宫腔积脓课件.ppt

1、-1-2 病例一病例一 王敬普，女性，55岁。主因绝经主因绝经23年，阴道不规则出血年，阴道不规则出血10天，腹痛天，腹痛1天天于2010-12-22入院。患者23年前绝经，入院前10天阴道淋漓出血，色淡红。入院前1天下腹隐痛，来我院门诊，以“宫内混合性占位”收入院。月经15-32岁，30年前放置宫内节育器至今。既往33年前因卵巢囊肿于当地医院行手术。入院时：T：37.0 BP130/80mmHg，腹平软。PV：阴道内少量血迹，宫颈充血萎缩，子宫正常大小，无明显压痛，双附件（-）。B超超（2010-12-22）：子宫大于正常，宫内混合性占位，宫内节育器，右卵巢正常，盆腔积液。入院时血血CBC：

2、WBC 13.72109/L，N 88.14%。初步初步诊断诊断:1.子宫内膜病变：子宫内膜癌？2.宫颈炎。入院后完善检查同时予抗炎治疗。-3 入院当日行诊刮术诊刮术，探宫腔7cm，刮宫时流出污红色粘液，恶臭，刮出少许内膜，送病理。考虑宫腔感染、积脓，刮宫后静点抗生素。刮宫后半小时发热，T：41，予对症处理。自诊刮后阴道不断有大量污红色液体流出。恶臭。体温波动于37-39，刮宫后病理病理示：少量子宫内膜组织、炎性肉芽组织及脓性分泌物。诊刮后5天复查B超超（2010-12-28）示：子宫大于正常、宫内液性占位（56mm*50mm*45mm）宫内节育器、盆腔积液。遂给予宫腔冲洗宫腔冲洗一次，冲出大

3、量粘稠脓性液，恶臭。继续抗炎治疗。自宫腔冲洗后T逐渐趋于正常，复查血CBC：WBC及N降至正常，患者自入院后共抗炎治疗9天。于2010-12-31在腰硬联合下手术手术，术中见盆腔腹膜炎性点状充血，腹水1000ml，色淡黄，子宫如孕40+天大小，左卵巢缺如，右附件及左输卵管未见异常，术中送腹水未见癌细胞，行全子宫全子宫+左左输卵管输卵管+右附件切除术右附件切除术。术后体温波动于37-38间，自术后第5天，体温逐渐趋于正常。术后复查血常规：WBC及N均正常。病理回报病理回报：1.化脓性子宫内膜炎，炎症侵犯子宫肌层。2.子宫颈中度慢性炎症，局部鳞状上皮缺失。3.（右侧）输卵管中度慢性炎症。4.（右侧

4、）卵巢萎缩。术后8天，自动出院。-4 2010-12-22（入院前）B超-52010-12-22（入院前）B超-62010-12-282010-12-28（诊刮后（诊刮后5 5天）天）-72010-12-282010-12-28（诊刮后（诊刮后5 5天）天）-8 病例二病例二-9 病例二病例二 贺玉荣，女性，65岁。主因绝经主因绝经25年，阴道出血年，阴道出血1个月，清宫术后个月，清宫术后3天，下腹痛天，下腹痛伴发热伴发热1天天于2011-1-24 2：30入院。绝经20+年，入院前1个月阴道少量出血，色鲜红，伴分泌物多分泌物多，色黄，脓性，有臭味脓性，有臭味，无明显腹痛，无发热。入院前3天于

5、我科门诊，行诊刮诊刮，（当时诊刮情况？）病理示“大量中性粒细胞”，术后门诊予口服消炎药，阴道出血不多，分泌物量较前减少，无异味。入院前1天出现发热、下腹痛，体温高达39，伴寒战、心慌、气短，急诊入院。既往糖尿病10+年，注射胰岛素治疗，空腹14-19mmol/L。入院时：T：39.7 P：100次/分 BP：100/55mmHg，腹软，压痛，无反跳痛及肌紧张。PV：阴道粘膜充血，少量血迹，子宫大于正常，压痛，双附件区压痛明显。B超超（2011-1-20本院）：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。诊刮病理诊刮病理：见大量N及少量轻度异型子宫内膜细胞。血CBC：W

6、BC 30.03109/L，N 92.6%。初步初步诊断诊断:1.宫腔积脓 2.盆腔炎 3.2型糖尿病。入院后完善检查，因空腹血糖29.58mmol/L。转内分泌治疗1天，后转回我科。予抗炎、降糖、吸氧等治疗。体温一直波动于37-39间.-10 患者抗炎治疗3天，血CBC：WBC 19.24109/L，N 89.54%。抗炎治疗4天时，突发下腹痛突发下腹痛。查：T 37.2，腹胀，下下腹压痛、反跳痛明显腹压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。考虑出现腹膜刺激症状，宫腔积脓致子宫破裂可能性大。复查B超示：绝经后子宫。建议手术建议手术。家属当时要求保守，暂未手术。患者抗炎治

7、疗5天时，诉腹胀，腹胀，半日未排气未排气。腹平片：膈腹平片：膈下少量的气体下少量的气体。胃肠外科:考虑肠梗阻不除外。进一步行腹部CT：膈下见少量游离气体；部分小肠明显扩张积气、积液，局部可见气液平面，不除外肠梗阻；腹腔内脂肪间隙模糊、紊乱；子宫明显增大，宫腔内见气体、液体、钙化等混杂密度影，考虑感染。-11 2011-1-30 患者于住院第6天下午行剖腹探查术剖腹探查术，术中见：腹腔稀薄脓液，恶臭腹腔稀薄脓液，恶臭，子宫如孕50+天大小，充血，前壁见一直径约1cm的脓苔，后壁与肠管广泛粘连，后壁呈紫黑色，子宫组织糟脆，自宫腔溢出恶臭的稀薄液体，双附件充血与周围组织粘连。分离粘连后见子宫后壁完全

8、由脓苔及坏死组织代替。行全子宫全子宫+双附件切除术双附件切除术。术中大量盐水及奥硝唑冲洗盆腹腔，盆腔放置引流管1根。术后给予抗炎、补液、降糖、补蛋白治疗。患者自术后第4天，T逐渐回落至正常。术后6天复查血CBC：WBC 14.77109/L，N 72.64%。病理病理：子宫腔及子宫壁局部全层出血性坏死，符合坏疽，子宫壁肌层小血管钙化，子宫多发性平滑肌瘤，伴坏死，双侧卵巢及输卵管炎症反应，局部附着坏死物。患者于术后10天，出院。-122010-01-20（入院前4天）B超示：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。-132010-01-26（入院后2天）B超示：可疑

9、宫内液性暗区，宫颈大于正常。-142010-01-28（入院后4天）B超示：绝经后子宫。（由于老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊）绝经后妇女宫腔积脓-16 宫腔积脓宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内，是妇科感染性疾病。好发好发人群：人群：老年绝经后妇女老年绝经后妇女,平均发病年龄在62岁左右。发病率低发病率低：1.02%1.15%之间，临床少见。误诊率高：误诊率高：有报道，宫腔积脓的误诊率可高达80以上。老年妇女反映迟钝,发病隐匿,症状不典型。后果严重：后果严重：延误诊治可致子宫穿孔，弥漫性腹膜炎、感染性休克、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾损害及

10、肠梗阻等严重并发症。发病率逐年上升：发病率逐年上升：由于社会人口老龄化,宫腔积脓发病率有上升趋势。概况-17病因及发病机制 老年妇女宫腔积脓的主要原因是:致病菌经阴道上行感染致病菌经阴道上行感染 子宫内膜化脓性炎症子宫内膜化脓性炎症 子宫内膜炎子宫内膜炎 是发病的最直接原因。-18为什么宫腔积脓多发生在绝经后妇女？u一、激素水平影响一、激素水平影响 1.绝经后妇女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,阴道壁黏膜变薄,上皮细胞糖原含量减少，阴道p H 值升高，菌群失调，易患老年性阴道炎;2.宫颈萎缩,腺体分泌少。不能形成黏液栓,阻挡致病菌上行的能力减弱,阴道炎易向上蔓延引起子宫内膜炎。3.另外，子宫内膜

11、菲薄,没有周期性剥脱,易受细菌感染。u二、宫内节育器二、宫内节育器 绝经后未及时取出宫内节育器，节育器在缩小的宫腔内嵌顿、挤压内膜，引起出血、坏死，进一步导致子宫内膜炎、宫腔积脓。u三、三、免疫功能下降免疫功能下降 老年妇女免疫系统功能衰退,再加上糖尿病等基础疾病，机体抵抗力下降,易引起细菌感染。u四、子宫内膜及宫颈病变四、子宫内膜及宫颈病变 内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，一旦合并感染，发生宫腔积脓。-19n脓液生成脓液生成。可初始即为脓液，亦可先为非炎性积液、积血，后合并感染；n颈管狭窄闭锁颈管狭窄闭锁。年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓却不多见，原因在于宫颈管能起

12、到很好的引流作用。绝经后女性，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。发生宫腔积脓的2个必要条件:-20临床表现 症状：症状：发热 腹痛及小腹下坠感 腰背酸痛 白带多，脓性，有臭味 膀胱刺激症状，排便及排尿困难。（老年人机体反应差老年人机体反应差,临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性,临床表现常不典型）-21 体征：阴道内脓性分泌物，分泌物间断自颈管流出,伴恶臭 子宫增大,质软,有触痛 宫旁结缔组织可增厚 可有附件炎性包块同时存在临床表现-22辅助检查 一、实验室检查：血常规：WBC增多,以N为主。阴道分泌物镜检:可查见大量白细胞。血沉：升

13、高。-23辅助检查二、B超 超声下可见：子宫增大 宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角 宫内有无回声液性暗区 或非纯液性暗区内掺杂散在的强回声光点 其内均不能探及血流信号 有的B超下子宫显示不清,只能探查到一囊性肿物,边界不清。-24 三、CT及MR I CT：子宫体积增大,宫壁变薄或部分变薄,宫腔内有较大的低密度区,较均质。MR I：可清晰地显示子宫全貌,尤其是矢状位矢状位，可以见到宫腔内大量液体信号的存在，宫壁变薄。辅助检查-25四、病理检查 宫颈分泌物或子宫肌层可查见急性炎细胞浸润。辅助检查-26诊断 病史 体格检查 实验室检查 超声检查 CT及MRI 病理检查-27诊断 病史 1.绝经绝经

14、：有无绝经？绝经时间？2.宫内节育器宫内节育器:是否放置？安置、取出时间？3.发热发热：有无发热？4.阴道分泌物阴道分泌物：异味？并发阴道出血？5.腹痛腹痛：有无腹痛？性质、部位、程度？6.合并症合并症：有无其他内科合并症？-28诊断 体格检查 实验室检查 超声检查 CT检查及MR I检查 病理检查经经阴阴道道放放置置宫宫腔腔探探针，针，一一旦旦脓脓液液流流出，出，诊诊断断则则可可确确立立-29鉴别诊断 应与单纯的子宫内膜炎、宫腔积液及子宫内膜癌相鉴别 子子宫宫内内膜膜炎：炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常;单单纯纯宫宫腔腔积积液液：单层宫内膜很薄,宫腔积液厚度一般 5 m

15、m,超声表现为纯囊性无回声条状声像,临床引流出的为少量清亮液体。子子宫宫内内膜膜癌癌多表现为绝经后阴道流血,可根据诊断性刮宫鉴别。-30 绝经后宫腔积脓原则是 保守治疗 ,当合并有穿孔、弥漫性腹膜炎时应尽早行 手术治疗 。治疗-31治疗保守治疗 -32 一、去除病因 取出宫内节育 积极治疗：阴道炎、子宫内膜炎 治疗原发病：子宫内膜癌、宫颈癌等 治疗合并症：糖尿病等。治疗保守治疗-33治疗保守治疗 二、药物治疗 患者一般情况好,有随访条件,可在门诊给予口服抗生素治疗。药敏试验：根据药敏试验选用抗生素,但需在药敏试验结果前据根据经验选择抗生素。广谱抗生素广谱抗生素,联合用药联合用药。-34治疗保守

16、治疗三、引流 （一）扩张宫颈管 引流方式 （二）低负压宫腔吸引 （三）置管引流-35治疗保守治疗三、引流（-）扩张宫颈管。待脓液自然排出，需注意：弯曲、疤痕较多，探针不易插入，需防止穿孔穿孔。脓液大部排出后，宫颈管收缩、再次闭锁,导致治疗不彻底,反复发作,复发复发率高;-36三、引流引流（二）低负压吸引（二）低负压吸引 B超监测超监测 低负压：低负压：200 300 mmHg,低于人流时所用负压。可避免术中宫腔出血,脓细胞入血,脓栓转移或栓塞。冲洗宫腔：冲洗宫腔：B超监测宫内无液性暗区后,以生理盐水+敏感抗生素反复冲洗,直至流出液清亮。敏感抗生素：敏感抗生素：术后应用 引流液送检：引流液送检：

17、送细胞学检查排除恶性肿瘤可能 雌激素：雌激素：如排除内膜癌,可短期加用雌激素,可改善生殖道内环境,提高疗效治疗保守治疗-37治疗保守治疗（三）置管引流：如引流不够满意，可放置橡皮管引流，橡皮管具有的硬度使管腔保持通畅,防止颈管在短期内再次阻塞，还可经管予甲硝唑或敏感抗生素行低压冲洗。冲洗方法:扩张宫颈,脓液流尽;橡皮管固定：气囊内注水23 ml,形成球囊,固定在宫颈内口处,防止脱落,脓液从橡皮管流出;宫腔注药，3 次/天，一次约36 ml,反复冲洗 拔管：宫腔冲洗液清亮时可。凡士林油沙条：凡士林油沙条：宫颈管放置，防止再次粘连闭锁。一般在治疗7 天内，23天后行诊刮术、宫腔刷片或宫腔镜检查。三

18、、引流三、引流-38治疗保守治疗保守治疗应注意以下几点:引流尽可能充分,引流管留置时间应足够长;引流液应分送细菌培养+药敏及病理细胞学检查;实施诊刮需参考B超提示，有无子宫内膜 增厚及宫腔占位，在全身应用抗生素 基础上进行,术中谨防穿孔。-39治疗保守治疗停药标准：B 超、实验室检查均无异常；停药后T连续3 d正常；宫腔冲洗液体清亮；腹部、妇检无明显压痛。-40治疗手术治疗指征:子宫大于孕2个月 穿孔 合并盆腔肿物如卵巢肿瘤 宫颈引流欠充分,可能再复发者方式：可采用全子宫全子宫+双侧附件双侧附件切除术。注意：术中需放置盆腔阴道引流管 术后半卧位 广谱抗生素治疗-41关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓

19、 传统上，B超超是宫腔积脓最重要的诊断方法。但因老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊。单纯引流法单纯引流法一直是宫腔积脓最主要的治疗方法，但因是盲探下的操作，引流管常不能准确置入脓液聚集区、也可因脓液黏稠、包裹，或有部分纤维结缔组织分隔的存在而无法顺畅的引流出脓液。相对于传统诊治方法，宫腔镜可以直接观察宫内情况、采集病理，有利于准确诊断，又可作为快速有效的治疗手段。-42关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 4.5 mm 硬镜或纤维宫腔镜硬镜或纤维宫腔镜 膨宫液为膨宫液为5葡萄糖液；糖尿病及老年患者：葡萄糖液；糖尿病及老年患者：5甘露醇液甘露醇液

20、膨宫压力：膨宫压力：100 mmHg；米索前列醇米索前列醇400 g 术前术前3 h 阴道放置；阴道放置；静脉全身麻醉静脉全身麻醉 B 超监视下手术超监视下手术-43关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓优优势势:利用其回回流流系系统统稀释、引流脓液，直观的判断脓液引流是否彻底。镜下定定位位活活检检（对明确宫腔积脓的病因有重要帮助，及时发现隐藏在子宫内膜炎性表现后的恶性病变，有效避免盲目诊刮造成的穿孔、漏诊及延误诊断）。引流彻底后甲甲硝硝唑唑灌灌流流，既可达到冲洗的目的，也可在直视下使药物充分覆盖宫腔，增强治疗效果。-44需注意：膨宫压力：膨宫压力：如压力过大，脓液可能沿输卵管外流，致医源性腹膜炎医源性

21、腹膜炎，还可能致子宫穿孔穿孔。建议膨宫压力100 mmHg，既能使灌流液与脓液充分混匀，稀释脓液、利于排出；同时也减少了膨宫致腹腔感染可能。对于绝经时间较长者，宫颈管口过小，置镜困难，可选用米索前列醇软化宫颈。纤维宫腔镜因其直径小，适用于宫颈管口过小的患者。关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓-45 有研究显示：宫腔镜组手术时间、脓液持续天数及平均住院天数均明显少于单纯引流组。宫腔镜组子宫穿孔率及复发率均低于单纯引流组。宫腔镜在绝经后宫腔积脓诊断和治疗中研究黄春玉，冯力民，首都医科大学附属北京天坛医院，妇产科中国内镜杂志，2009年9月关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓-46关于宫腔积脓子宫穿孔：症状：症状

22、：因为胀大的宫壁菲薄,穿孔时,常感觉迟钝，没有宫外孕破裂or子宫破裂的突发剧痛。主要表现为穿孔后的持续性下腹痛持续性下腹痛,渐加重渐加重,并在3-5 天后由于大量脓液流入腹腔而出现急性腹膜炎急性腹膜炎症状，出现剧烈腹痛剧烈腹痛,肛门坠胀感肛门坠胀感,部分患者出现者出现麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻，肛门停止排气，肛门停止排气,甚至出现感感染性休克染性休克症状症状。查体查体:T高或无反应型,一般情况差,下腹饱满或膨隆,肌紧张,压痛,反跳痛,移浊（+）,肠鸣减弱或消失。PV：可有宫口少许溢脓,子宫增大,软,或轮廓不清。辅助检查辅助检查:WBC增高,分类主要是N增加。腹平片：隔下游离气体腹平片：隔下游离气

23、体。后穹窿穿刺：可抽出脓液。-47鉴别诊断：鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔：根据过去的溃疡病史溃疡病史，突发的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状，查体时有明显的腹膜刺激征。特别是肝浊音界缩小或消失，X 线检查膈下有游离气体。2.卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转：突发，左或右下腹剧烈疼痛，出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死，经阴道和下腹双合诊及盆腔B 超检查可确诊。治疗：手术！治疗：手术！关于宫腔积脓子宫穿孔：-48 绝经后妇女宫腔积脓需注意:患者通常腹痛不剧烈腹痛不剧烈，多数只出现下腹部轻微胀痛轻微胀痛和阴道少许脓性分泌物流出；也有患者只有腹痛，阴道无分泌物or

24、分泌物正常，不要轻易否定宫腔积脓的可能性。因盆腔感染多为厌氧菌厌氧菌,厌氧菌可产生气体和恶臭的脓液,因此当发现腹腔内积液和游离气体时,除与腹腔脏器穿孔鉴别外,还应考虑到宫腔积脓、子宫穿孔可能。老年妇女出现原因不明的腹膜炎，尤其是下腹部的刺激症状应想到有宫腔积脓并子宫穿孔的可能性。PV时如能触及子宫增大有囊性感、压痛，有助于宫腔积脓的诊断 小结：-49预防 作好老年妇女的保健服务。作好老年妇女的保健服务。目前老年妇女保健是一个薄弱环节薄弱环节,老年妇女生殖器官症状往往不便与子孙交流.高龄妇女生殖器官保健近乎盲区盲区,应当做好卫生宣教,让家庭,社区,医院都重视老年妇女的保健。做好该病易发因素的处理。做好该病易发因素的处理。及时取出宫内节育器,有糖尿病,子宫肌瘤的妇女,应定期妇检。对妇科恶性肿瘤患者，应当警惕该病的发生。积极治疗积极治疗老年性阴道炎、子宫内膜炎，防止宫腔积脓和穿孔穿孔的发生。-50