TIA-马玉斌.doc

1、1.张某，男，55岁，公交车司机，右利手，3日内一过性头晕、跌倒1次，来我院门诊就诊。T 37.1 P 80次/分 R 16次/分 BP 160/90mmHg。步入诊室，神志清楚。皮肤巩膜未见黄染，颈静脉无怒张。查体：神清，对答切题，心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平，软，无压痛，无反跳痛及肌卫，病理征（-）。辅助检查：实验室检查：WBC 6.3*109/L，N70.1%，随机血糖9.7mmol/l。头颅CT提示双侧基底节腔梗。问题：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料

2、主动进行规范化病例分析程序。3.专业问题：1）静脉溶栓的适应症；2）“无痰不作眩”如何指导临床加以应用？3）眩晕若治疗不当，演变如何？完整病例：张某，男，55岁，公交车司机，右利手，3日前晨起早饭后突发头晕，走路不稳，持续5min，今晨再次发作，症状同上，持续15min，转头时跌倒一次，很快自行站起，无意识丧失，无头痛，无喷射样呕吐，无耳鸣，无胸闷心慌，无肢体活动不利；刻下：偶有头晕，健忘失眠，面唇紫暗，胃纳一般，二便尚调。既往史：有高血压病史，平素不规则服用药物。个人史：吸烟30年，40支/日，酗酒20年，半斤黄酒/日。家族史：父母均有高血压病史。T 37.5 P 80次/分 R 16次/分

3、 BP 160/90 mmHg。BMI：30kg/m2 体型肥胖，步入诊室，神志清楚。皮肤巩膜未见黄染，颈静脉无怒张。对答切题，心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平，软，无压痛，无反跳痛及肌卫。舌淡，苔薄白，舌下络脉怒张，脉细涩。神经系统：神志清楚，对答切题，颅神经（-），肌张力无增高，四肢肌力对称V级，腱反射对称，全身皮肤针刺觉未见明显减退，病理征（-），共济未见明显异常。辅助检查：（1）WBC 6.3*109/L，N70.1%，随机血糖9.7mmol/l，血脂：LDL:4.6 mmol/l，糖化血红蛋白7.0%。（2

4、）头颅CT提示双侧基底节腔梗。头颅MR提示双侧基底节腔梗。得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？伴随症状的相关情况、诊治情况：3日前晨起早饭后突发头晕，走路不稳，持续5min，今晨再次发作，症状同上，持续15min，转头时跌倒一次，很快自行站起，无意识丧失，无头痛，无喷射样呕吐，无耳鸣，无胸闷心慌，无肢体活动不利；刻下：偶有头晕，健忘失眠，面唇紫暗，胃纳一般，二便尚调。既往病史：有高血压病史，血压最高160/100mmHg,平素不规则服用药物。个人史：吸烟30年，40支/日，酗酒20年，半斤黄酒/日。家族史：父母均有高血压病史。2. 还应做哪些体格检查？补充体检的重点：神志清楚，对答切题，颅

5、神经（-），肌张力无增高，四肢肌力对称V级，腱反射对称，全身皮肤针刺觉未见明显减退，病理征（-），共济未见明显异常。舌淡，苔薄白，舌下络脉怒张，脉细涩。3.需要做哪些辅助检查？（1）WBC 6.3*109/L，N70.1%，随机血糖9.7mmol/l，血脂：LDL:4.6 mmol/l，糖化血红蛋白7.0%。（2）头颅CT提示双侧基底节腔梗。头颅MR提示双侧基底节腔梗。4.该患者的中医诊断是什么？并陈述辨证依据中医诊断：眩晕，瘀血阻窍证型辨证依据：患者跌扑坠损，气滞血瘀，久则脑络痹阻，气血不能上荣头目，脑失所养，故见头晕时作，面唇紫暗；瘀血不去，新血不生，心神失养，故见失眠健忘；舌淡，苔薄白，

6、舌下络脉怒张，脉细涩均为佐证。5.该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据诊断：短暂性脑缺血发作 腔隙性脑梗死 原发性高血压2级 极高危组诊断依据：（1）男性，中年，有高血压病史。（2）3日内一过性头晕、跌倒1次， （3）体检：BP 160/90 mmHg，神经系统体检未见明显异常。（4）血脂：LDL:4.6 mmol/l，糖化血红蛋白7.0%。（5）头颅CT提示双侧基底节腔梗。头颅MR提示双侧基底节腔梗。6. 本病的类证鉴别有哪些1) 眩晕与头痛鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以

7、昏眩为主，虚证较多，表现为突发的剧烈头痛，持续。2)眩晕与中风鉴别：中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。 3)眩晕与厥证鉴别： 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 7. 试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）治则：去瘀生新，通窍活络；主方：通窍活血汤

8、加减:赤芍9g 川芎15g 桃仁15g 红花15g麝香9g甘草9g 大枣6g。8.陈述该患者的西医治疗原则。控制血压，控制血糖，调脂，抗血小板聚集。9.专业提问： 1）静脉溶栓的适应症A.年龄1880岁；B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家属签署知情同意书。2）“无痰不作眩”如何指导临床加以应用？ “无痰不作眩” 是朱丹溪所提出的头眩病因，其云：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者。”说明痰是引起头眩的一个重要原因，但对

9、“无痰不作眩”这句话要灵活理解，就是说既要知道痰是引起头眩的一个重要原因，又不能把这句话理解为痰是引起眩晕的唯一原因，要知道除痰之外，肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足也都是眩晕的重要原因，临床上还要审证求因，辨证论治，具体情况具体分析，症见眩晕头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑等痰阻之象者，自当以祛痰为要，对其他原因所引起的眩晕，临床见证无痰证者，不可教条地运用“无痰不作眩”之语而滥用祛痰之品。3）眩晕若治疗不当，演变如何？病情经久不愈，发作频繁，持续时间较长，病情重，则难以获得根治，尤其是中年以上风阳上扰眩晕者，若暴怒伤肝，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，或夹痰火，横窜经遂，上蒙清窍，易发为中风。