慢性支气管炎.docx

1、 黄XX，男，72岁，“反复咳嗽、咳痰10年，再发2天”就诊。 体格检查：体温37.8，心率90次/分，呼吸20次/分，血压126/76mmHg，全身皮肤黏膜未见异常，双肺底闻及干、湿罗音。辅助检查：胸片：双下肺纹理增增粗、紊乱，余未见异常。场景一问1：根据上述，需要完善的那些病史及辅助检查？（1） 诱发因素：有无感冒受凉、饮食不节、情绪激动、劳累等诱因；（2） 主症特点：咳嗽（刺激性干咳、犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳，痉挛样呛咳），咳痰（痰的颜色、质地、量、味、是否有痰栓、是否容易咳出、痰中是否带血），加重或者缓解因素（加重：饮食、情绪、劳累、感染等；缓解：休息、药物）（3） 伴随症状和

2、鉴别诊断症状： 有无咽痒、咽喉肿痛、口干咽燥； 有无恶寒、发热； 有无头身疼痛、咽喉肿痛、鼻塞流涕； 有无自汗盗汗、乏力、消瘦； 有无刺激性干咳、喉中异物感、声音嘶哑、体重减轻； 有无呼吸困难、胸闷胸痛、口唇爪甲紫绀、双下肢水肿； 有无头晕、胸闷、胸痛、心悸； 冷热、大小便、饮食、口渴饮水、口干口苦、胸胁胀痛情况。（4）诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查，诊断什么疾病，应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转。（5）刻下症： 目前上述症状如何； 中医证候：有无恶寒发热、口干口苦、自汗盗汗、胸闷脘痞、头晕耳鸣、急躁易怒、肢体困重、倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软等； 二便、胃纳、睡眠情况。（6

3、）既往病史： 有无慢性咳嗽咳痰病史、反复肺部感染病史；有无肝炎、结核等传染性疾病史；有无高血压、糖尿病、心脏病病史，有无其它内科疾病史；有无手术、外伤、输血史；有无食物、药物、花粉过敏史；预防接种史。 （7）个人史：出生地是哪里，工作生活环境如何，有无粉尘、肺结核等传染病接触史；是否吸烟（烟龄，一天几盒），是否饮酒（酒龄，一天几两）。 （8）婚育史：配偶及子女健康情况。 （9）家族史：有无家族性遗传性疾病史。问题2.需要完善的哪些体格检查？看口唇爪甲、扁桃体有无肿大、咽喉有无红肿异物、全身浅表淋巴结、气管是否居中、心脏听诊、肺部视诊（有无瘀点、瘀斑、呼吸方式、胸廓异常）、肺部触诊（胸廓活动度、

4、触觉语音、触觉语颤、胸膜摩擦感）肺部叩诊（大体叩诊、肺下界叩诊、肺下界活动度）；肺部听诊（18个听诊点、听觉语音、听觉语颤、胸膜摩擦音）、腹部肝脾触诊。舌体，舌苔（苔质，苔色），舌下脉络，脉象。 问题3.需要完善的哪些辅助检查？血常规、CRP、PCT、血沉、肝肾功能电解质、凝血、血气分析、肿瘤指标、T-SPOT、痰培养及药敏试验，、心电图、肺功能（支气管激发试验或舒张试验）、胸部CT、支气管镜。场景二 主诉：反复咳嗽、咳痰10年，再发2天。 现病史：患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰色白、易咯，清晨排痰较多，当地医院就诊，经治疗后好转（具体不详）。此后每年均反复发作，且每次发病持续3个月以

5、上，当地医院行胸片检查考虑“慢性支气管炎”，每次发作均经抗感染、镇咳祛痰等治疗后好转。2天前因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，咳痰色白、量多，遂来就诊。 刻下：咳嗽、咳声重浊，痰多，痰白粘腻、每于早晨咳甚痰多，胸脘痞闷、呕恶食少，体倦、寐安、大便溏、小便调、体重未有减轻。 既往：慢性支气管炎病史10年，无高血压、糖尿病等内科病史，无肝炎、结核等传染病史、无外伤、手术、输血史、无药食物过敏史、无输血史、既往吸烟30年，每日10根，已戒烟5年，无饮酒史，无家族遗传病史。 体格检查：体温37.8，心率90次/分，呼吸20次/分，血压126/76mmHg；神志清晰，精神软，口唇无苍白，全身浅表淋巴结无肿大，

6、无三凹征，无杵状指，胸壁无异常，胸廓活动度可，肋间隙正常，无触觉语颤，无胸膜摩擦感，听诊双肺底闻及干、湿罗音，心界不大，听诊心音未见异常，腹平软，无包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。舌淡，苔白腻，脉象濡滑。 辅助检查：血常规：中性细胞比率：66.27，血红蛋白浓度：137，血小板计数329，白细胞7.3；痰培养（-）。心电图：窦性心律，未见明显异常。胸片：双下肺纹理增增粗、紊乱，余未见异常。 中医诊断：咳嗽 辨证分型：痰湿蕴肺 辩证分析：患者平素体虚，痰浊蕴肺，咳嗽咳痰反复发作，本次感受外邪发病，现咳嗽、咳声重浊，痰多，痰白粘腻、每于早晨咳甚痰多，胸脘痞闷、呕恶食少，体倦，舌淡，苔白腻，脉象

7、濡滑，四诊合参，脉证结合，当证属痰湿蕴肺证。治法：燥湿化痰、理气止咳 方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减 陈皮12 制半夏9 茯苓15 炙甘草6 紫菀12 款冬花12 莱菔子 30 苏子15 芥子9 苍术15 厚朴9 苦杏仁（后）6 类证鉴别：咳嗽与喘证：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临证中咳喘常可并见，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主要表现，喘证以呼吸困难，张口抬肩，不能平卧为临床特征。 咳嗽与肺痨：两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为主要诊断特点，而肺痨为感染“痨虫”所导致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗，身体逐渐消瘦等主证特点。西医诊断：慢性支气管炎诊断依

8、据：（1）老年男性；（2）既往有吸烟病史30年，慢性支气管炎病史10年，每年均反复发作，且每次发病持续3个月以上；（3）2天前因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，咳痰色白、量多；（4）查体：听诊双肺底闻及干、湿罗音；（5）辅助检查：胸片：双下肺纹理增增粗、紊乱，余未见异常。鉴别诊断：1.支气管哮喘 部分哮喘患者以刺激性干咳为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。2. 肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。3. 支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有

9、痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。治疗原则：（一）急性加重期的治疗 1.控制感染 2.镇咳祛痰 3.平喘 （二）缓解期治疗 1.戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒。 2.增强体质，预防感冒。 3.反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺肽等。慢性支气管炎的病因有哪些？（1）吸烟（2）职业粉尘和化学物质（3）空气污染（4）感染因素（5）其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大咳嗽的主要病机是什么？邪干于肺，肺气上逆。我们在治疗咳嗽时，应该如何注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系？外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。