妊娠糖尿病诊疗新进展课件.ppt

1、妊娠期糖尿病的诊疗进展妊娠期糖尿病的诊疗进展Company Logo目目 录录GDM的基本概念的基本概念1诊断标准的变迁诊断标准的变迁2GDM的孕期管理的孕期管理34妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的基本概念的基本概念定定 义义v妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病尿病v妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病糖尿病(合并妊娠合并妊娠)DMGDMGDM诊断和治疗的必要性诊断和治疗的必要性v妊娠

2、期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。vGMD患者产后患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人型糖尿病的发病风险较普通人群高群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。谢综合症的风险也增加。这些不良影响可通过对孕期血糖的这些不良影响可通过对孕期血糖的管理和控制得到明显改善管理和控制得到明显改善致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症子代代谢异常子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前

3、/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期病理生理病理生理胰岛素相对或绝对缺乏胰岛素相对或绝对缺乏糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加高血糖高血糖 高血脂高血脂 高氨基酸血症高氨基酸血症糖糖 通过胎盘进入胎儿循环通过胎盘进入胎儿循环胎儿血糖高胎儿血糖高多尿多尿损伤母亲血管内皮损伤母亲血管内皮妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水过多羊水过多胎膜早破胎膜早破胎儿胰岛增生胎儿胰岛增生 高胰岛素血症高胰岛素血症影响肺表面物质影响肺表面物质RDS促蛋白质、脂肪合成促蛋白质、脂肪合成巨大儿巨大儿刺激骨髓外造血刺激骨髓外造血新生儿红细胞增多症新生儿红细胞增多症高胆红素血症高胆红素血症

4、新生儿低血糖新生儿低血糖出出生生不不良良结结局局远远期期并并发发症症巨大儿儿肩难产难产低血糖黄黄疸早产产肥胖代谢综谢综合征2型糖尿病GDMGDM对子代的近、远期影响对子代的近、远期影响妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病诊断标准的变迁诊断标准的变迁糖负荷糖负荷(g)空腹空腹1小时小时2小时小时3小时小时NDDG1005.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA1005.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA755.3(95)10.0(180)8.6(155)-WHO757.0(126)-7.8/11.1-目前常用妊娠期糖代谢异常的诊断标准目前常用妊娠

5、期糖代谢异常的诊断标准mmol/L(mg/dL)我国教科书标准糖负荷糖负荷(g)空腹空腹1小时小时2小时小时3小时小时教科书教科书(第五版第五版)755.610.59.28.0教科书教科书(第六版第六版)755.610.38.66.7教科书教科书(第七版第七版)755.610.38.66.7最早的诊断标准最早的诊断标准v1964年OSulivan和Mahan首次应用100g OGTTv研究对象：752位孕妇v 研究方法：Somogyi-Nelson法测定静脉全血葡萄糖，取其均值+2标准差（第97.7百分位）的血糖值v 结果：在空腹、服糖后1h、2h、3h分别为：90、165、143、127mg

6、/dl（相当于5.0、9.2、7.9、7.1mmol/L）v 随后对1013名妇女随访7年，结果发现孕期OGTT异常的产妇29%发生DM，而OGTT正常的产妇17%发生DMv为方便记忆将数值取整90、165、145、125mg/DL美国国家糖尿病数据组美国国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group，NDDG）v1979年NDDG采纳OSulivan的标准，并将其测定的全血葡萄糖值转换成血浆葡萄糖值v换算公式：血浆血糖值（mg/dl）=全血值（mg/dl）1.14，所得数值为:103/188/163/143mg/mlv为便于记忆，将结果取整。所得结果为：105、1

7、90、165、145mg/dl（即5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L）Carpenter&Coustan标准标准v1982年Carpenter和和Coustan等提出：血糖测定方法由Somogyi-Nelson法变为了葡萄糖氧化酶法。v而葡萄糖氧化酶发测定的血糖值较Somogyi-Nelson法低5mg/dl。v因此将计算公式改为：血浆血糖值（mg/dl）=（全血值-5）（mg/dl）1.14，基于此项公式，提出新的诊断标准v血浆葡萄糖值分别为：95、180、155、140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/l）美国糖尿病协会美国糖尿病协会（American Di

8、abetes Association，ADA）v1997年第四次国际GDM专题会开始推荐2个标准v100g OGTT：空腹、服糖后1h、2h、3h的血浆葡萄糖值分别为95、180、155和140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L）v75g OGTT：空腹、服糖后1h、2h（3个时点）的血浆葡萄糖值分别为95、180、155mg/dl（即5.3、10.0、8.6mmol/L）关于妊娠糖尿病诊断的现状关于妊娠糖尿病诊断的现状v主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准。v目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠有显著关系。v存在的争议：严重程度低于显性糖

9、尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险如何？HAPO:高血糖与不良妊娠预后高血糖与不良妊娠预后Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAPO:Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes 背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高对胎儿影响如何？此前的研究尚存在一定争议。方法：HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖水平对母、儿结局的影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名孕妇在妊娠2432周接受了75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定空腹血浆血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，

10、最终入组23316名孕妇进行双盲试验。如果FPG105 mg/dl（5.8 mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血糖值200 mg/dl（11.1 mmol/L）则解盲。Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes大于胎龄儿大于胎龄儿剖宫产剖宫产新生儿低血糖新生儿低血糖脐血脐血C肽肽高血糖与不良妊娠预后（高血糖与不良妊娠预后（HAPOHAPO）结果表明：随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险增加，血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并没有得到明显的界值来预示风险的增加。HAPO结果转化为诊断标准结果转化为诊断标准

11、v血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，无拐点。v以FPG、1HPG、2HPG的平均值为基础。分别为：4.5、7.4、6.2mmol/Lv以不良结局（体重第90百分位数，脐血C肽第90百分位数，体脂百分比第90百分位数）发生率为平均值1.75倍时的血糖值（ORS）取整后换算作为v5.1、10.0、8.5mmol/L孕期诊断显性糖尿病的理由孕期诊断显性糖尿病的理由v子代先天畸形的风险增加。v孕期需要治疗的糖尿病风险（肾病和视网膜病变）增加。v为了保证血糖快速恢复到正常，孕期需要尽快治疗，密切随访。v产后需要进一步确诊并适当的治疗糖尿病。v糖尿病在流行，年轻女性DM增加，许多孕前未诊断。孕期诊断显性糖

12、尿病的诊断标准孕期诊断显性糖尿病的诊断标准vFPG7.0mmolL（126 mg/dL）vHbA1c 6.5%v随机血糖11.1mmolL+症状妊娠高血糖的相关建议v 在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（FPG），糖化血红蛋白或血糖测试诊断糖尿病的标准FPG7.0mmolL，HbA1c水平 6.5%或随机血糖11.1mmolL。v 若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。若未证实患糖尿病，FPG5.1mmolL，但小于 7.0 mmolL 应诊断为妊娠糖尿病。v 为在24-28周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行75g口服糖耐量试验（

13、OGTT），或于怀孕早期行GDM筛查。中国卫生部妊娠期糖尿病诊断治疗规范：中国卫生部妊娠期糖尿病诊断治疗规范：GDM筛查诊断流程定筛查诊断流程定 高危因素：高危因素：v孕妇年龄孕妇年龄3030岁岁v孕前体重超过正常孕前体重超过正常vGDMGDM高发种族高发种族v糖耐量异常史糖耐量异常史v不明原因的死胎、死产、不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫羊水过多史、过去有子痫前期病史、前期病史、GDMGDM史史v妊娠期发现胎儿过大、妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期羊水过多、子痫前期v外阴瘙痒反复念珠菌感

14、外阴瘙痒反复念珠菌感染染v严重感染史严重感染史v出现糖尿出现糖尿v肥胖肥胖v早孕期空腹尿糖阳性者早孕期空腹尿糖阳性者诊断标准：诊断标准：FPG 5.1mmol/L(92mg/dl)FPG 5.1mmol/L(92mg/dl)1h PPG1h PPG 10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG2h PPG 8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)孕孕24-28周周50g GCT75g OGTT两步法两步法一步法一步法建议在有条件医疗机构建议在有条件医疗机构或或GDM高危人群进行高危人群进行筛查值筛查值11.1m

15、mol/L(200mg/dl)异常异常筛查值筛查值7.2mmol/L(130mg/dl)筛查值正常筛查值正常而存在高危因素而存在高危因素75g OGTT必要时孕必要时孕32周可重复周可重复 50g GCT试验试验检测检测FPGFPG5.8mmol/L(105mg/dl)FPG5.8mmol/L(105mg/dl)GDM诊断成立诊断成立异常异常为及时诊断出孕前漏诊的糖尿病患者，建议所有孕妇孕早期进行为及时诊断出孕前漏诊的糖尿病患者，建议所有孕妇孕早期进行FPG检查，检查，FPG 7.0mmol/L，或，或HbA1c 6.5%妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的孕期管理的孕期管理妊娠期糖尿病的孕期管理妊娠期

16、糖尿病的孕期管理营养营养管理管理管理管理母儿母儿监测监测饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。平衡平衡膳食膳食又不导致血糖异常或酮体三大产热营养素之间的平衡能提供一定热量保证母儿营养 GDM营养管理的意义营养管理的意义控制控制热能热能妊娠糖尿病营养管理流程注意个体化注意个体化根据血糖控根据血糖控制情况和胎制情况和胎儿生长速度儿生长速度饮食指导饮食指导v每日总热能每日总热能=理想标准体重理想标准体重 30-38Kcal/Kg/d 30-38Kcal/Kg/d 标准体重标准体重*（公斤）（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）105105v 碳水

17、化合物碳水化合物4555%、v 蛋白质蛋白质2025%，v 脂肪脂肪2530%。v 少吃多餐，比例为：少吃多餐，比例为：早餐早餐10-15%中餐中餐30%晚餐晚餐25-30%三餐中间加餐各三餐中间加餐各10%举例：举例：GDMGDM孕妇，孕妇，2929岁，孕岁，孕3232周，身高周，身高165165厘米，现体重厘米，现体重8585公斤，孕前体重公斤，孕前体重6060公斤。职业，银行会计。采用单公斤。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗。纯饮食治疗。制定食谱步骤：制定食谱步骤：第一步：计算标准体重第一步：计算标准体重 ：165165105=60105=60（公斤），实（公斤），实际体重际体重8585

18、公斤，较孕前体重增加公斤，较孕前体重增加2525公斤，属于体重增公斤，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。加过多者，职业属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：按照第二步：计算每日所需总热量：按照GDMGDM要求的热量要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为供给标准，每日应摄入热能标准为30303838千卡千卡/公斤体公斤体重重/日。则全天所需总热量：日。则全天所需总热量：6060303038 38 180018002280 2280 千卡千卡 饮食指导饮食指导第三步：第三步：计算计算食品交换份食品交换份份数：份数：18002280 90 2025份份第四步：第四步：参考下表分配食物，根据

19、自己习惯参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考）和嗜好选择并交换食物（仅供参考）第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。膳食。不同热量糖尿病饮食内容不同热量糖尿病饮食内容热量热量 交换交换 谷薯类谷薯类 菜果类菜果类 肉蛋豆类肉蛋豆类 浆乳类浆乳类 油脂类油脂类千卡千卡 份份 量量 份份 量量 份份 量量 份份 量量 份份 量量 份份1600 18 51600 18 5两两 10 110 1斤斤 1 31 3两两 3 3250 1.5 2250 1.5 2汤匙汤匙 2 21800 20 61800 20 6两两 12 112 1斤

20、斤 1 31 3两两 3 3250 1.5 2250 1.5 2汤匙汤匙 2 22000 22 62000 22 6两两 12 212 2斤斤 2 32 3两两 3 3500 3 2500 3 2汤匙汤匙 2 22200 24 62200 24 6两两 12 212 2斤斤 2 42 4两两 4 500 3 34 500 3 3汤匙汤匙 3 32400 26 72400 26 7两两 14 214 2斤斤 2 42 4两两 4 500 3 34 500 3 3汤匙汤匙 3 3 等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表（1 1份）份）蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡 等值蔬菜类交换表（1份）供

21、蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡 等值水果类交换表等值水果类交换表（1份）供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡等值大豆食品交换表等值大豆食品交换表（1 1份）份）供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡 等值奶类食品交换表等值奶类食品交换表（1份）供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡 等值油脂类食品交换表等值油脂类食品交换表（1份）供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡 妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办v饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻v进食量明显减少后胃肠道不适

22、应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻v多吃低热量、高容积的食物。如各种蔬菜v少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐v多选用杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感v将口味变淡，也会降低食欲锻锻 炼炼v可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。v运动方式：散步、健身操、慢舞等，时间运动方式：散步、健身操、慢舞等，时间30分钟分钟-1小时为宜。小时为宜。胰岛素治疗胰岛素治疗血糖监测血糖监测v监测目的：保持血糖在接近正常范围监测目的：保持血糖在接近正常范围v监测方法：末梢微量血、

23、静脉血监测方法：末梢微量血、静脉血v检测频率检测频率：24小时连续监测，多用于科研。小时连续监测，多用于科研。大轮廓试验：大轮廓试验：0点，三餐前点，三餐前30分，三餐后分，三餐后2小时小时 小轮廓试验：空腹，三餐后小轮廓试验：空腹，三餐后2小时小时 空腹，任何一餐餐后空腹，任何一餐餐后2小时小时v尿常规尿常规v糖化血红蛋白糖化血红蛋白GDMGDM的胎儿监测的胎儿监测v早、中期胎儿畸形的筛查。早、中期胎儿畸形的筛查。v中晚期胎儿生长监测：宫高，超声（中晚期胎儿生长监测：宫高，超声（28-32w、34-36w、38-39w），），估计体重。估计体重。v胎盘功能监测：胎监（胎盘功能监测：胎监（34

24、周开始）、脐血流、生周开始）、脐血流、生物物理评分。物物理评分。v胎儿肺成熟度：孕周、羊穿（在无法确定孕周或胎儿肺成熟度：孕周、羊穿（在无法确定孕周或有并发症需提早终止时做，泡沫试验和宫内注射有并发症需提早终止时做，泡沫试验和宫内注射地米）地米）分娩处理分娩处理v分娩时机：无并发症的分娩时机：无并发症的A1级级GDM可观察到预可观察到预产期终止，用胰岛素的产期终止，用胰岛素的A2级级GDM38-39周终周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在促胎肺成熟在38周以前终止。周以前终止。v不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、不是剖宫产指针，

25、有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。v遇有先兆早产需安胎者，不主张用遇有先兆早产需安胎者，不主张用B受体激动受体激动剂（博利康尼等），用硫酸镁。剂（博利康尼等），用硫酸镁。分娩处理分娩处理v产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每2-4小时监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。小时监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。v禁食补液者可按葡萄糖禁食补液者可按葡萄糖4：1的比例加短效胰岛素和的比例加短效胰岛素和kcl(极化液极化液)。如血糖太高。如血糖太高10mmol/L，可用生理可用生理盐水内直接加

26、胰岛素。盐水内直接加胰岛素。产后处理产后处理v新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（30分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼吸窘迫综合症的发生。吸窘迫综合症的发生。v产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后6-12周再次周再次OGTT评估预后；重视长期随访，发评估预后；重视长期随访，发展为展为2型糖尿病的高危人群（型糖尿病的高危人群（GDM是正常对照的是正常对照的9.6倍）。倍）。学习要点总结学习要点总结关键点关键点1妊娠糖尿病妊娠糖尿病的筛查的筛查时间时间24

27、-28周周 切点：切点：7.22妊娠糖尿病妊娠糖尿病新诊断标准新诊断标准 空空 腹腹 5.1 1小时小时 10.0 2小时小时 8.53妊娠期血糖妊娠期血糖的控制标准的控制标准 空空 腹腹 3.3-5.6 餐后餐后2h 4.4-6.7妊娠期糖尿病诊断治疗流程图妊娠期糖尿病诊断治疗流程图(血糖值均为血糖值均为mmol/L)高危因素：高危因素：孕妇年龄孕妇年龄3030岁岁孕前体重超过正常孕前体重超过正常GDMGDM高发种族高发种族糖耐量异常史糖耐量异常史不明原因的异常产史不明原因的异常产史胎儿过大、羊水过多、子胎儿过大、羊水过多、子痫前期痫前期反复念珠菌感染反复念珠菌感染严重感染史严重感染史出现糖

28、尿出现糖尿肥胖肥胖早孕期空腹尿糖阳性者早孕期空腹尿糖阳性者0h 5.10h 5.11h 10.01h 10.02h 8.52h 8.5首次产检首次产检75g OGTTFPG 7.0HbA1c 6.5%随机血糖11.1筛查值筛查值11.1筛查值筛查值7.2筛查值筛查值7.2测测FPGFPG5.8FPG5.8GDM管理管理正常孕妇管理正常孕妇管理FPG或或HbA1c或随机血糖或随机血糖异常异常正常正常24-28w 50g GCT营养管理营养管理血糖监测血糖监测0h 3.3-5.60h 3.3-5.62h 4.4-6.72h 4.4-6.70h 0h 5.65.62h 2h 6.76.71-2周周门诊管理门诊管理收入住院收入住院每周产检：健康教育、调整饮食、自测血糖记录、尿每周产检：健康教育、调整饮食、自测血糖记录、尿Rt、胎儿大小等、胎儿大小等控制良好后出院控制良好后出院