皮肤恶性黑素瘤临床路径.doc
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- 皮肤 恶性 黑素瘤 临床 路径
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1、皮肤皮肤恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤临床路径临床路径 一、皮肤恶性黑素瘤临床路径标准 (一)适用对象(一)适用对象。 第一诊断为皮肤恶性黑素瘤(ICD-10:C43)。 (二)诊断依据(二)诊断依据。 参考国外相关文献及中国黑色素瘤治疗指南 (临床 肿瘤学协作专业委员会,2013 年) 。 1.病史特点: 30 岁后皮肤发生的黑斑、丘疹,大于 0.6cm,渐形成结节、溃疡;多见于肢端、特别是足,甲下 黑素瘤以第 1 趾、指较多;部分继发于外伤迁延不愈,或愈 后逐渐发生;病史多为 1 年左右;先天性色痣恶变多出现于 30 岁后,增长较快,黑斑中出现丘疹,或丘疹旁出现黑斑, 易受伤出血;特殊病例:可发
2、于任何年龄、任何部位,病史 可 10 余年。 2.体征:皮损大于 0.6cm,多为黑色、褐色,斑驳不均, 可无色素,不对称,边缘不规则,可有卫星灶、溃疡、渗液、 结痂、化脓。 3.辅助检查:超声、CT、MRI、PET/CT 等; 4.组织病理: (1 1)原位黑素瘤病理改变原位黑素瘤病理改变:a 表皮内黑色素细胞增生 且完全限于表皮内;b 肿瘤不对称,直径大于 6mm;c 黑素 细胞巢大小不一,形状不规则,倾向于融合;d 黑色素细胞 散布于表皮各层,呈 Paget 样增生模式;e 黑色素细胞水平 扩展,界限不清;f 黑色素细胞有结构及细胞异型性;g 黑 素细胞坏死。 (2 2)侵润性黑素瘤病理
3、改变侵润性黑素瘤病理改变:a 表皮内改变同原位黑 素瘤,真皮内有增生的黑色素细胞;b 缺乏痣细胞痣的成熟 现象,即瘤基底部细胞仍呈巢状,体积大,含色素;c 瘤细 胞形态多种多样,最常见的为上皮样细胞、梭形细胞及两者 的混合。还可呈小圆形、空泡状、树枝状及各种奇异细胞, 偶可见多核瘤细胞; 可含色素或无色素, 胞核及核仁常较大, 核不规则,有核丝分裂相;d 瘤内及瘤周小血管增生,血管 及淋巴管内可见瘤细胞;e 可见含大量粗颗粒的噬黑素细 胞、多少不等的淋巴细胞浸润,可有浆细胞;f 免疫组化: Ki-67 指数5%,HMB45 阳性,Melan A 阳性。CD30、D2-40 可显示血管内、淋巴管
4、内有无瘤细胞。 (三)临床分期(三)临床分期。 按 TNM 分期进行(参照 AJCC 2009 年第七版,2010 年 1 月修订黑素瘤分级标准),并根据我国目前的具体情况,不 同分期的诊断机构、辅助检查列于表 1。 表表 1 1 黑素瘤黑素瘤临床分期临床分期依据、诊断机构及辅助检查依据、诊断机构及辅助检查 临床临床 分期分期 组织学特征组织学特征TNMTNM 分类分类 诊断机构诊断机构 辅助检查辅助检查 0 表皮内原位黑素瘤(Tis N0M0) 二级医院 皮肤科、 三级医院 病理科 免疫组化: HMB45、MelanA、 Ki-67 IA 肿瘤厚度1mm,无溃疡且有丝分裂率1/mm 2 (T
5、1aN0M0) 同 0 期 免疫组化同前; 淋巴引流区B超 IB 1mm, 有溃疡 (T1bN0M0) 1- 2mm, 无溃疡 (T2aN0M0) 同 IA 期 同 IA 期 A 1.012 mm,有溃疡(T2bN0M0) 2.01- 4 mm,无溃疡(T3aN0M0) 三级医院 皮肤科、 病理科 同 IA 期,免疫 组化另加 CD31、 DVD-40 B 2.01-4mm,有溃疡(T3bN0M0) 4mm,无溃疡(T4aN0M0) 同A 期, 专家指导 同A 期,加肝 脏 B 超, 肺部 CT C 4mm,有溃疡(T4bN0M0) 同B 期 同B 期, 1、2 级淋巴引流区 IMR A 单个
6、微小 4 个或以上淋巴结转移,融合的淋巴 结或囊外扩散;原发灶有溃疡的病灶附近转移/ 卫星灶伴淋巴结转移 同B 期 同B 期 IV 远处皮肤、皮下或淋巴结转移,任何内脏转移 同B 期 同B 期,LDH 注:肿瘤厚度:使用目镜测微器测量,从颗粒层顶部到肿瘤浸润的最深处总的垂直厚度。 &微小转移灶指:经病理确诊的前哨淋巴结和或淋巴结切除术后标本。根据我国医疗资源实 际情况,不推荐前哨淋巴结检查,即无A 期诊断,部分C 可能为A、B。 #大的转移灶:指临床上可触及,并经病理学确诊的病灶或病理学确诊的囊外扩展病灶。 *原发灶术后复发尚未写入 AJCC2009 第七版中,但预后与卫星灶相同 (四四)治疗
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