实习生病历书写规范及要求课件119p.ppt

1、病历书写规范及要求病历书写规范及要求中医学院一附院中医学院一附院基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。基本要求5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称

2、等可以使用外文。6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医师要求书写的病历内容1、住院病历2、病程记录：首次主治医师查房记录 首次主任医师查房记录 日常记录（包括抢救记录）3、出院记录4、各类有创检查记录5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录6、各类检查、化验单的填写一、住院病历：一般情况（一）一般情况

3、：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入院时间、发病节气等。一、住院病历：主诉（二）主诉:1主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。一、住院病历：主诉(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般不超过20个汉字。例例1 1：发热、恶寒：发热、恶寒3 3天，咳嗽天，咳嗽1 1天。天。例例2 2：头晕、视物旋转：头晕、视物旋转2 2小时。小时。(2)主诉的描述要准确。一、住院病历：主诉(3)主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验结果或直接使用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。例例1 1：发现肾病

4、综合症：发现肾病综合症1 1年。（年。（）例例2 2：发现血压升高：发现血压升高2 2月。（月。（）一、住院病历：主诉(4)主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例：口干、多饮反复例：口干、多饮反复1010年，视物模糊年，视物模糊2 2年，头晕、年，头晕、呕吐呕吐1 1天。天。一、住院病历：主诉(5)在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。例例1 1：胸闷、心慌：胸闷、心慌2 2小时。小时。例例2 2：左前胸部闷痛：左前胸部闷痛1010分钟。分钟。一、住院病历：现病史1现病史是指患者本次疾病的发生、演变

5、、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。一、住院病历：现病史(1)发病情况。(2)主要症状特点及其发展变化情况。(3)伴随症状。(4)诊疗经过及结果。(5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(6)发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。举 例主主 诉：发热诉：发热5天，咳嗽天，咳嗽1天。天。现病史：现病史：患者患者5天前因受凉后出现发热（自测体温天前因受凉后出现发热（自测

6、体温38.5），无恶），无恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、尿痛等症状，在当地寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、尿痛等症状，在当地卫生所诊为感冒，予双黄连（具体药量不祥）静脉滴注卫生所诊为感冒，予双黄连（具体药量不祥）静脉滴注4天，天，药后仍有发热。今日出现高热（药后仍有发热。今日出现高热（T39.5），咳嗽，伴有气），咳嗽，伴有气喘，故来医院就诊。目前症见发热、恶寒，咳嗽，咯痰多，喘，故来医院就诊。目前症见发热、恶寒，咳嗽，咯痰多，有痰难咯出，无咳血，气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐欠安，有痰难咯出，无咳血，气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐欠安，二便调。二便调。一、住院病历：现病史2注意点(1)内容要

7、求全面、完整、系统。(2)描述要确切，用词要恰当。(3)搜集和记录现病史时，力求客观、如实记载。(4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患病时限的词句。(5)现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。一、住院病历：既往史1既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。一、住院病历：既往史2注意点(1)一般健康状况写健康或虚弱。(2)系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号(“”)，还需记录患

8、病日期、病情、诊疗情况及结果等；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。一、住院病历：既往史(3)预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。(4)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。举 例既往史：既往身体健康，否认既往史：既往身体健康，否认“肝炎肝炎”、“结结核核”、“伤寒伤寒”等传染病史，否认等传染病史，否认“高血高血压压”、“冠心病冠心病”、“糖尿病糖尿病”史，否认病史，否认病禽接触史，否认手术、外伤及输血史，未曾禽接触史，否认手术、外伤及输血史，未曾到过疫区或

9、出国。未发现食物及药物过敏史。到过疫区或出国。未发现食物及药物过敏史。一、住院病历：个人史、月经及婚育史1内容(1)个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好(有烟酒嗜好者应注明时间和量)，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。一、住院病历：个人史、月经及婚育史(2)婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。2注意点：以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容举 例个人史：出生并生长在原地，生活居住环

10、境好，个人史：出生并生长在原地，生活居住环境好，长期从事农业劳动，近期未接触放射性物质长期从事农业劳动，近期未接触放射性物质及化学品，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），及化学品，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），按时预防接种按时预防接种。月经及婚育史：月经月经及婚育史：月经 ，末次月经，末次月经2009年年4 月月15日，平素月经正常，量中等，无血块，日，平素月经正常，量中等，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，孕孕0产产0。3-5天25-30天一、住院病历：家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。举 例家族史：父

11、母体健，兄弟姐妹身体健康，否认家族史：父母体健，兄弟姐妹身体健康，否认家中有同类病史，否认家族性遗传病史。家中有同类病史，否认家族性遗传病史。一、住院病历：体格检查1.体格检查：按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏)，血管，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。一、住院病历：体格检查2 2注意点注意点(1)(1)体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应严

12、格按照视、触、叩、特别是胸、腹部检查结果应严格按照视、触、叩、听的顺序记录。听的顺序记录。(2)(2)阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。(3)(3)不要张冠李戴不要张冠李戴(4)(4)表述要准确表述要准确(5)(5)体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述述(6)(6)用词不能模棱两可。用词不能模棱两可。一、住院病历：体格检查专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。举 例1T36.5 P 80次次/分分 R 18次次/分分 身长身长168cm 体重体重62kg 一般情况：神志清晰，精神一般。发育正

13、常，营养中一般情况：神志清晰，精神一般。发育正常，营养中 等，自动体位，查体合作。语音清晰、语声有力，等，自动体位，查体合作。语音清晰、语声有力，呼吸平顺、气息匀调，未闻及异常气味，舌质红，呼吸平顺、气息匀调，未闻及异常气味，舌质红，苔薄黄，脉滑。苔薄黄，脉滑。皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。秒。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。举 例2头部及其器官：头部及其器官：面容：无特殊；面色：无苍白。面容：无特殊；面色：无苍

14、白。头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆，膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏。对光反射灵敏。耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。口口 腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体II度度大，表面无脓点。大，表面无脓点。颈部：颈软、无抵抗；气管居中；双侧甲状腺无肿大；颈颈部：颈软、无抵抗；气管

15、居中；双侧甲状腺无肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。无血管杂音。静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。无血管杂音。举 例3胸部：胸部：胸廓：胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻；胸廓：胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻；肺脏：望诊：呼吸节律规则；气急；三凹征（肺脏：望诊：呼吸节律规则；气急；三凹征（）触诊：双侧语颤对称。触诊：双侧语颤对称。叩诊：清音，两侧对称。叩诊：清音，两侧对称。听诊：两肺呼吸对称、呼吸音粗，未闻及干湿罗音。听诊：两肺呼吸对称、呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心尖搏动无弥散。心脏：视诊：心尖搏动无弥散。触诊：无震颤，无抬举感，心尖搏动位于触诊：无震颤，无抬举感，

16、心尖搏动位于L5锁骨中线锁骨中线内内0.5cm。叩诊：心浊音界无扩大。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心律齐，心音有力，心率听诊：心律齐，心音有力，心率80次次/分，心脏各瓣分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。膜区未闻及病理性杂音。举 例4周围血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；周围血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；枪击音（）。枪击音（）。腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压痛、无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；痛、无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音肠鸣音4次次/分；移动性浊音（）。分；移动性浊音（）。肝脏：右肋下未及，无触痛。肝脏：右肋下

17、未及，无触痛。脾脏：左肋下未及。脾脏：左肋下未及。肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。举 例5外生殖器、肛门、会阴：未见异常。外生殖器、肛门、会阴：未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢肌力肌张力正常。肌力肌张力正常。神经系统：神经系统：脑膜刺激征：颈抵抗脑膜刺激征：颈抵抗（），（），布氏征布氏征（），（），克氏征克氏征（）。（）。病理反射：巴氏征病理反射：巴氏征（）（），奥本海姆征奥本海姆征（）（）。生理反射：膝腱反射生理反射：膝腱反射（）（）；跟腱反射；跟腱反射（）（）。一、住院病历：辅助检查辅助检查是

18、指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期。如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明机构的名称和检查的时间。入院前未作相关检查的，必须写明入院前未作相关检查。举 例例例1 1：子宫附件：子宫附件B B超超(某院，某院，2001-02-05)2001-02-05)：无异：无异常。常。例例2：1.三大常规三大常规：2.血液生化：血液生化：3.心电图：心电图：4.B超、超、X线及其他特殊检查结果：线及其他特殊检查结果：一、住院病历：辨病辨证依据辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。辨辨证思维方法，得出中

19、医辨病辨证依据。辨病辩证依据包括病因、病机、病位、病性、病辩证依据包括病因、病机、病位、病性、症候及预后转归，目前由于中医的预后转归症候及预后转归，目前由于中医的预后转归不能真正反映实际情况，因此临床往往不描不能真正反映实际情况，因此临床往往不描述。述。举 例 四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋淋证证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生，。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生，湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、气化

20、失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热；尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热；湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻，湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋故本病当辨证为淋证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实证证。“中医鉴别诊断中医鉴别诊断”举例举例1.患者如果以发热为主证，与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。热淋则伴有小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，无传染性。2.患者如

21、果以小便频数、短涩、滴沥刺痛为主证，则与血淋相鉴别：热淋是以小便灼热刺痛为主；血淋以溺血而痛。一、住院病历：西医诊断依据西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据举 例西医诊断依据：1、青年女性，突发小腹及腰部疼痛，尿急、尿痛、尿频，2、T:38 1，肾区叩痛(+)。3、实验室检查：血常规：白细胞12x109/L，N：75%。尿常规：白细胞(+)，尿潜血(+)，蛋白(-)。“西医鉴别诊断”举例 急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎均属于尿路感染，肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎均属于尿路感染，两者的鉴别不以

22、发作的时间长短或者发作的两者的鉴别不以发作的时间长短或者发作的次数多少而区分。急性肾盂肾炎起病急、病次数多少而区分。急性肾盂肾炎起病急、病程短、症状明显，达到尿路感染的诊断；慢程短、症状明显，达到尿路感染的诊断；慢性肾盂肾炎有反复发作表现，但关键是以影性肾盂肾炎有反复发作表现，但关键是以影像学检查（如肾脏像学检查（如肾脏CTCT或造影）发现有局灶粗或造影）发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形为金糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形为金标准。本患者肾脏标准。本患者肾脏CTCT检查未发现异常，因此检查未发现异常，因此诊断为急性肾盂肾炎。诊断为急性肾盂肾炎。一、住院病历：入院诊断 入院诊断是

23、指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和西医诊断。举 例 入院诊断：入院诊断：中医诊断：淋证中医诊断：淋证 热淋热淋 西西 医医 诊诊 断：断：1、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 2、慢性胃炎、慢性胃炎一、住院病历：签名采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名，并注明书写完成时间。经上级医师审阅后亦要签名，并注明修改完成时间。举 例医师的签名要求在左下角：实习医师：李芳 2009年4月21日10AM 住院医师：黄雪霞 2009年4月21日5pm二、病程记录二、病程记录（1）病程记录包括上级医师查房记录和日常病程记录

24、。上级医师查房记录又分主任医师查房记录和主治医师查房记录。1、上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具体的具体的诊疗方案。诊疗方案。二、上级医师二、上级医师首次首次查房记录查房记录（2）诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。三、上级医师三、上级医师首次首次查房记录查房记录 （2）诊断不明确时，应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录四、日常查房记录四、日

25、常查房记录 （1 1）上级医师日常查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，对新发现病情的分析判断，当前治疗效果判断，下一步诊疗方案。诊疗方案必须具体、有针对性。不能仅记录治疗原则，同时应避免出现“同意目前诊断同意目前诊断和治疗和治疗”等字样。等字样。四、日常查房记录四、日常查房记录 （2 2）凡使用了中成药、院内中药制剂，病程记录中应有辨证用药的分析记录内容。五、上级医师查房记录的标题五、上级医师查房记录的标题如“主治（主任）医师查房记录”，直接用蓝黑墨水笔书写（不再使用印章标识）。举例：举例：2009-05-10 9Am 2009-05-10 9Am 黄雪霞副主任医师记录黄

26、雪霞副主任医师记录 今日上午今日上午9 9时时黄雪霞副主任医师黄雪霞副主任医师查房，患者诉恶寒重，发查房，患者诉恶寒重，发热轻，无汗，头痛，四肢关节酸重，鼻塞声重，咳嗽，吐痰热轻，无汗，头痛，四肢关节酸重，鼻塞声重，咳嗽，吐痰稀薄色白。查体：稀薄色白。查体：T T：363688，P P：8080次分，次分，R R：2020次分，次分，BPBP：12012080mmHg80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。舌苔薄白而润，脉浮紧。实验吸音清，未闻及干湿性罗音。舌苔薄白而润，脉浮紧。实验室检查回报：血常规：白细胞总数室检查回

27、报：血常规：白细胞总数4 46 6109109L L，中性，中性6565。黄雪霞副主任医师查房后指示：患者病史有如下特点：黄雪霞副主任医师查房后指示：患者病史有如下特点：1 1、青、青年男性，起病急，病程短，发病前有受凉病史；年男性，起病急，病程短，发病前有受凉病史；2 2、临床主症、临床主症是恶寒、无发热，咳嗽、吐痰稀薄色白，鼻塞；是恶寒、无发热，咳嗽、吐痰稀薄色白，鼻塞；3 3、查体是咽、查体是咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；4 4、实验室检查：血常规正常。根据上述实验室检查：血常规正常。根据上述病史特点，患者之病西病史

28、特点，患者之病西医诊断考虑急性上呼吸道感染，本病当与急性支气管炎相鉴医诊断考虑急性上呼吸道感染，本病当与急性支气管炎相鉴别。急性支气管炎肺部听诊可见呼吸音粗，胸片肺纹理增粗，别。急性支气管炎肺部听诊可见呼吸音粗，胸片肺纹理增粗，未见片状阴影，而急性上呼吸道感染无上述表现。为了进一未见片状阴影，而急性上呼吸道感染无上述表现。为了进一步明确诊断，今日行胸片检查。步明确诊断，今日行胸片检查。举例：举例：2009-05-10 9Am 2009-05-10 9Am 黄雪霞副主任医师记录黄雪霞副主任医师记录 中医方面：患者以发热，恶寒，鼻塞流涕为主症，故诊断为中医方面：患者以发热，恶寒，鼻塞流涕为主症，故

29、诊断为感冒。根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，感冒。根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧，辨证为鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧，辨证为风寒束表证。缘由患者起居不慎，风寒外袭，风寒外束，卫风寒束表证。缘由患者起居不慎，风寒外袭，风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣发为本病。本病诊断为感冒，阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣发为本病。本病诊断为感冒，证属风寒束表，病位在肺卫，病性属实症，治疗辛温解表，证属风寒束表，病位在肺卫，病性属实症，治疗辛温解表，方选荆防败毒散加减。感冒与时行感冒相鉴别：时行感冒病方选荆防败毒散加减。感

30、冒与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。患者目前无继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。患者目前无发热，一般情况好，以中医治疗为主，叮嘱其多饮水，注意发热，一般情况好，以中医治疗为主，叮嘱其多饮水，注意防寒保暖。中药方如下防寒保暖。中药方如下：六、各种会诊的意见及执行情况的记录六、各种会诊的意见及执行情况的记录会诊记录除另立“会诊记录”专页外（即“会诊单”），应在当天的病程记录中简明扼要地记录会诊意见，包括会诊的理由和目的，会诊医师的姓名、职称，会诊医

31、师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及会诊意见的执行情况。院外会诊、全院大会诊应另立专页书写，并应记记录参加者讨论发言的具体内容，不能只记录综合意见。七、各种有创操作记录七、各种有创操作记录如各种插管造影、介入治疗、穿刺及活检等有创操作应在病程记录中详细记录，记录内容包括与患者或近亲家属的谈话并签字、手术的目的、体位、操作部位、麻醉方式、施术过程及术中发现、术中术后患者自觉症状、有无不良反应、生命体征的变化、是否采集了标本、是否送检以及报告结果等事项。七、各种有创操作记录七、各种有创操作记录有创操作记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者的签名。（记录中要求明确标明手术者及助

32、手的姓名及技术职称）有创检查与治疗应执行知情同意制度，征得患者或其近亲属同意并签字。同意书的签署均要求使用“手术同意书”。请他科会诊进行有创操作的，由会诊的手术医师按以上要求在病程记录中详细记录（不能简单记录在会诊单上）。八、手术记录八、手术记录手术记录的续页（续在第一页“手术记录单”后）使用“手术记录单续页”书写，应做好页码的标记及手术医师签名。外院专家会诊后亲自施行手术的，手术后应书写手术记录，特殊情况下由第一助手书写，手术者应及时审阅签名。九、知情同意记录九、知情同意记录特殊病情、特殊检查、特殊治疗均需执行知情同意制度，除了签署知情同意书外，还应在病程记录病程记录中扼要记录已告知的事项，

33、包括告知的事由、向谁（患者本人或家属）告知、告知后患者本人或家属的意愿等。十、输血记录十、输血记录凡输血病例均要求作好详细输血记录，包括输血指征、输血血型（不得笼统记录为输血指征、输血血型（不得笼统记录为“同同型血型血”）、品种、输血量、输血起止时间、）、品种、输血量、输血起止时间、是否出现输血不良反应等是否出现输血不良反应等。每次输血前均需均需签署输血同意书输血同意书。十一、病例讨论记录十一、病例讨论记录疑难、危重、死亡病例讨论记录均要求另立专页书写，应当具体记录每个参与讨论医师的发言，不能只记录综合意见，病例讨论内病例讨论内容必须要体现中医内涵。（容必须要体现中医内涵。（凡凡死亡病例均要死

34、亡病例均要在死亡后一周内开展病例讨论。）在死亡后一周内开展病例讨论。）“危重病例讨论记录”格式参照“疑难病例讨论记录”格式书写。十二、转科记录（包括转出、转入记录）十二、转科记录（包括转出、转入记录）由转出科室和转入科室医师（指具有执业资格的医师或在执业医师指导下的见习期医师）书写，实习医师书写无效。十三、出院记录十三、出院记录出院记录另立专页书写，按“出院记录”表格的格式要求完成各项内容记录（病程记录中不再重复书写出院记录）。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。出院当天或出院前一天要有一次病程记录，扼要记录目前治疗后的情况及上级医师是否同意出院的意见，手术科室应有术后伤口情况、有无引流管

35、、拆线与否及向患者及其亲属交待的事项等相关内容记录。十四、死亡记录十四、死亡记录凡死亡病例均要书写死亡记录,格式、内容均严格按广西壮族自治区中医、中西医结合病历书写规范（P38）要求完成。其中住院住院诊疗经过诊疗经过应当包括住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能导致恶化的原因，恶化后病情抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗措施与其他科会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称。死亡时间的记录要求具体到分钟。十四、死亡记录十四、死亡记录死亡记录在病程记录中接着书写。（死亡病历不能书写“出院记录”）十五、入院不足十五、入院不足2424小时的病历记录小时的病历记录入院不足24小时的，

36、可以书写24小时内入出院记录。统一使用我院印制的“24小时入出院记录”表格完成各项内容记录。病历中必须有首次病程记录，属危重病例的必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。实施抢救的必须有抢救记录。十六、入院不足十六、入院不足2424小时死亡的病历记录小时死亡的病历记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。统一使用我院印制的“24小时入院死亡记录”表格完成各项内容记录。病历中必须有首次病程记录、科主任或副主任医师以上人员查房记录及抢救记录。十七、麻醉记录单十七、麻醉记录单各项目必须逐项填写，不得漏项、缺项。项目中没有可填写内容的应用“”表示，如“特殊情况”项目中无特殊情

37、况要说明的，在该项目处填写“”。应将麻醉记录单原件归档病历中。十八、医嘱十八、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，非医嘱内容不应写进医嘱，如一次性注射器、输液器等等。但是各种侵入性操作（除外普通注射、输液），各种灭菌包或一次性容器如导尿包、穿刺包、一次性尿袋等需开医嘱。非医嘱内容由护士负责上电脑及收费。十九、检验、检查单粘贴十九、检验、检查单粘贴三大常规（血常规、尿常规、大便常规）应粘贴在同一张“贴辅检报告单页”上，页码标识为“A1、A2”等。其他类别检验单（含输血记录单）粘贴在另外的“贴辅检报告单页”上，页码标识为“B1、B2”等。十九、检验、检查单粘贴十九、检验、检查单粘贴器械检查或特殊

38、检查报告单纸张小于A4纸的（如放射检查报告单、产科的胎儿监护报告单），应粘贴在另一页“贴辅检报告单页”上，页码标识为“C1、C2”等。二十、病案首页二十、病案首页按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定逐项填写，不得漏缺项，除个别项目特别指定填写人员外，其余均由临床医师填写(实习、进修医师填写的，上级医师必须认真逐项审阅)。具体规定如下。二十、病案首页二十、病案首页1、凡栏目中有“”的：应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的应用“”表示，如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“”。二十、病案首

39、页二十、病案首页2、医疗付款方式：分为：1社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）、2商业保险、3-自费医疗、4-公费医疗、5-大病统筹、6-其它。就在“”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。二十、病案首页二十、病案首页3、基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“”。4、第N次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。由病案室填写。二十、病案首页二十、病案首页5、病案号：患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。6、姓名：患者的姓名。二十、病案首页二十、病案首页7、性别：指患者的性别，选择一项分类代码，以中华人民共和国中家标准人的性别代码（G

40、B226180）为准，代码为：0未知、1男性、2女性、3女性改（变）为男性、4男性改（变）性为女性、9未说明性别。8、出生：按公元纪年填写患者的出生日期。如：2006年12月01日二十、病案首页二十、病案首页9、年龄（Y/M/D）：Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生28天以内计为D，28天12月计为M，1岁以上计为Y，如10天表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。在相应代码前打“”。二十、病案首页二十、病案首页10、婚姻状况，指患者当前的婚姻状况：以中华人民共和国中家标准婚姻状况代码（GB467784）分类为准（1末婚，2已婚，3丧偶，4离婚，9其他）。11、职业：

41、指患者当前的具体工作类别的汉字名称。如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统的写工人。无职业者则书写:无。二十、病案首页二十、病案首页12、出生地：指患者出生地点，以中华人民共和国国家标准中华人民共和国行政区划代码（GB226084）为据，最低填到县（区）级，如：广西壮族自治区武鸣县；广西南宁市兴宁区。出生地：（省/市）（市/县）13、民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码（GB330491）为准，如：壮族、汉族、土家族。14、国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准世界各国和地区名称代码（GB/T2

42、6591994）为准。也可使用简称，如中国、美国。二十、病案首页二十、病案首页15、身分证号：指公安部门颁发的居民身份证号。外国人填写护照号码。16、单位名称：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指患者工作单位的邮政编码。二十、病案首页二十、病案首页17、户口地址：指患者住址，以邮政通讯地址为据（含国家标准行政区划名称部分）。如：广西南宁市明秀东路1号。电话：指患者家庭联系电话号码。邮政编码：指户口所在地的邮政编码。二十、病案首页二十、病案首页18、联系人地址：按“户口地址”填写要求填写联系人的地址。关系。指联系人与患者的关系。如配偶，子，女，

43、孙，父母，祖父母，兄弟姐妹，同学，同事等。电话。指与联系人联系的电话号码。二十、病案首页二十、病案首页19、入院情况：指患者入院时的疾病状态。代码为：1-危，2-急，3-一般。20、入院途径：指患者入院的渠道。代码为：1-门诊，2-急诊，3-转院。二十、病案首页二十、病案首页21、入院前经外院诊治：指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。代码为：1-有，2-无。22、入院日期：指患者入院的年、月、日、时，如2006年12月01日4Pm时。23、入院科别、病室（区）：指患者入住的科别、病床号名称，如“外一科”、“16床”。二十、病案首页二十、病案首页24、出院日期：填写原则同“入院日期”（死亡

44、患者则为“死亡日期”）。25、出院科别、病室（区）：指患者出院时的科别、病室（区）名称，填写原则同“入院科别、病室（区）”。26、转科科别、病室（区）：指患者转入的科别、病室名称，填写原则同“入院科别、病室（区）”。如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。二十、病案首页二十、病案首页27、实际住院：填写患者住院的实际天数，入院与出院日只算一天，如2001年06月12日入院，2001年06月15日出院，计住院天数为3天。28、出院方式：指患者以何种方式出院。代码为：1-常规，2-自动，3-转院。二十、病案首页二十、病案首页2929、治疗类别：、治疗类别：指对该患者采用何种类别指对该患者采用何种类

45、别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。司制定的中医医院评审标准填写。“1-1-中（即中医治疗）中（即中医治疗）”标准：标准：对主对主病、主证运用中医治疗，病、主证运用中医治疗，若同时应用一些若同时应用一些支持疗法（如补液、输血、输氧等），仍支持疗法（如补液、输血、输氧等），仍计为中医治疗。计为中医治疗。二十、病案首页二十、病案首页“2-2-西（即西医治疗）西（即西医治疗）”标准：标准：对主对主病、主证运用西医治疗。病、主证运用西医治疗。“3-3-中西（即中西医结合治疗）中西（即中西医结合治疗）”标标准：准：对主病、主证运用中医治

46、疗的同时，对主病、主证运用中医治疗的同时，对主病、主证亦运用西医治疗。对主病、主证亦运用西医治疗。二十、病案首页二十、病案首页30、自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。二十、病案首页二十、病案首页31、门（急）诊诊断：指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，分别填写中医、西医诊断，仅填主要诊断。32、门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。二十、病案首页二十、病案首页33、入院诊断：指患者在住院后上级医师首次查房确定的诊断，仅填主要诊断，中医诊断应包括病、证诊断。34、入院后确诊

47、日期：指出院主要诊断的确定日期。（以出院第一诊断确诊的具体日期）二十、病案首页二十、病案首页35、出院诊断：指患者在住院期间由经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医疾病诊断。中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。（1）主病：指住院期间确诊的主要中医病名。（2）主证：指主病的主要证候。二十、病案首页二十、病案首页西医诊断：1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。二十、病案首页二十、病案首页36、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期

48、间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。二十、病案首页二十、病案首页37、并发症名称：指疾病、手术或麻醉所引起的疾病名称。二十、病案首页二十、病案首页38、出院情况/治愈、好转、未愈、死亡、其它：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，毕式胃切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻

49、微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。二十、病案首页二十、病案首页 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其它：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。二十、病案首页二十、病案首页39、代码：中医诊断，按照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/T156571995）填写；西医诊断、医院感染名称、并发证，按照国际疾病分类第十版（ICD10）填写。（由病案室填写。首页计算机管理，代码已录入计算机的，可不再填写）二十、病案首页二十、病案首页40

50、、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。病理号：指对患者的病理检查编号。二十、病案首页二十、病案首页41、损伤和中毒的外部因素：指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。42、过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。过敏物名称用红笔填写。二十、病案首页二十、病案首页43、HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体；HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。代码为：1-未做，2-阴性，3-阳性。二十、病案首页二十、