12(神经病学)帕金森病.ppt
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- 关 键 词:
- 12 神经病 帕金森病
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1、帕金森病 Parkinson disease PD 肌张力增高-运动减少综合征 特征: 静止性震颤运动迟缓肌强直 肌张力降低-运动过多综合征 特征: 异常不自主运动 运动障碍疾病(movement disorder)即锥体外系统 病(extraparamidial disease) 随意运动调节功能障碍, 肌力 是否符合帕金森综合症是否符合帕金森综合症; 是否符合是否符合PD及其严重度。及其严重度。 三、帕金森病的诊断标准三、帕金森病的诊断标准 (一一 )符合帕金森病的诊断符合帕金森病的诊断 运动减少运动减少 随意运动的速度缓慢随意运动的速度缓慢,幅度均降低幅度均降低 至少存在下列至少存在下列
2、 1项特征项特征 : (1)肌肉僵直肌肉僵直 ; 2)静止性震颤静止性震颤 46 Hz; 3)姿势不稳姿势不稳 、平衡障碍、平衡障碍 (二二 )支持诊断支持诊断PD必具下列必具下列 3项或项或3项以上特征项以上特征 1)单侧起病单侧起病 (不对称起病不对称起病); 2)静止性震颤静止性震颤 ; 3)逐渐进展逐渐进展 ; 4)发病后多为持续性的发病后多为持续性的不对称性不对称性受累受累 ; 5)对左旋多巴的治疗反应良好对左旋多巴的治疗反应良好 (70% 100% ) ; 6)左旋多巴导致的严重的异动症左旋多巴导致的严重的异动症 ; 7)左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续 5年或年或 5
3、年以上年以上 ; 8)临床病程临床病程 10年或年或 10年以上。年以上。 (三三 )必须排除非帕金森病必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病 ,可能为继发帕可能为继发帕 金森综合征或帕金森叠加综合征。金森综合征或帕金森叠加综合征。 1)反复脑卒中发作史反复脑卒中发作史 ,伴伴PD特征的阶梯状进展特征的阶梯状进展; 2)反复的脑损伤史反复的脑损伤史 ; 3)明确的脑炎史和明确的脑炎史和 (或或 )非药物所致动眼危象非药物所致动眼危象 ; 4)症状出现时症状出现时 ,曾用抗精神病类药物曾用抗精神病类药物; 5)1个以上的亲属患病个以上的亲属患病 ; 6) C
4、T扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 ; 7)接触已知的神经毒类接触已知的神经毒类 ; 8)病情持续缓解或发展迅速病情持续缓解或发展迅速 ; 9)大剂量左旋多巴治疗无效大剂量左旋多巴治疗无效 (除外吸收障碍除外吸收障碍 ) ; 10)发病发病 3年后年后 ,仍是严格的单侧受累仍是严格的单侧受累 ; 11)出现其他神经系统症状和体征出现其他神经系统症状和体征 ,如垂直凝视麻如垂直凝视麻 痹、共济失调痹、共济失调 ,早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累 ,早早 期即有严重的痴呆期即有严重的痴呆 ,伴有记忆力、言语障碍伴有记忆力、言语障碍 ,锥体锥体 束征阳
5、性等束征阳性等 (四四 )诊断帕金森病的金标准诊断帕金森病的金标准 :随访观察。随访观察。 四、鉴别诊断中需要注意的问题四、鉴别诊断中需要注意的问题 PD的典型特征也可见于其他运动障碍疾病的典型特征也可见于其他运动障碍疾病 ,故在鉴别诊故在鉴别诊 断中需要注意以下问题。断中需要注意以下问题。 1)静止性静止性 46 Hz震颤震颤 , PD 最常见(最常见(70% 90%) 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 (PSP) 17%, 的皮质基底节变性的皮质基底节变性 (CBD) 29%弥漫性路易体病弥漫性路易体病 (DLBD)55% 2)运动减少和僵直运动减少和僵直 ,若以头部和躯干性分布为主则见于
6、若以头部和躯干性分布为主则见于 PSP,若始于一侧则见于若始于一侧则见于 72%75%帕金森病。帕金森病。 3)一定程度的不对称一定程度的不对称 也见于多系统萎缩也见于多系统萎缩 (MSA)、 PSP,皮质基底节变性皮质基底节变性(CBD) 4) 左旋多巴治疗的抵抗左旋多巴治疗的抵抗 PD对左旋多巴治疗反应对左旋多巴治疗反应 较好。帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反较好。帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反 应应 , PSP、DLBD 和和 MSA, 甚至甚至1 /3患者能保持治患者能保持治 疗反应直至死亡。疗反应直至死亡。 5)运动波动和异动运动波动和异动不仅见于帕金森病不仅见于帕金森病
7、,也可发生在也可发生在 MSA。 6)不规则的肌张力障碍不规则的肌张力障碍 常见于常见于 青少年发病的帕青少年发病的帕 金森病金森病 ,也是也是 PARK2帕金森症和左旋多巴反应性帕金森症和左旋多巴反应性 肌张力障碍的典型特征。肌张力障碍的典型特征。 7)病理病理证实的帕金森病也可以有不典型特征证实的帕金森病也可以有不典型特征 ,如如 早期严重的痴呆早期严重的痴呆 ,严重自主神经功能障碍严重自主神经功能障碍 ,波动性波动性 谵妄状态谵妄状态 ,失用失用 ,肌阵挛和局灶肌张力障碍。肌阵挛和局灶肌张力障碍。 神经保护治疗, 减缓阻断神经变性过程 避免推迟减轻药物并发症23 Nutt JG,Stoc
8、chi F. Continuous dopamine-receptor stimulation in advanced Parkinsons disease. Trenda Neurosci 2000; 23 Olanow WC, Schapira AHV, Continuous dopamine-receptor stimulation in early Parkinsons disease. Trenda Neurosci 2000; 23 Brotchie JM. The neuronal mechanism underlying levodopa-induced dyskinesias
9、 in Parkions disease. ANN Neurol 2000; 47 CDSCDS理念理念持续多巴胺能刺激持续多巴胺能刺激 优化左旋多巴?优化左旋多巴? 增加左旋多巴剂量不能实现增加左旋多巴剂量不能实现CDSCDS Adapted from Hnninen et al. Mov Disord 2007;22(Suppl 16):S87 左旋多巴/卡比多巴; 100/25 mg; 4次/天, 3.5 hr 给药间隔 (n=10) 左旋多巴/卡比多巴; 150/37.5 mg; 4次/天, 3.5 hr 给药间隔 (n=10) 时间时间 (hours) 平均血浆左旋多巴浓度平均血浆左
10、旋多巴浓度 (ng/mL) 0 2 6 8 10 12 14 16 0 500 1000 1500 2000 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 500 1000 1500 2000 优化左旋多巴?优化左旋多巴? 增加左旋多巴给药次数不能实现增加左旋多巴给药次数不能实现CDSCDS 时间时间 (hours) 平均血浆左旋多巴浓度平均血浆左旋多巴浓度 (ng/mL(ng/mL(ng/mL(ng/mL) Adapted from Hnninen et al. Mov Disord 2007;22(Suppl 16);S87 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 500 1
11、000 1500 2000 0 2 4 8 10 12 14 16 0 500 1000 1500 2000 6 左旋多巴/卡比多巴; 100/25 mg; 4次/天, 3.5 hr 给药间隔 (n=10) 左旋多巴/卡比多巴; 100/25 mg; 5次/天, 3 hr 给药间隔 (n=10) 优化左旋多巴?优化左旋多巴? 控释左旋多巴吸收不稳定,未能改善运动并发症控释左旋多巴吸收不稳定,未能改善运动并发症 Figure adapted from 1Koller et al. Neurology 1999;53(5):1012; Stocchi. Expert Opin Pharmacoth
12、er 2006;7(10):1399 Plasma levodopa concentration (ng/mL) 200 mg Time (hours) 19 17 15 13 11 9 7 2000 1500 1000 500 0 Trough 左旋多巴治疗左旋多巴治疗5年后年后 出现运动并发症的比例出现运动并发症的比例 比例比例 Treatment 25 20 15 5 0 Immediate release Controlled release 10 21.8 20.6 p=NS NS=non-significant 因为不规律的吸收而导 致“开”期延迟 优化左旋多巴?优化左旋多巴? 加
13、用受体激动剂不能改善左旋多巴药代动力学加用受体激动剂不能改善左旋多巴药代动力学 Plasma levodopa concentration (ng/mL) Fariello RG. Pharmacodynamic and pharmacokinetic features of cabergoline: Rationale for use in Parkinsons disease.Drugs. 1998;55(suppl 1):10-16 优化左旋多巴?优化左旋多巴? 加用珂丹:更有效、持续、平稳的多巴胺能加用珂丹:更有效、持续、平稳的多巴胺能 珂丹的临床疗效:改善震颤珂丹的临床疗效:改善震颤
14、 Pooled UPDRS subscores of tremor (UPDRS item 16), 静止性震颤静止性震颤 (20), 姿势性震颤姿势性震颤 (21) Brooks, 2005 P0.05 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 左旋多巴/DDCI/恩他卡朋 传统左旋多巴/安慰剂 基线基线 治疗治疗6个月个月 珂丹的临床疗效:有效改善运动症状珂丹的临床疗效:有效改善运动症状 珂丹的临床疗效:显著延长“开”期珂丹的临床疗效:显著延长“开”期 珂丹的临床疗效:显著改善生活质量珂丹的临床疗效:显著改善生活质量 珂丹的临床疗效:剂末现象早期使用,获益更多珂丹的临床疗效:剂末现象
15、早期使用,获益更多 20062006年美国年美国AANAAN指南指南 20092009年中国帕金森治疗指南第二版年中国帕金森治疗指南第二版 研究研究 级别级别 恩恩 他他 卡卡 朋朋 雷沙雷沙 吉兰吉兰 培高培高 利特利特 普拉普拉 克索克索 罗平罗平 尼咯尼咯 托卡托卡 朋朋 阿扑阿扑 吗啡吗啡 卡麦卡麦 角林角林 司来司来 吉兰吉兰 控释控释 卡比多卡比多 巴巴/ /左旋左旋 多巴多巴 溴隐溴隐 亭亭 I 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 II 3 3 0 0 1 2 2 1 0 1 0 1 III 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 4 0 证据 级别 A A A B
16、B B B C C C C C 结论 有效减少有效减少 “关”期“关”期 时间时间 减少“关”期时间 很可能是有效的 减少“关”期时间 可能是有效的 不减少“关”期时 间 珂丹:治疗帕金森患者剂末现象的A级药物 推荐推荐 珂丹:良好的安全性珂丹:良好的安全性 恩他卡朋的总体耐受性好,不良事件的程度恩他卡朋的总体耐受性好,不良事件的程度 为轻至中度。为轻至中度。 常见副反应:胃肠道反应、尿色异常和异动常见副反应:胃肠道反应、尿色异常和异动 症症 多巴胺能的副作用可以通过控制左旋多巴的多巴胺能的副作用可以通过控制左旋多巴的 剂量而得以缓解剂量而得以缓解 不需要肝功能监测不需要肝功能监测 Parki
17、nson Study Group 1997; Myllyla et al. 2001; Poewe et al. 2002 Rinne et al. 1998; Larsen et al. 2003; Brooks et al. 2003 帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南 制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。 治疗原则治疗原则 一、综合治疗一、综合治疗 药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等 。 药物治疗药物治疗 首选首选,主要治疗手段。主要治疗手段。 手术治疗手术治疗 中晚期患者中晚期患者 各种治疗各种治疗 ,
18、只能改善症状只能改善症状 ,不阻止病情的发展不阻止病情的发展 。 二、用药原则二、用药原则 1) “剂量滴定剂量滴定 ”、“细水长流、不求全”、“细水长流、不求全 ” ; 2)“最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果 ”; 3)遵循一般治疗原则遵循一般治疗原则 ,更强调个体化特点更强调个体化特点 , 4)考虑病情特点考虑病情特点 ,年龄、就业、经济能力等因素。年龄、就业、经济能力等因素。 5)药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状 ,延长延长 症状控制的年限症状控制的年限 ,尽量减少药物的副作用和并尽量减少药物的副作用和并 发症。发症。 药物治疗药物治疗 一、保
19、护性治疗一、保护性治疗 目的:延缓疾病的发展目的:延缓疾病的发展 ,改善患者的症状。改善患者的症状。 原则:原则:PD诊断后应及早进行保护性治疗。诊断后应及早进行保护性治疗。 主要药物:单胺氧化酶主要药物:单胺氧化酶 B型型 (MAOIB)抑制剂抑制剂 1) 司来吉兰司来吉兰 +维生素维生素 E 治疗治疗 可能延缓疾病发展可能延缓疾病发展 推迟左旋多巴使用的时间推迟左旋多巴使用的时间 (未定)未定), 2)DA受体激动剂受体激动剂 和辅酶和辅酶 Q10临床试验临床试验 可能有神经保护作用。辅酶可能有神经保护作用。辅酶 Q10 , 1200 mg/d有明确有明确 的延缓疾病运动功能恶化的作用的延
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