膜壁层, ,经腹壁经腹壁 薄弱点或缺损向体外薄弱点或缺损向体外 突出突出, ,形成体表肿块形成体表肿块 鉴别：内脏脱垂鉴别：内脏脱垂( (无疝囊无疝囊) ) 链接：腹内疝链接：腹内疝 腹外疝病理解剖腹外疝病理解剖 疝囊疝囊壁层腹膜憩室样突出部壁层腹膜憩室样突出部 包括包括：疝囊颈疝囊颈（疝环、（疝环、 疝门）和疝囊体疝门）和疝囊体 疝内容物疝内容物进入疝囊的腹腔进入疝囊的腹腔 内脏

2、器或组织内脏器或组织 （小肠最多，大网膜次之）（小肠最多，大网膜次之） 疝被盖疝被盖疝囊以外的各层组疝囊以外的各层组 织织 疝囊疝囊 疝环疝环 疝内容物疝内容物 疝被盖疝被盖 疝的疝的“头颈肩头颈肩”概念概念 腹外疝的病因腹外疝的病因 先天性解剖异常先天性解剖异常 鞘状突未闭；弓状下缘发育不全或位置偏高 腹壁强度降低腹壁强度降低 组织穿行部位；组织结构发育缺陷；组织缺损 腹腔内压力增高腹腔内压力增高 瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力 其他其他：遗传因素、长期吸烟、肥胖等可能有关 腹外疝分类腹外疝分类 按疝发生的解剖部位分类按疝发生的解剖部位分类 腹股沟疝、切口疝，脐疝，白线疝，半月线疝，腰疝

3、等 按疝内容物进入疝囊的状况分类按疝内容物进入疝囊的状况分类 可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝 特殊类型的疝特殊类型的疝 ichter疝；Littre疝；Maydl疝；Amyand疝 按按手术史分手术史分类类：原发性疝、复发性疝。 (2014年版)成人腹股沟疝诊疗指南并未提及 疝内容物进入疝囊的状况：难易、血运障碍难易、血运障碍 可复性疝可复性疝疝内容可自由进出，易易还纳。 难复性疝难复性疝疝内容难难以完全回纳（滑动性疝） 嵌顿性疝嵌顿性疝疝内容无法回纳且静静脉血运障碍 绞窄性疝绞窄性疝疝内容无法回纳且动动脉血运障碍 疝内容物相对特殊 对疾病发展和治疗有一定影响 ichter ichte

4、r 疝疝。 仅为部分肠壁，即使嵌顿或绞窄，临床上可无肠梗阻表现。 Littre Littre 疝疝 嵌顿的是小肠憩室(常为Meckel 憩室)，亦易发生绞窄。 Maydl Maydl 疝疝 逆行性嵌顿疝，两个或更多肠袢进入疝囊，如“W”形状， 疝囊内肠袢血运可正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死。 Amyand Amyand 疝疝 疝内容物为阑尾 特殊类型特殊类型嵌顿性疝嵌顿性疝 LittreLittre疝疝 RichterRichter疝疝 W W形疝形疝 滑动性疝滑动性疝- -属难复性疝属难复性疝 疝内容物成为疝囊疝内容物成为疝囊 的一部分的疝，称的一部分的疝，称 为为滑动性疝，滑动性疝，属难属

5、难 复性疝。复性疝。 常常是盲肠包括阑常常是盲肠包括阑 尾、膀胱、乙状结尾、膀胱、乙状结 肠等肠等 腹股沟疝定义腹股沟疝定义(Groin hernia)(Groin hernia) 斜疝斜疝: 自内环进入腹股沟管的疝 直疝直疝: 自直疝三角突起的疝 股疝股疝: 经股环进入股管的疝 复合疝复合疝: 同时存在两种或两种以上类型的疝 股血管周围疝股血管周围疝: 位于股血管前或外侧的疝 * inguinal hernia 所指的腹股沟疝不包括股疝 腹股沟斜疝发病机制腹股沟斜疝发病机制 先天性解剖异常先天性解剖异常 与睾丸下降有关 后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损 与腹股沟管关闭机制有关 腹股沟

6、疝的分型腹股沟疝的分型 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组20032003年年8 8月标准：月标准： 疝环缺损疝环缺损 腹横筋膜腹横筋膜 腹股沟管后壁腹股沟管后壁 型 1.5cm 有张力 完整 型 1.5-3.0cm 薄、张力低 不完整 型 3.0cm 薄无张力/萎缩 缺损 型 复发疝 * *目前疝的分型有很多种，由于缺乏足够的循证医学证据支持，尚无 某一种分型被广泛的接受和应用。因此，2014年版没有再提出方 案或推荐。 国外腹股沟疝常用分型（分类）法国外腹股沟疝常用分型（分类）法 CastenCasten分期（分期（19671967）, Gilbert,

7、Gilbert分型分型 （19891989） Nyhus Nyhus 分型（分型（19931993），）， BendaviTSDBendaviTSD分类（分类（19931993） AachenAachen分型（分型（19941994）, , 等。等。 NyhusNyhus分型最有影响力：分型最有影响力： 型型斜疝，内环正常；斜疝，内环正常； 型型-斜疝，内环扩张；斜疝，内环扩张； 型型A A直疝，直疝，B B大型斜疝，大型斜疝，C C股疝；股疝； 型型复发疝。复发疝。 腹股沟区解剖腹股沟区解剖 为前外下腹壁一个三角形区域为前外下腹壁一个三角形区域 下界：腹股沟韧带下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌

8、外侧缘内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线 肌耻骨孔肌耻骨孔(Musculoaponeurotic)(Musculoaponeurotic) 19561956年法国医生年法国医生FruchaudFruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为 权威性的著作权威性的著作。他提出了他提出了“肌耻骨孔肌耻骨孔”的概念的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放目前被作为包括腹腔镜和开放 式疝修补手术的解剖依据式疝修补手术的解剖依据。 肌耻骨孔肌耻骨孔 位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔位于腹前壁与

9、骨盆相连水平的卵圆型裂孔 构成构成 上界：弓状下缘上界：弓状下缘 下界：耻骨上枝的骨膜下界：耻骨上枝的骨膜 内侧：腹直肌外缘内侧：腹直肌外缘 外侧：髂腰肌外侧：髂腰肌 分区分区 被腹股沟韧带和髂耻束分隔被腹股沟韧带和髂耻束分隔 上区：内环、直疝三角上区：内环、直疝三角 下区：股环下区：股环 肌耻骨孔肌耻骨孔 肌耻骨孔肌耻骨孔：位于腹前壁与骨盆 相连水平的卵圆型裂孔 构成构成 上界：弓状下缘 下界：耻骨上枝的骨膜 内侧：腹直肌外缘 外侧：髂腰肌 分区分区 被腹股沟韧带和髂耻束分隔 上区：内环、直疝三角 下区：股环 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 内环为起点内环为起点, ,外向内外向内, ,上向下上向下

10、, ,深向浅斜行深向浅斜行 四壁四壁：前壁：前壁- -皮肤皮肤, ,皮下组织皮下组织, ,腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜, , 外外1/31/3腹内斜肌腹内斜肌 后壁后壁- -腹横筋膜，腹膜腹横筋膜，腹膜 上壁上壁- -腹内斜肌，腹横肌弓状下缘，腹内斜肌，腹横肌弓状下缘， 内内1/31/3腹股沟镰腹股沟镰( (即联合腱即联合腱) ) 下壁下壁- -腹股沟韧带，腔隙韧带腹股沟韧带，腔隙韧带 两口两口：内口（内环）：内口（内环）腹股沟管深环腹股沟管深环 外口（外环）外口（外环）腹股沟管浅环腹股沟管浅环 腹股沟深部血管腹股沟深部血管 腹股沟区腹股沟区3 3条神经行程条神经行程 起源：llioh llioi

11、T12 L1 GfL1 L2 支配： llioh 腹横肌， 耻骨上区皮肤 llioi-腹内斜肌，大腿中部 阴茎根部、阴囊前上部、 耻骨联合、阴阜大阴唇 GfGB-提睾肌和阴囊. 阴阜和大阴唇 FB-股三角前方皮肤 腹股沟区主要神经和韧带腹股沟区主要神经和韧带 腹股沟疝诊断腹股沟疝诊断 临床表现临床表现：腹股沟区可复性肿块腹股沟区可复性肿块 * *易回纳易回纳可复性疝可复性疝 * *不易回纳不易回纳难复性疝难复性疝 * *不能回纳伴疼痛剧烈不能回纳伴疼痛剧烈嵌顿疝嵌顿疝 * *不能回纳不能回纳8h8h，全身中毒症状，全身中毒症状绞窄性疝绞窄性疝 * *让患者用力咳嗽后观察：让患者用力咳嗽后观察：

12、 梨形入阴囊梨形入阴囊斜疝斜疝 半球形不入阴囊半球形不入阴囊直疝直疝 * *按压内环按压内环不出现是斜疝，出现是直疝不出现是斜疝，出现是直疝 辅助检查辅助检查: :B B超、超、CTCT、疝造影、疝造影 斜疝和直疝鉴别斜疝和直疝鉴别 斜疝斜疝 直疝直疝 发病年龄发病年龄 儿童及轻壮年多见儿童及轻壮年多见 老年多见老年多见 疝块外形疝块外形 椭圆或梨，蒂柄状形椭圆或梨，蒂柄状形 半球形，基底宽半球形，基底宽 压住深环压住深环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍突出疝块仍突出 精索与疝囊精索与疝囊 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方 与腹壁下动脉与腹壁下动脉 疝囊颈在外侧

13、疝囊颈在外侧 疝囊颈在内侧疝囊颈在内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 较少较少 腹股沟疝鉴别诊断腹股沟疝鉴别诊断 睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液； 隐睾；急性肠梗阻； 肿大淋巴结；动(静)脉瘤； 软组织肿瘤、脓肿； 圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。 腹股沟疝治疗原则腹股沟疝治疗原则 非手术治疗非手术治疗 1 1岁以下婴儿，除嵌顿或绞窄需急症手术外，岁以下婴儿，除嵌顿或绞窄需急症手术外， 有自愈可能，可暂不手术。有自愈可能，可暂不手术。 有严重心肺功能不全、腹水、尿路梗阻等合有严重心肺功能不全、腹水、尿路梗阻等合 并症者。先用疝带（托），暂缓症状。并症者。先用疝带（托），暂缓症状。 手术

14、治疗手术治疗：关闭疝门，加强或修补腹股沟管管壁关闭疝门，加强或修补腹股沟管管壁 - - 成人疝是不可自愈，手术是唯一治愈方法。成人疝是不可自愈，手术是唯一治愈方法。 老年人疝更应尽早手术，防止绞窄后危险。老年人疝更应尽早手术，防止绞窄后危险。 嵌顿性和绞窄性疝处理原则嵌顿性和绞窄性疝处理原则 嵌顿性嵌顿性: : 手法复位手法复位3 3- -4h4h内，局部压痛不明显，内，局部压痛不明显， 无腹膜刺激征者无腹膜刺激征者 年老体弱或伴严重疾病，年老体弱或伴严重疾病， 估计肠袢无坏死者估计肠袢无坏死者 急症手术急症手术 绞窄性疝绞窄性疝： 急症手术急症手术 （不宜作疝修补术）（不宜作疝修补术） 复发

15、性腹股沟疝处理原则复发性腹股沟疝处理原则 真性复发疝真性复发疝 假性复发疝假性复发疝 遗留疝（伴发疝、并存疝）遗留疝（伴发疝、并存疝） 新发疝新发疝 * *再手术基本要求再手术基本要求：有经验医师做：有经验医师做 具体处理需个体化具体处理需个体化 需用补片，手术从简需用补片，手术从简 疝修补术作为外科最古老手术之一疝修补术作为外科最古老手术之一 经历了慢长的演变过程经历了慢长的演变过程 腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术 （未来疝外科发展方向）（未来疝外科发展方向） 传统开放式疝修补术传统开放式疝修补术 （传统模式）（传统模式） 无张力疝修补术无张力疝修补术 （里程碑）（里程碑） 1887-1989

16、 1991 腹股沟疝修复发展简史腹股沟疝修复发展简史 有关疝最早文献出现于约公元前有关疝最早文献出现于约公元前15521552年年 公元前公元前600600- -556556年年五十二病方五十二病方有疝带疝罩有疝带疝罩 疝概念最早由古罗马疝概念最早由古罗马GalenGalen（公元（公元129129- -199199年）年）提出提出 公元公元1515世纪世纪PatulPatul在其书中精切描述了疝手术在其书中精切描述了疝手术 18871887年年BassiniBassini修补术诞生，此术式及其各种修补术诞生，此术式及其各种 改良术式一直沿用至今改良术式一直沿用至今（报道多达（报道多达2002

17、00多种）多种） 腹股沟疝修复发展简史腹股沟疝修复发展简史（续）（续） 19891989年年LichtensteinLichtenstein提出无张力修补术新概念提出无张力修补术新概念 19931993年年RutkowRutkow和和RobbinsRobbins提出无张力网塞补术提出无张力网塞补术 19911991- -19931993年诞生不同方式的年诞生不同方式的腹腔镜腹腔镜疝修补术疝修补术 19991999年年Robert D. KugelRobert D. Kugel报道报道KugelKugel术术 20052005年出现年出现M KugelM Kugel和和MillikanMilli

18、kan术术 国内国内19971997年年马颂章马颂章首例无张力疝修补术首例无张力疝修补术 腹股沟疝手术方法腹股沟疝手术方法 常规手术常规手术 张力缝合修补(经典手术)： 为组织对组织缝合 无张力疝修补：使用疝修补材料 腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 传统的疝修补术传统的疝修补术 加强前壁加强前壁-精索前修补精索前修补 FergusonFerguson：，腹内斜肌下缘、联合腱：，腹内斜肌下缘、联合腱-腹股沟韧带腹股沟韧带 加强后壁加强后壁-精索后修补精索后修补 Bassini Bassini ： 腹内斜肌下缘、联合腱腹内斜肌下缘、联合腱-腹股沟韧带腹股沟韧带 Halsted Halsted

19、 ： 1.1.同同Bassini 2.Bassini 2.腹外斜肌腱膜也于精索后缝合腹外斜肌腱膜也于精索后缝合 McVayMcVay ： 腹内斜肌下缘、联合腱腹内斜肌下缘、联合腱耻骨梳韧带耻骨梳韧带 ShouldiceShouldice ：1.1.腹横筋膜重叠缝合于髂耻束，腹横筋膜重叠缝合于髂耻束， 2.2.同同BassiniBassini LichtensteinLichtenstein手术手术( (平片修补手术平片修补手术) ) 以以MarlexMarlex补片加强腹股沟后壁补片加强腹股沟后壁 斜疝高位结扎，切除多余疝囊斜疝高位结扎，切除多余疝囊 直疝直接还纳直疝直接还纳 股疝需切开腹横筋

20、膜探查股疝需切开腹横筋膜探查 修剪补片为修剪补片为4cm4cm8cm8cm- -6cm6cm8cm8cm， 置精索后，开一圆孔通过精索置精索后，开一圆孔通过精索 上方超过内环口上方超过内环口2cm2cm， 下方距耻骨缘下方距耻骨缘1 1- -2cm2cm耻骨面耻骨面 适应症：各种类型的腹股沟疝适应症：各种类型的腹股沟疝 RutkowRutkow手术手术( (疝环充填式无张力修补术疝环充填式无张力修补术) ) 既针对疝环又加强腹股沟后壁既针对疝环又加强腹股沟后壁 操作同操作同LichtensteinLichtenstein术术 疝囊不高位结扎经疝环口还纳疝囊不高位结扎经疝环口还纳 大疝囊缝成小疝

21、囊后还纳大疝囊缝成小疝囊后还纳 置人网塞深度与腹横筋膜持平置人网塞深度与腹横筋膜持平 缝合缝合4 4- -8 8针固定周围坚韧组织针固定周围坚韧组织 疝环较小，剪去几片内瓣疝环较小，剪去几片内瓣 补片放置同补片放置同LichtensteinLichtenstein术术 股疝不需补片股疝不需补片 适应症：适应症：、型腹股沟疝型腹股沟疝 StoppaStoppa术（术（GPRVSGPRVS ) ) 适应症：适应症：各种复杂疝（巨大疝、滑疝、多发疝、双侧疝、复发疝）各种复杂疝（巨大疝、滑疝、多发疝、双侧疝、复发疝） Kugel Kugel 、 M M- -Kugel Kugel 、MillikanM

22、illikan术术 KugelKugel术是目前唯一经后入路术是目前唯一经后入路 被誉为被誉为“微创微创”的疝修补术的疝修补术 Modified KugelModified Kugel术和术和MillikanMillikan术等为改良术术等为改良术 适应症适应症： 各型原发腹股沟直疝各型原发腹股沟直疝 腹股沟斜疝、股疝，并存疝腹股沟斜疝、股疝，并存疝 传统术式修补后复发性疝传统术式修补后复发性疝 特别适合于老年病人特别适合于老年病人 小儿腹股沟疝小儿腹股沟疝 或绞窄性疝一般不宜采用该术式或绞窄性疝一般不宜采用该术式 腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)(LIHR) Ger198

23、2Ger1982年首先报道年首先报道 经腹腔腹膜外途径经腹腔腹膜外途径(TAPP) (TAPP) 完全经腹膜外途径完全经腹膜外途径(TEP)(TEP) 腹腔镜疝修补的其它术式：腹腔镜疝修补的其它术式： 内环口关闭术内环口关闭术 假体填塞术、假体填塞术、 腹腔内置网技术腹腔内置网技术(IPOM) (IPOM) 适应症：多次复发性疝和双侧疝适应症：多次复发性疝和双侧疝 理想的疝修复方法理想的疝修复方法 安全可靠 复发率低 快速 全腹股沟区修复 康复快 局麻 无张力修补 技术简单 经济 传统疝修补术的特点传统疝修补术的特点 常见术式常见术式- - FergusonFerguson、 Halsted

24、Halsted 、 McVay McVay 、Bassini Bassini 、Shouldice Shouldice 等等 单纯组织修复单纯组织修复 张力高、舒适度差、恢复慢、并发症多、张力高、舒适度差、恢复慢、并发症多、 复发率高（复发率高（1010- -20%20%） 现代疝修补术的特点现代疝修补术的特点 常见术式常见术式- - LichtensteinLichtenstein、 RutkowRutkow、 GilbertGilbert、PSHPSH、Kugel Kugel 、Modified KugelModified Kugel、 MillikanMillikan、LIHRLIHR等

25、等 人工合成材料修复（聚丙烯、膨化聚四氟人工合成材料修复（聚丙烯、膨化聚四氟 乙烯）乙烯） 低低/ /无张力、舒适度好、恢复快、并发症少、无张力、舒适度好、恢复快、并发症少、 复发率低（复发率低（30% - -正常正常I I期愈合者发生率期愈合者发生率4cm) 那冬鸣等，那冬鸣等， 人工合成材料在成人脐疝治疗中的应用人工合成材料在成人脐疝治疗中的应用( (附附 5252例报告例报告).).中国实用外科杂志中国实用外科杂志 20062006，2626（8 8）：）：621621- -622622 白线疝白线疝( hernia of linea alba )( hernia of linea alba ) 发生在腹正中线的疝称白线疝 （多在脐上段也称腹上疝） 小而无症状-不必手术 症状明显者-手术治疗 症状-腹正中扪及肿块，回纳后扪及空隙 伴恶心呕吐腹痛等 白线疝白线疝（马颂章主编.疝和腹壁外科手术图谱.人民军医出版社，2008.12：15 ） 白线疝治疗白线疝治疗 儿童白线疝或小而无症状者，可观察 单纯修补白线 两侧腹直肌连同白线一起内翻缝合修补 Mayo及其改良术 开放式或腹腔镜补片修补术 2.5cm?2.5cm? 警惕警惕“纽扣疝纽扣疝” 乙状结肠造口旁疝乙状结肠造口旁疝