妇产科论述题.doc
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- 妇产科 论述题
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1、 论述题部分论述题部分(问答题问答题) 注: 此部分为历年考过的问答题大总结, 以及其他比较重要, 可能出现为问答题的内容(标注来源或考频) ; 页码标志默认第 8 版教材; 论述题每次考试题数一两个而已,重题率不高,虽然还是有特别高频的重点,各位亲不要压题哈 答案有少部分为个人看书总结,学霸们觉得有不对的地方请及时指出咯谢谢 1.1.雌激素的生理作用雌激素的生理作用?(10 分)P20(07 级医管; 答 雌激素的生理作用包括对女性生殖系统、第二性征、下丘脑、垂体及代谢的影响。 (1)外生殖器:使阴唇发育、丰满、色素加深。 (2)阴道上皮:使阴道上皮细胞增生和角化,黏膜变厚,增加细胞内糖原含
2、量,使阴道维 持酸性环境。 (3)宫颈:使宫颈口松弛、扩张,宫颈黏液分泌增加,性状变稀薄,富有弹性,易拉成丝 状。 (4)子宫内膜:使子宫内膜腺体及间质增生、修复。 (5)子宫肌:促使肌细胞增生和肥大,促进子宫肌层变厚;增进血运,促使和维持子宫发 育;增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。 (6)输卵管:促进输卵管肌层发育及上皮的分泌,加强输卵管肌节律性收缩的振幅。 (7)卵巢:协同 FSH 促进卵泡发育。 (8)第二性征:促使乳腺管增生,乳头、乳晕着色,促进其他第二性征的发育。 (9)下丘脑、垂体:通过对下丘脑和垂体的正、负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。 (10)代谢作用:促进水、钠潴留;促进肝
3、脏高密度脂蛋白合成,抑制低密度脂蛋白合成, 降低循环中胆固醇水平;维持和促进骨基质代谢。 雌,孕激素的作用关系雌,孕激素的作用关系(1)p20 答 协同作用:孕激素在雌激素作用的基础上,进一步促使女性生殖器和乳房的发育,为妊 娠准备条件。 拮抗作用:如下表所述。 雌激素 孕激素 阴道上 皮 使阴道上皮细胞增生、角化 加快阴道上皮细胞脱落 宫颈 使宫颈口松弛、扩张,黏液分泌多,性状 稀薄,易拉成丝状 使宫口闭合,黏液分泌少,性状黏稠 子宫内 膜 使子宫内膜腺体间质增生、修复 抑制内膜增生,使增生期内膜转化为分 泌期内膜 子宫肌 促使肌细胞增生和肥大,使肌层变厚; 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素
4、增 加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 的敏 感性,抑制子宫收缩 输卵管 加强输卵管肌节律性收缩的振幅 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 代谢 促进水、钠潴留 促进水、钠排泄 2.胎盘的功能胎盘的功能(10 分)p33(04 二系; 答 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。 (1) 气体交换:维持胎儿生命最重要的物质是 O2。在母体与胎儿之间,O2 及 CO2 是以简单 扩散方式进行交换。母体每分钟可供胎儿氧 78ml/kg。尽管 PO2 升高并不多,但因胎儿 血红蛋白对 O2 的亲和力强,能从母血中获得充分的 O2。 (2) 营养物质供应:葡萄糖是胎儿热能的主
5、要来源,以易化扩散方式通过胎盘。胎儿体内 的葡萄糖均来自母体。氨基酸浓度胎血高于母血,以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能 较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎盘中含有多种酶,如氧 化酶、还原酶、水解酶等,可将复杂化合物分解为简单物质, 也能将简单物质合成后供给胎 儿,如将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。IgG 例外,分子量较大却能通过胎盘,可 能与血管合体膜表面有专一受体有关。 (3) 排除胎儿代谢产物:胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,经胎盘送入母血, 由母体排出体外,相当于生后肾的功能。 (4) 防御功能:胎盘的屏障作用极有限。各种病毒(如风疹病毒、巨细
6、胞病毒等)、分子 量小对胎儿有害药物,均可通过胎盘影响胎儿,致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、支 原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶,破坏绒毛结构,进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体 (如 IgG)能通过胎盘,胎儿从母体得到抗体,使其在生后短时间内获得被动免疫力。 (5) 合成功能:胎盘具有活跃的合成物质的能力,主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白 激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性 1 糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、 耐热性碱性磷酸酶等。 3.3.早期妊娠的病史,症状和辅助检查早期妊娠的病史,症状和辅助检查
7、(10 分)p42(06 级医管; 答 早期妊娠的辅助诊断方法如下所述。 (一)超声检查 1B 型超声显像法:在增大的子宫轮廓中见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环, gestational ring),妊娠环内为液性暗区(羊水)。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动 和胎动,可确诊早期妊娠、活胎。该方法诊断早期妊娠快速、准确。 2 超声多普勒法: 在增大的子宫区内听到有节律、 单一高调的胎心音, 胎心率多在 150 160 次/分,可确诊为早期妊娠、活胎。其最早出现在妊娠第 7 周时。 (二)妊娠试验 用免疫学方法(临床多用试纸法)检测孕妇尿液中 HCG,可协助诊断。 (三)黄体酮试验 对月经过期可
8、疑早孕妇女,每日肌注黄体酮注射液 20mg,连用 3 日,停药后 27 日出 现阴道流血,提示体内有一定量雌激素。注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期,停药 后孕激素水平下降,致使子宫内膜剥脱,可以排除妊娠。若停药后超过 7 日仍未出现阴道流 血,则早期妊娠可能性很大。 (四)宫颈粘液检查 宫颈粘液涂片干燥后,光镜下见到排列成行的椭圆体,无羊齿植物叶状结晶,则早期妊 娠可能性大。 (五)基础体温测定:双相型体温妇女,高温相持续 18 日,早期妊娠可能性大。高温相 持续 3 周以上,早孕可能性更大。基础体温曲线反映黄体功能,不反映胚胎的发育情况。 诊断早期妊娠,需根据病史、体征及辅助检查结果综
9、合判断,注意不要将妊娠试验 阳性作为惟一的诊断依据,以免误诊。 怎样计算孕周?末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周?怎样计算孕周?末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周?(10 分)(08 级医管;08 中 西医;06 出科考; 4.4.稽留流产的诊断要点?稽留流产的诊断要点?p49 稽留流产又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡潴留宫腔内未能及时自然排出。 诊断:临床表现:早孕反应消失,有先兆流产症状或无,子宫不增大反缩小。若已到 中期妊娠,则腹部不见增大,胎动消失。 妇科检查:宫颈口未开,子宫较停经数周小,质地不软,未闻胎心。 辅助检查:超声发现胚胎死亡,大小妊娠周数。 5.宫外孕最常见的部位
10、?其病理特点有哪些?宫外孕最常见的部位?其病理特点有哪些?(20 分?)p53(02-03 联考; 输卵管妊娠;卵巢妊娠;腹腔妊娠;阔韧带妊娠;宫颈妊娠;剖宫产瘢痕妊娠;子宫残 角妊娠 病理特点:输卵管特点: 管腔狭小, 管壁薄且缺乏粘膜下组织, 肌层远没有子宫厚与坚韧, 妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育。结局:流产:多见于 812 周壶腹 部妊娠;破裂:多见于 6 周左右峡部;陈旧性宫外孕:流产或破裂后若长期反复内出血 后盆腔血肿形成,机化变硬并与周围组织粘连;继发性腹腔妊娠:流产或破裂后胚胎在腹 腔内或阔韧带内继续生长 子宫的变化: 甾体激素分泌增加使月经停止来潮, 子宫增大
11、变软, 子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎受损或死亡,滋养细胞活力消失则蜕膜波利而发生阴道流血。 输卵管妊娠的临表输卵管妊娠的临表(15 分)p51(02 二系;06 出科考; 1)临表: 停经,多有 68 周停经史 三主证 腹痛:一侧下腹部隐痛或酸胀感。当流产或破裂时撕裂样疼痛,常伴恶心, 呕吐。当血液聚集于直肠子宫凹时有肛门坠胀感。 阴道流血:不规则,色暗红或深褐,量少呈点滴状。 晕厥/休克:腹腔出血及剧烈疼痛 腹部包块:流产或破裂形成的血肿 2)体征:一般情况:出血多-贫血貌,面色苍白,脉快细弱,BP 腹部检查:腹膜刺征,叩诊浊音 盆腔检查:宫颈举痛为摇摆痛。出血较多时子宫有漂浮感。 宫外孕
12、的鉴别诊断?(宫外孕的鉴别诊断?(P55P55 表)(表)(二系 027; 输卵管妊娠输卵管妊娠 黄体黄体破裂破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 流产流产 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 休克休克 盆腔检查盆腔检查 白细计数白细计数 血红蛋白血红蛋白 后穹穿刺后穹穿刺 - -HCGHCG B B 超超 多有多有 突发撕裂样剧痛,自下腹突发撕裂样剧痛,自下腹 一侧开始向全腹扩散一侧开始向全腹扩散 量少,暗红,可有蜕膜组量少,暗红,可有蜕膜组 织或管型织或管型 程度与外出血不成比程度与外出血不成比 例例 宫颈举痛, 宫旁或直肠宫颈举痛, 宫旁或直肠 子宫陷凹有肿块子宫陷凹有肿块 正常或稍高正常或稍高
13、 可抽出不凝血可抽出不凝血 多多+ + 一侧附件低回声区, 内一侧附件低回声区, 内 可有妊娠囊可有妊娠囊 多无多无 下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛 无或如月经量流血无或如月经量流血 无或轻度无或轻度 无肿块,有一侧附件压痛无肿块,有一侧附件压痛 正常或稍高正常或稍高 可抽出血液可抽出血液 - 一侧附件低回声区一侧附件低回声区 无无 持续性疼痛,从上持续性疼痛,从上 腹开始经脐周转移腹开始经脐周转移 到右下腹到右下腹 无无 无无 无肿块,直肠指检无肿块,直肠指检 右侧高位压痛右侧高位压痛 升高升高 正常正常 阴性阴性 阴性阴性 子宫附件区无异常子宫附件区无异常 回声回声 有有 下腹中央阵发性
14、坠下腹中央阵发性坠 痛痛 先少后多, 鲜红色,先少后多, 鲜红色, 小血块或绒毛小血块或绒毛 程度与外出血呈比程度与外出血呈比 例例 宫口稍开,子宫增宫口稍开,子宫增 大变软大变软 正常正常 正常正常 - - 多多+ + 宫内可见妊娠宫内可见妊娠 6.6.早产的治疗原则早产的治疗原则(10(10 分)分)(08 临床,法医,妇幼统一; 答 孕妇若出现早产征象,若胎儿存活,胎膜未破,应行期待疗法,尽量抑制宫缩,促使妊娠继续;若胎膜 已破,早产已不可避免,应尽量使胎儿存活。(1)卧床休息。(2)抑制宫缩。(3)镇静药:不能抑制宫 缩,且对胎儿不利,故对孕妇高度紧张者可为辅助用药,已临产者不用,以防
15、抑制新生儿呼吸。(4)预防 新生儿呼吸窘迫综合征:产前给孕妇服地塞米松 10mg/日,23 日,促进胎肺成熟。(5)宫缩无法抑制发 展为临产或出现胎儿窘迫,应立即停止宫缩抑制剂。(6)终止妊娠。阴道分娩:因胎儿小,大多可以经 阴道分娩。产程中避免使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物,充分给氧;第二产程常规行会阴 切开术以缩短产程、防止早产儿颅内出血发生。剖宫产:对于胎龄虽小、胎肺已成熟、估计有存活希望 的珍贵儿,为减少阴道分娩所致颅内损伤,可考虑剖宫产,但应充分向家属交代预后。(7)分娩后早产儿 应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。 7.7.妊高征的分类(妊高征的分类(10 分)()
16、(06 医管;03 临床。07 预防;037 二系;06 出科考; 与临床与临床 表现表现(5 分)(P66 表)(07 级预防; (1)妊娠期高血压:妊娠期首次出现 BP=140/90mmHg,并于产后 12 周恢复正常;尿蛋 白(-);少数伴上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。(休息,镇静,密切监护母儿状 态,间断吸氧,饮食注意) (2)子痫前期: 轻度: 妊娠 20 周以后出现 BP=140/90mmHg,尿蛋白=0.3g/24h 或随机 尿蛋白(+);可伴有上腹不适,头痛等; 重度: BP=160mmHg;尿蛋白=2.0g/24h 或随机尿蛋白=(+); 血清肌酐=1.6umol/L
17、,PLT=0.3g/24h,高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白或血压或血小板=90mmHg(除外滋养细胞疾 病),妊娠无明显加重;或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。 妊高症诊断标准妊高症诊断标准(5 分)(06 医管; 病史:高危因素,有无头痛,视力改变,上腹不适等 高 BP:持续血压,收缩 压=140mmHg 或舒张压=90mmHg 尿蛋白=0.3g/24h 或随机尿蛋白(+)水肿:突然 体重=0.9kg/w 或 2.7kg/4w 是子痫前期的信号 辅检 a 血液:红细胞计数,Hb,红 细胞比重,血粘度,凝血功能 b 肝肾功能:ALT,AST,清蛋白-低蛋白血症,
18、白/球倒 置,血清 Cr,BUN,Alb c 尿液检查:尿比重=1.02,尿蛋白(+) d 眼底检查 e 其他:ECG,UL,胎盘功能,胎儿成熟度,脑血流 鉴别诊断:子痫前期与慢性肾炎合并妊娠鉴别;子痫与癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑 血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷鉴别 中重度妊高症的治疗原则中重度妊高症的治疗原则 妊高症的处理原则(妊高症的处理原则(3 3(06 出科考;硫酸镁治疗妊高症的作用机;硫酸镁治疗妊高症的作用机 制制(05 临床; 注意事项注意事项(10 分)(05 临床;02 二系;08 中西医;妊高症终止妊娠的指妊高症终止妊娠的指 针?针?(10 分)(08 医管; 答
19、 中、重度妊高征的治疗原则为:解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。 (1) 解痉:给予硫酸镁,总量 2530g/d。作用机制:镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆 碱的释放;刺激内皮细胞合成前列腺素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素II的反 应;阻止钙离子内流;提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢 应用硫酸镁时应注意以下事项。 每次用药要检查膝反射能否引出; 呼吸大于 16 次/分; 尿量超过 25ml/h; 10%葡萄糖酸钙 10 ml 备用。 (2) 扩容:指征如下。 红细胞压积35; 全血黏度3.6,血浆黏度1.6; 尿 比重1.020。 常用扩容药物是低分子右旋糖酐 5001000
20、ml/d。 (3) 镇静:常用安定 10mg 或鲁米那 0.1g 肌肉注射。 (4) 降压:适用于血压过高,特别是舒张压14.7 kPa(110mmHg)可应用降压药物。常 见药物有: 胼苯达嗪 (apresoline) ; 心痛定 (nifedipine) ; 酚妥拉明 (regitine) 。 (5) 适时终止妊娠: 指征如下。 先兆子痫孕妇经积极治疗 2448 小时无明显好转者; 。 先兆子痫孕妇胎龄超过 36 周,经治疗好转者;先兆子痫孕妇胎龄不足 36 周,但胎盘功 能减退,胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者;子痫孕妇控制抽搐后 612h。 (6)剖宫产指征:有产科指征者;宫颈条件不成熟,
21、不能在短期内经阴道分娩者; 引产失败者;胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者 子痫的处理原则(子痫的处理原则(1010 分)分)p71p71(0707 级医管;级医管; 总则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。 一般紧急处理:保持呼吸道通畅,密切监视生命体征,留置尿管,避免意外伤。 控制抽搐:硫酸镁。或者考虑地西泮,苯妥英钠或冬眠合剂控制 控制血压:20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注降低颅压 纠正缺氧和酸中毒:面罩和气囊吸氧,适量 4%碳酸氢钠 适时终止妊娠:抽搐控制后 2 小时可考虑 8.8.妊娠早期心衰诊断妊娠早期心衰诊断?(8 分)P85(?一系;02 预防;
22、妊娠期血流动力学变化家中心脏负担,如果心脏病患者原来心功能良好,多数可以度过 妊娠期。若原有心功能受损,妊娠期可加重心功能不管,出现心房颤动。心动过速。急性肺 水肿、心力衰竭。心力衰竭容易发生在妊娠 3234 周、分娩期及产褥早期。若出现下属症状 与体征,应考虑为早期心力衰竭: 轻度活动出现胸闷,心悸,气短; 休息时心率110 次/分,呼吸20 次/分; 夜间胸闷需坐起呼吸,或至窗口呼吸新鲜空气; 肺底部听诊少量持续湿罗音,咳嗽后不消失 9.妊娠合并重症肝炎的治疗原则妊娠合并重症肝炎的治疗原则 p91 (1)保护肝脏。 (2) 预防和治疗肝昏迷。 (3) 预防和治疗 DIC。 (4) 预防和治
23、疗肾功能衰竭。 对于重症肝炎应在积极控制 24 小时后迅速终止妊娠, 由于母儿耐受力差, 过度的体 力消耗可加重肝脏负担, 因而分娩方式以剖宫产为宜。 在产褥期须应用对肝脏损害小的抗生 素预防感染,重症肝炎患者不宜哺乳,回奶不能使用对肝脏有损害的药物如雌激素,可口服 生麦芽或乳房外敷芒硝。 10.10.急性胎儿窘迫的临床表现?急性胎儿窘迫的临床表现?P119P119(10 医管; 答 急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。其临床表现有以下几种。 (1)胎心率异常:胎心率于无宫缩时加快,大于 160bpm;缺氧严重时胎心率小于 120bpm。胎儿电子监 护 CST 可出现多发晚期减速、重度变异减速,胎心
24、率小于 100bpm,基线变异小于 5bpm,伴频繁晚期减速提 示胎儿缺氧严重,可随时胎死宫内。 (2)羊水胎粪污染:分三度,I 度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性 缺氧;度呈棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重。 (3)胎动异常:缺氧初期为胎动频繁,继而减弱及次数减少,进而消失。 (4)酸中毒:采集胎儿头皮血进行血气分析,若 pH 值小于 7.2 (正常值为 7.257.35),PO21.3 kPa(10mmHg)(正常值为 24 kPa,即 1530mmHg),PCO28 kPa (60mmHg)(正常值为 4.77.3 kPa, 即 3555mmHg),可诊断为胎儿酸中
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