颈部疾病 大课-03.pptx

1、颈部疾病 赵文新 福建医科大学附属协和医院 甲状腺外科 教授 中国医师协会外科医师分会甲状腺委员会 常委 中华医学会外科学分会内分泌外科学组 委员 福建省医学会外科学分会甲状腺外科学组 组长 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 颈部疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲亢外科治疗（重点） 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌（重点） 甲状腺结节的诊断处理原则 甲状旁腺疾病甲状旁腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 颈颈淋巴结淋巴结结核结核 颈部肿块颈部肿块 Union Hospital WenXin ZHA

2、O M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. anatomy Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺的被膜 甲状腺有真假两层被膜 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 精细被膜解剖 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺的血液供应 甲状腺动脉： 上A（颈外A）； 下A（锁骨下A，甲状颈

3、干） 甲状腺静脉： 上V、中V（汇入颈内V ）； 下V（汇入无名V） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 喉返神经，喉不返神经 喉返喉返N N：声带运动：声带运动；前支；前支内收；后支外展；内收；后支外展； Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 喉返神经及其分支 喉返神经的危险区：喉返神经的危险区：神经下动脉交叉-环状软骨下角（入喉 前） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union

4、Hospital WenXin ZHAO M.D. 喉上神经 喉喉上上N N： 内支声门上感觉；内支声门上感觉； 外支外支环甲肌，声带环甲肌，声带紧张度紧张度 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状旁腺与Zuckerkandl结节 ZuckerkandlZuckerkandl结节结节 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 喉返神经喉返神经 旁腺旁腺 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 颈部淋巴结分区 Level 为颏下、颌

5、下淋巴 结群（二腹肌） Level 区分别为 颈深上、中、下淋巴结群； (舌骨，环甲) Level 区为颈后淋巴结群； （胸锁乳突肌） Level Level 区为气管旁、气管区为气管旁、气管 前淋巴结群；前淋巴结群； Level 区 上纵膈淋巴结群。 （头臂干） I I区区 IIII区区 IIIIII 区区 IVIV区区 V V区区 VIVI区区 VIIVII区区 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 淋巴结清扫范围 侧颈淋巴结侧颈淋巴结清扫清扫 （IIII- -V V区治疗性清扫）区治疗性清扫） 中央

6、区淋巴结中央区淋巴结清扫清扫 （VIVI区，预防性清扫）区，预防性清扫） I I区区 不常规清扫不常规清扫 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Modified Neck Dissection Preserving at less one structure as followed: Sternocleidomastoid muscle (SCM) Internal jugular vein (IJV) Accessory nerve (N XI) 改良颈根治 三保留 Union Hospital We

7、nXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺生理 合成、贮存、分泌 1、合成T4（90）、T3（10），与甲状腺球蛋白结合 2、T4、T3作用： 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、长骨） T4转化为T3起作用 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺生理调节 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 甲状腺甲状腺 T3T4T3T4 TRH+ TSH+ T3T4T3T4 T3T4T3T4 刺激 抑制 单纯性甲状腺肿 Union Ho

8、spital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter） 病因 甲状腺素原料(碘)缺 乏； 甲状腺素需要量 增高； 甲状腺素合成和分泌 障碍。 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 临床表现 1、一般无症状，BMR正常 2、甲状腺肿大：弥漫性 结节性（可囊性变，出 血） 3、压迫症状：气道、食 道、静脉、神经 4、胸骨后甲状腺肿 5、继发甲亢：Plummer病 6、恶变 Union Hospital Wen

9、Xin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 胸骨后甲状腺肿 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 巨大结甲 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 结节性甲状腺肿并重复甲状腺重复甲状腺 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 预防 加碘盐（10-20kg+碘化钾1g） 2010年，卫生

10、部在最新编制的食用盐碘含量中，将食 盐中碘含量的上限，从60mg/kg减为30mg/kg，调低了一 半。 普通人和孕妇在清淡饮食的原则下，分别吃含碘浓度为 20mg/kg的盐和30mg/kg的盐，都已经能满足碘营养的需 求了。 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 治疗原则 1、青春期，妊娠期（生理性）：海带，紫菜 2、20岁以下：甲状腺素 3-6个月 3、手术指征 1）、气管食管神经压迫，有临床症状 2）、胸骨后甲状腺肿 3）、巨大甲状腺肿影响工作生活 4）、结甲继发甲亢的 5）、结甲怀疑恶变的 4 4

11、、手术方法：甲状腺次全切、手术方法：甲状腺次全切？ 甲亢的外科治疗 甲状腺手术及其并发症 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲亢的外科治疗 病因分型 1 原发性甲亢（85-90%）：Graves病，突眼性甲 状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤（少见）：周围腺体萎缩 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 结甲继发甲亢 Vs 原发甲亢 找找看，找找看， P

12、lummerPlummer和和 GravesGraves有什么不一样有什么不一样 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血中 存在TSH类似物质 长效甲状腺刺激物 （Long-acting Thyroid Stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白 （Thyroid Stimulating Immunoglobulin TSI） TSH受体的抗体（TR-Ab） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union H

13、ospital WenXin ZHAO M.D. 临床表现 1、甲状腺肿大 2、高代谢症候群：烦躁 易怒、怕热多汗、食欲 亢进消瘦、 3 3、脉率、脉率、脉压差脉压差 4、突眼 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 正常甲状腺30g；420g Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 实验室检查 1 基础代谢率（ BMR ）测定：（脉率 脉压差）111 正常10%， 轻度2030%， 中度3060%， 60%以上重度 2

14、 摄131I 率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清FT3、FT4、 sTSH 测定： Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲亢外科治疗指征 适应征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 5 妊娠早、中期甲亢有上述症状 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质 性疾患者 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 术前准备 1 1 一般准

15、备：一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 2 术前检查：术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 3 药物准备：药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢（症状轻的甲亢） 单用心得安，或联合碘剂 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 术前准备-药物原理 硫脲类：硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘剂：碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放减少甲状 腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid【1ml】； 加入面包或空

16、胶囊。 时间不能过长，3周，进入不应期 心得安：心得安：控制甲亢症状，10mg Tid po Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲亢手术方式的更新 双叶甲状腺次全切除术 一叶甲状腺全切+对侧次全切除（Dunhill法） 每侧3-4g 单侧6-8g Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺手术及术后注意事项 麻醉：麻醉：全麻，气管插管 处理上血管：处理上血管：紧贴上极 处理下血管：处理下血管：离开腺体背面，或紧

17、贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式：手术方式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶 留34g；【共6-8g】 术术后后： 术后常规冬眠，或者鲁米那肌注 继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 7-10天停药 甲状腺手术并发症 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 1呼吸困难，窒息 出血及血肿出血及血肿压迫（紧急）压迫（紧急） 喉头水肿喉头水肿（荔枝肉样改变）（荔枝肉样改变） 气管软化塌陷（长期慢性的压迫）气管软化塌陷（长期慢性的压迫） 双侧喉返神经双侧喉返神经损伤（双侧后支）损伤（双侧后

18、支） 多发生在术后48小时内，如不及时发现、适 当处理，则可发生窒息而危及生命 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺术后出血处理 临床表现：临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血，皮下瘀斑 处理处理：床边打开切口，清除血肿，严密止血， 创面处理的同时或处理后，根据呼吸困难的改善情况及程创面处理的同时或处理后，根据呼吸困难的改善情况及程 度，决定是否气管插管或气管切开。度，决定是否气管插管或气管切开。 手术后近期出现的呼吸困难，宜先行气管插管，插管失败手术后近期出现的呼吸困难，宜先行气管插管，插管失

19、败 后再作气管切开。后再作气管切开。 预防预防：术中完善止血 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 2 、喉返神经损伤 暂时性暂时性 & & 永久性；永久性； 原因原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉，血肿压迫，疤痕压迫 危险区域：危险区域：入喉处，神经与下A交叉交叉处，下极区域 临床表现：临床表现：声嘶， 失音或呼吸困难 处理：处理：无特殊，2-6月后健侧代偿 预防预防：熟悉喉返神经的解剖和变异，全长暴露 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin

20、 ZHAO M.D. 3 、喉上神经损伤 暂时性暂时性 & & 永久性永久性； 原因原因：处理上血管时未紧贴上极集束结扎 临床表现：临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理：处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：预防：紧贴上极，分别结扎 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 4 、甲状旁腺功能减退 暂时性暂时性 & & 永久性永久性； 原因：原因：血供破坏、误切 临床临床表现：表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者 手足抽搐，23周后代偿；血钙 处理：处理：补钙，vit D3，双氢速固醇 预防

21、预防：保留腺体背面，仔细检查标本，冰冻确认后 自体移植。 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Post-OP care of hypoparathyroid Bilateral thyroidectomy or completely thyroidectomy Parathyroid adenoma Serum calcium falls to normal or below normal within 24hours May develop paresthesias , carpopedal spas

22、m, or even seizures . Rx : Oral supplementation with calcium Or give calcium gluconate intravenously Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 只要有一枚功能良好的甲状旁腺保留下 来，就可维持甲状旁腺功能正常。 Every parathyroid is the last one Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 5 、

23、甲状腺危象（甲亢特有）（甲亢特有） 原因：原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休 克 治疗治疗： 鲁米那100mg im ；冬眠二号 PTU：200-300mg q6h 胃管入 复方碘：1-2ml q4-6h 口服，胃管入 心得安 20-80mg q4-6h 口服 氢化可的松 300mg 静滴 甲状腺炎 亚甲炎 桥本 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 亚急性甲状腺炎（Thyroiditis） 巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因：病因：病毒感染

24、临床表现临床表现 1 、甲状腺肿、硬 2 、疼痛明显甚至放射至耳颞 3 、吞咽困难 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 诊断和治疗 诊断诊断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、 肿、痛、吞咽困难 治疗治疗 1 、强的松治疗12月 2 、L-T4：替代治疗和抑制治疗 复发放射治疗？ Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本（Hashimoto）

25、甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的 原因 病因病因 自身免疫性疾病 临床表现临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期 纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 诊断和治疗 诊断诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPOAb 治疗治疗 1 内科治疗：L-T4（替代治疗） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Un

26、ion Hospital WenXin ZHAO M.D. 桥本氏病 甲状腺腺瘤 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 分：滤泡状和乳头状囊性，以前者为主 1 、多见于40岁以下妇女 2 、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者迅速增长 3 、继发甲亢20%；恶变10% 4 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿 5 、手术治疗为主：腺叶切除或部分切除，术中快速切片 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin

27、ZHAO M.D. 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节处理的首要目 的是“排癌” The faster growing cancer among women is not what you think. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺手术方式的更新 肿瘤切除肿瘤切除 一侧腺叶一侧腺叶 + +峡部峡部 全甲状腺切除全甲状腺切除 注： 甲亢时：一侧+对侧大部切除； 不推荐单纯的肿瘤切除，可能导致患者多次 手术，增加损伤神经和旁腺的风险； Union Hospital WenXin ZHAO M.D

28、. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 流行病学 EpidemiologyEpidemiology 1.甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1% 。 2.女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为40岁左 右。 2/28 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 病理 乳头状癌乳头状癌 滤泡状癌滤泡状癌 未分化癌未分化癌髓样癌髓样癌 发生率发生率70%70%15%15%5-10%5-10%少见少见 好发人群好发人群 21-40岁女21-40岁女 50岁女50岁女老年人老年人 恶性程度恶性程

29、度低低中中高高中中 淋巴结淋巴结早期转移早期转移10%10%50%50% 远处转移远处转移少少常常 预后预后极好极好较好较好极差3-6m极差3-6m较差较差 髓样癌 发生率70% 15% 5-10%少见 -4050岁女老年人 低 中 高 中 淋巴结10% 50% 少 常 预后 极好 较好 3-6 较差 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 临床表现 Clinical Presentation 1 1、甲状腺肿、甲状腺肿大、结节：大、结节：质硬，可随吞咽上下活动。 2 2、压迫、压迫症状症状：气管移位；呼吸

30、困难；声音嘶哑；吞咽困难； 3 3、颈淋巴结肿大：、颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结。 4 4、髓样癌：髓样癌：腹泻，颜面潮红 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 诊断Diagnosis 临床有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： 12/28 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 彩超检查 ： 细小钙化、内部血流信号、边界不清、提示癌 14/28 细小钙化细小钙化 内部血流信号内部血流信号 边界不清边界不清

31、 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. evaluation of vocal cord mobility Left vocal cord immobility Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 穿刺细胞学检查 (Fine Needle Aspiration, FNA) 使用细针穿刺活检可使大部分患者得到确诊。 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenX

32、in ZHAO M.D. 诊断 TGTG测定测定-无意义，（全切后）随访意义无意义，（全切后）随访意义 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌：APUDAPUD系统肿瘤症状、系统肿瘤症状、血清降钙素、CEA升高 16/28 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 鉴别诊断 甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿； 亚急性甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺癌分期（TNM） 45岁及以下45岁及以下45岁以上45

33、岁以上 I期任何TNM0T1N0M0T1N0M0 II期任何TNM1T2-3N0M0T2N0M0 III期T3N0M0；T1-3N1aM0T2-3N0-1aM0 IVA期T4aN0-1aM0；T1-4aN1bM0 T4aN0-1aM0；T1-4aN1bM0T4aN0-1aM0 IVB期T4b任何NM0T4b任何NM0T4b任何NM0 IVC期任何TNM1任何TNM1任何TNM1 分期分期 分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 1、手术治疗（甲状腺

34、切除范围）（甲状腺切除范围） 分化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围（甲状腺切除范围） 最小的切除范围：一侧腺叶+峡部 全切或近全切除指征：以下任一一条 1、颈部放射史 2、远处转移 3、双侧癌 4、腺外侵犯 5、肿瘤直径大于4cm 6、不良病理类型 7、双侧颈淋巴结转移 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 2、手术治疗（淋巴结清扫）（淋巴结清扫）： 分化型甲癌分化型甲癌 2 2 、手术治疗（淋巴结清扫）、手术治疗（淋巴结清扫）： 中央区淋巴结清扫达成共识-至少一侧中央区预防性 侧颈清扫淋巴结清扫

35、-治疗性 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 分化型甲癌治疗 3 3、内分泌（术、内分泌（术后后TSHTSH抑制）治疗抑制）治疗：L-T4（TSH保持低水平） 4 4、 放射性核素（放射性核素（131 131I I ）治疗：）治疗：适于高危组、多发性癌灶、 局部侵袭、远处转移、晚期(近全切以上) 包括：清甲-清除残余甲状腺组织 清灶-治疗转移灶 5 5、外放射治疗：外放射治疗：局部残留者 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO

36、 M.D. 甲状腺髓样癌 1 1 、甲状腺切除范围、甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧近全切除（理论依据： 530双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 2 、淋巴结清扫、淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性 颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 3 、局部残留：、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状 腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 4 、化疗、放疗、化疗、放疗、TSHTSH抑制治疗无效抑制治疗无效 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospit

37、al WenXin ZHAO M.D. 甲状腺未分化癌 1 、外放疗化疗TSH抑制治疗 2 、多数不能手术，131I 无效 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺结节诊治 1 病 史 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速（腺瘤囊性变，出血） 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族史 嗜铬细胞瘤病史 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺结节诊治 2 体检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平

38、，同 侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性差？ 5 FNAC：很有效，为治疗提供依据 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状腺结节 无变化 手术 结节 继续治疗 结节增大 手术 结节或无变化 TSH抑制治疗再3月 手术 TSH抑制治疗3月 T3、T4 手术 T3、T4正常或 FNAC 良性 恶性 预计癌瘤指数百分比PCI Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 小

39、切口甲状腺手术（微创） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 小切口甲状腺手术（微创） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 颈部无疤甲状腺切除（美容） 颈部无切口，乳晕旁切口1cm，2-3个， 可以做双侧手术，改良颈根治（3.4.6区），效果满意 可以穿比基尼，Deep-V Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. OR setu

40、p AND trocar position Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. OR setup Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Boundaries of Level VI Inferior bounder is innominate artery CCA SCA Trachea INA N X RLN Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXi

41、n ZHAO M.D. Posterior bounder is Prevertebral Fascia The ATA Surgery Working Group. Consensus Statement on the Terminology and Classification of Central Neck Dissection for Thyroid Cancer，THYROID，Volume 19, Number 11, 2009 Boundaries of Level VI RLN Esophagus Prevertebral Fascia 原发性甲状旁腺功能亢进症 Union H

42、ospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 原发性甲状旁腺功能亢进 国内少见 病因： 腺瘤腺瘤8686， 增生增生1212， 癌癌1 12 2 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 临床表现及分型 分型：无症状型-非特异性症状（骨质疏松） 症状型-骨型、肾型、肾骨型 其它症状：消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D

43、. 诊断 1、定性诊断 血钙升高（首要指标）、血磷下降 甲状旁腺素数倍升高直接证据 尿环腺苷酸（cAMP）明显升高 2、定位诊断： 99mTcMIBI扫描 B超 CT扫描、核磁共振 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 定位诊断，甲状旁腺位置不恒定 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 定位诊断 Neck Ultrasound Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospita

44、l WenXin ZHAO M.D. 定位诊断 CT-Scan Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 定位诊断 MIBI显像 （左图）旁腺和甲状腺同时显影， （右图）甲状旁腺显影；99mTc Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 高钙危象 总钙浓度（2.25-2.75mmol/L） 3.8mmol/L以上，高热，脱水 4-5mmol/L以上可能出现休克、昏迷 Union Hospital WenXin ZHAO M.

45、D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 危急值的处理 Rx： 双路补液4-6L（林（林格氏液格氏液 禁禁用）用） 速尿40mg q4h 电解质四项Q4-6h 降钙素（密盖息） 50U q6h H或ivgtt（钙回流） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 术前医嘱 降钙、利尿 避免脱水，口服至少2L白开水 饮食钙无需调整 注意补钾（螺内酯） PTH，血钙 3次 术中用 0min，15min，30min Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union

46、 Hospital WenXin ZHAO M.D. 手术方式 手术根据病理改变： 腺瘤肿瘤完整切除、 增生3+1/2切除（备自体移植）、 癌整块切除 （术中冰冻不能确定良恶性，多在复发后确诊） Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 甲状旁腺腺瘤 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 颈淋巴结结核 多见于儿童和青年 由扁桃体、龋齿路径感染 仅5%于肺结核有关 Union Hospital WenXin ZHAO M.

47、D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 临床表现与诊断 1 1 临床表现临床表现 颈侧区淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 融合成团、寒性脓肿、窦道、慢性溃疡 全身中毒症状 2 2 诊断诊断 TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿、不愈窦道、溃疡 如无上述表现，诊断困难，须活检病理确诊 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 3、治疗 全身治疗：全身治疗： 局部治疗：局部治疗：局限可移动手术切除 寒性脓疡穿刺抽吸+局部抗癆 溃疡或窦道刮除、充分引流 寒性脓疡并化脓性感染清创引流、后续刮除 Union Hospital WenXin ZHAO M.D. Union Hospital WenXin ZHAO M.D. 颈部肿块常见疾病 1、肿瘤：原发性良性、恶性 转移性头颈部、其他引流区 2、炎症：淋巴结炎，淋巴结结核 3、先天畸形：甲状舌骨囊肿、瘘，咽管囊肿，囊状淋巴管 瘤、鳃裂囊肿 Union H