慢性肾衰竭 CRF.docx

1、慢性肾衰竭 CRF患者蔡某，女，57岁双下肢水肿1月患者1月前无明显诱因下出现双下肢水肿1月，伴有泡沫尿。神清，精神可，口干，神疲乏力，夜尿1次，大便调，胃纳可，夜寐多梦。查体：T :36.8，P :80次/分，R :16次/分，BP :138/85mmHg。神清，精神可，节律齐，肋间隙正常。未触及胸膜摩擦感。叩诊两肺可及清音，两肺呼吸音清晰，两肺无干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊无触及震颤，无触及心包摩擦感。心脏相对浊音界正常，听诊心率80次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音等。实验室检查：肾功能:BUN 9.2mmol/L;Scr

2、 120umol/L;SUA 363umol/L。1、需要补充的病史、查体、辅助检查问诊：水肿部位，有无既往心肝肾、内分泌病史，泡沫尿是否半小时内可自行消除，小便颜色，是否有尿频尿急尿痛，有无夜尿。有无乏力是否与活动相关，有无明显消瘦，是否伴有发热、胸闷气促、心悸心慌、腰酸、耳鸣、听力下降、皮肤散在出血点、关节痛等；结合十问歌，刻下问诊。既往有无贫血、高血压、糖尿病、冠心病、颈椎病、甲状腺疾病等病史，有无传染病史、外伤史、手术史、输血史。药物食物过敏史、烟酒史，工作生活环境如何，有无毒物接触史，家族遗传史。查体：颈静脉怒张、肝脾、腹部触诊，甲状腺触诊、生理病理反射等辅助检查：血、尿常规、尿沉渣

3、、尿蛋白定量、尿微量蛋白/肌酐比值、内生肌酐清除率试验、肝功能、甲状腺功能、电解质乙肝三对半、心电图、心脏、泌尿系超声。必要时行肾活检。 主诉：双下肢水肿1月现病史：患者1月前无明显诱因下出现双下肢水肿1月，伴有泡沫尿。此次发病以来，患者无发热恶寒，无胸闷胸痛，无尿频急痛，无腹痛腹泻，无面部浮肿，无泛发皮疹。入院时：患者神清，精神可，口干，泡沫尿，神疲乏力，夜尿1次，大便调，胃纳可，夜寐多梦。既往史：高血压病史6年余，最高160/90mmHg，目前服用科素亚100mg qd控制血压，自诉血压控制在130/70mmHg。88年曾患甲肝，已愈；2014年发现左侧小脑角小脑膜瘤，未予特殊治疗，否认其

4、他内外科疾病病史，无痢疾、病毒性肝炎及结核等传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。过敏史：无食物及药物等过敏史。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，无地方病或传染病流行地区接触史，小学文化，家庭经济一般，性格开朗。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认患过下疳、梅毒、淋病等性病病史。家庭关系和睦月经史：月经量少，月经颜色淡红，白带量少，白带颜色透明，无血块,无痛经。婚育史：已婚，结婚年龄 :26岁，配偶健康，1-0-0-1。0子1女，子女健康。 家族史：家族中无同类病人；父母、兄弟、姐妹身体均健康，无患有与患者相同疾病。否认家

5、庭成员患有乙肝、伤寒、结核等传染病史，否认家庭性糖尿病、血友病、白化病、地中海贫血等遗传病病史。望闻切诊：望诊：神清，精神可，舌淡红，苔薄，色白。闻诊：未闻及语气、异常气息。 切诊：沉，细脉。查体：T :36.8，P :80次/分，R :16次/分，BP :138/85mmHg。神清，精神可，节律齐，肋间隙正常。未触及胸膜摩擦感。叩诊两肺可及清音，两肺呼吸音清晰，两肺无干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊无触及震颤，无触及心包摩擦感。心脏相对浊音界正常，听诊心率80次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音等。肝脾未触及，生理病理反射未引出。实

6、验室检查：BUN 9.2mmol/L;Scr 120umol/L;SUA 363umol/L。内生肌酐清除率:62.6L/24H;尿蛋白定量:0.22g/L;24h尿蛋白定量:0.40g/24h。B超提示有慢性肾脏改变表现。EKG：正常心电图2、中西医诊断 中医诊断：水肿病 脾肾气虚证 西医诊断：慢性肾衰竭 CKD 3a期3、中医辨证分析 该患者患者年近半百，肾气渐衰，肾为先天之本，内经曰“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾气虚衰不能固摄，精微下泄故见泡沫尿。舌脉象亦为佐证，辨证当属“肾衰病 脾肾气虚证”。4、中医鉴别与癃闭鉴别：癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴全无为特征，其小便量少，又以

7、每日排尿总量低于正常，甚至小便闭塞而无尿排出。肾衰病早期可无少尿。以此可以鉴别。5、西医治疗原则 饮食治疗：低盐、优质低蛋白饮食（0.6g/kgd），低蛋白饮食加必需氨基酸或-酮酸 药物治疗：纠正酸中毒和水、电解质紊乱、高血压的治疗、贫血治疗（EPO）、降脂治疗、防止感染、低钙高磷和肾性骨病的治疗6、中医治则：健脾益肾方药：益肾泄浊方厚朴花9g 合欢花9g 百合9g 紫苏梗12g 白茯苓15g 山药12g 川芎12g 芡实15g 金樱子15g 制香附12g 枳壳12g 制大黄15g 五味子9g 麦冬12g 玄参12g 丹参15g 关黄柏12g 知母12g 地黄12g 煎服法：普通煎，每日二煎，

8、每煎200ml 用法： 3剂 每天二次 口服;7、专业问题肾病患者的理想血压控制 KDIGO中对于有尿微量蛋白或蛋白尿CKD患者血压目标值130/80mmHg；无尿微量蛋白或蛋白尿CKD患者血压目标值140/90mmHg，金匮要略中水肿的分类 风水、皮水、正水、石水、黄汗 慢性肾脏病(CKD)与慢性肾衰竭(CRF)的异同？ 慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)指各种原因引起的慢性肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)或肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min，并且损伤持续时间大于3个月，包括有或无GFR下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的

9、GFR下降(GFR60ml/min)，有或无肾脏损伤证据。慢性肾脏病分为5期，3期开始出现了肾脏功能的下降，疾病逐渐发展，至5期则为肾小球滤过率严重下降，需要肾脏替代治疗。 慢性肾衰竭(chroni renal failure，CRF)是较早的用于慢性肾功能下降的疾病诊断名称，从轻到重分为4期，4期为尿毒症期，需要肾脏替代治疗。 慢性肾脏病与慢性肾衰竭的内涵有部分相互重合，慢性肾脏病的诊断可早期发现肾脏病，早期预防其进一步恶化为肾衰竭。慢性肾衰患者的病情往往涉及全身各个系统，主要包括哪些？1.ccr 有助于通过egfr判断疾病分期 90/60-90/30-60/10-30（糖尿病患者为15-30）。2.hb 3.心功能 bnp 心超4.骨代谢 钙 麟 pth 5.内环境 电解质6.感染 CRP、血常规的粒细胞7.甲功