急性心功能不全 芦波.doc

1、题干：王，女，75岁，退休。胸闷气促3月，加重伴端坐呼吸1小时。查体：T：37.1，P128次/分，R35次/分，Bp95/60mmHg，神清，精神萎，发育正常，体型消瘦，端坐呼吸。两肺呼吸满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐。腹平软，未及压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度浮肿。肌张力肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：实验室检查：血常规：WBC 9.7*109/L，HB108g/L，N%87%。心超：左室内径扩大，EF48%，左室壁运动欠协调。心电图：快速心房颤动，ST-T改变，V1-V3病理性Q波问题一：请简述需补充完善的问

2、诊内容？归纳病史特点。现病史1、 诱发因素：无。2、 主症特点：胸闷的程度（如压、如窒），是否能平卧（不能，端坐呼吸）3、伴随症状和鉴别诊断症状：是否有胸痛，如有胸痛疼痛的位置、程度、性质、放射位置及缓解方式是否有发热：无是否可咳嗽咳痰，痰的性质颜色量：咯吐少量粉红色泡沫痰。4、诊疗经过：未就诊于其他医院。5、既往发作情况：无类似发作史，平素窦性心律，平时的心功能情况评估（活动耐力明显下降）。6、刻下症：（1）目前胸闷气促感加重还是减轻。（2）中医证候：有无恶寒发热、咳嗽咳痰、胸闷脘痞、恶心呕吐、腹胀、腹痛腹泻、头晕头痛、神疲乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、形寒肢冷等。（3）二便

3、、胃纳、睡眠情况既往病史：3月前曾因急性心肌梗死于我院行冠脉造影加支架植入术，术后有活动后气促表现，遵医嘱服药，并定期门诊随访；否认糖尿病史，否认慢支病史；否认重大手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详。过敏史：否认药、食、异物过敏史。月经婚育史：已婚已育，家人体健。个人史：出生并长期生活于上海，否认长期工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。家族史：无。本病例的病史特点：老年男性。胸闷气促3月，加重伴端坐呼吸1小时。既往有高血压、冠心病（PCI术），慢性心功能不全病史。心电图：快速心房颤动，ST-T改变，V1-V3病理性Q波。心超：左室内径扩大，EF48%，左室壁运动欠协调。问

4、题二：还应做哪些体格检查？心脏病理性杂音（心尖部有舒张期奔马律、P2亢进），舌脉象。问题三：需要做哪些辅助检查？心电图、BNP、心肌酶谱、心梗三项、血气分析、D-DI、凝血功能、漂浮导管，胸片。完整病史：王，女，75岁，退休。主因“胸闷气促3月，加重伴端坐呼吸1小时”就诊。患者3月因急性心肌梗死就诊于我院心内科，行急诊PCI术，术后患者略感胸闷气促，活动后加重，遵医嘱服药。1小时前，患者因劳累后，突发胸闷气促加重，不能平卧，端坐呼吸，烦躁不安，遂被家属送来我院就诊。此次发病以来，无汗出，无胸前区刺痛及后背刀割样痛、无体重减轻，胃纳差，大便日一行，夜寐多梦。否认既往类似发病时。刻下：患者端坐呼吸

5、，不能平卧，大汗淋漓，烦躁不安，鼻扇气促，肢冷，来院后未解小便。3月前曾因急性心肌梗死于我院行冠脉造影加支架植入术，术后有活动后气促表现，遵医嘱服药，并定期门诊随访；否认糖尿病史，否认慢支病史；否认重大手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详。查体：T：37.1，P128次/分，R35次/分，Bp95/60mmHg，神清，精神萎，发育正常，体型消瘦，端坐呼吸。两肺呼吸满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐。腹平软，未及压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度浮肿。肌张力肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。苔少，舌质淡，脉促。辅助检查：血常规：WBC

6、 9.7*109/L，HB108g/L，N%87%。心超：左室内径扩大，EF48%，左室壁运动欠协调。心电图：快速心房颤动，ST-T改变，V1-V3病理性Q波问题四：该患者的中医诊断是什么？并陈述辨病证依据。中医诊断：喘证 （正虚喘脱）辨病辨证依据：患者老年男性，已患心系疾病，平素心肺气不足，劳累后喘促明显，食药调理尚可维系，但喘促日久，累计肾脏，肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。稍有不慎，则肺气上浮，继而胸闷气促而喘，症见端坐呼吸，不能平卧，大汗淋漓，烦躁不安，鼻扇气促。肾阳不足，则见肢冷，小便短少。其苔少，舌质淡，脉促，皆为之佐

7、证，发为正虚喘脱之喘证。此为喘证中的重症。问题五：该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据。诊断：急性左心功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后 原发性高血压3级 极高危组诊断依据：（1）王，女，75岁，退休。主因“胸闷气促3月，加重伴端坐呼吸1小时”就诊。（2）刻下：患者端坐呼吸，不能平卧，大汗淋漓，烦躁不安，鼻扇气促，肢冷，来院后未解小便。（3）查体：T：37.1，P128次/分，R35次/分，Bp95/60mmHg，神清，精神萎，发育正常，体型消瘦，端坐呼吸。两肺呼吸满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐。腹平软，未及压痛、反跳痛及肌卫

8、，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度浮肿。肌张力肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（4）辅检：血常规：WBC 9.7*109/L，HB108g/L，N%87%。心超：左室内径扩大，EF48%，左室壁运动欠协调，二尖瓣轻度反流。心电图：快速心房颤动，ST-T改变，V1-V3病理性Q波问题六：本病的类证鉴别有哪些。（1）喘证与气短：同为呼吸异常，喘证表现为呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气主要表现为呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦无抬肩撷肚。气短不弱喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。（2）喘证与哮证：喘证指气息言，为呼吸气促困难，

9、甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难； 喘未必见哮，而哮必兼喘。问题七：试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）。治则：扶阳固脱；主方：参附汤送服黑锡丹；人参、附子、干姜（黑锡，硫磺，肉豆蔻，茴香，金铃子，木香，沉香）。问题八：陈述该患者的西医治疗原则。半卧位、吸氧、纠正房颤，必要时行电复律，吗啡、利尿、扩冠、控制心室率、解痉、监测生命体征。问题九：专业提问：（1）本病西医急诊治疗目标是什么？答案：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病，消除诱因。（2）本病的中医治疗原则是什么？答案：实喘以祛邪利气为主，虚喘以培补摄纳为主。（3）该患者本次病情缓

10、解后，应注意哪些日常调摄护理？积极控制治疗基础疾病；起居有常，避风寒；清淡饮食；条畅情志。（4）针对不同诱因的急性心衰的治疗原则有何不同：临床上，应仔细辨别AHF的病因（CHAMP），如果存在疾病病因，应立即开始针对性的治疗。C：急性冠脉综合征。ACS合并急性心衰，无论是否有ECG或心肌标志物结果，都应按照ACS和STEMI相关指南处理，对极高危患者进行血运重建。H：高血压急症。积极降压，扩血管药物联合袢利尿剂，控制血压降幅为25%。A：心律失常。造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常需要电复律。M：急性机械性原因。如AMI伴室间隔穿孔、主动脉夹层等。P：急性肺动脉栓塞。引起低血压或休克的原因特殊处理。（5） 正性肌力药物药物有哪些？ 洋地黄类，磷酸二脂酶抑制剂，钙离子增敏剂（左西孟旦），多巴胺和多巴酚丁胺。