妊娠和哺乳期合理用药教学文稿课件.ppt
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- 妊娠 哺乳期 合理 用药 教学 文稿 课件
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1、章-妊娠和哺乳期合理用药妊娠期用药数量妊娠期用药数量典型事例(典型事例()反应停反应停(Thalidomide):镇静、催眠药。镇静、催眠药。50年代末在西德、英国等地开始使用,年代末在西德、英国等地开始使用,孕妇为用药对象之一。孕妇为用药对象之一。澳大利亚首先有一组报道,肢体缩短合并或完全缺失。澳大利亚首先有一组报道,肢体缩短合并或完全缺失。德国:德国:1959-1963年报告年报告 13000多多例例 19621962年年5 5月月19631963年年3 3月,仅仅月,仅仅1010个月中,个月中,西德就有西德就有55005500名名“海豹儿海豹儿”出生,出生,还有相当多孕妇出现流产、早产和
2、死产不包括在内。还有相当多孕妇出现流产、早产和死产不包括在内。典型事例()己烯雌酚己烯雌酚(Diethylstilbestrol,DES,乙底酚乙底酚)50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产,量治疗流产,量达达 1-300mg/日。日。1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌(的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌(6-27)。)。1971年年FDA禁止使用。禁止使用。湖北发现首例湖北发现首例“人鱼胎儿人鱼胎儿”双腿粘连
3、双腿粘连20122012年年羊水是超声检查中必不可少的羊水是超声检查中必不可少的“透声窗透声窗”,对清晰成像起重要作用,对清晰成像起重要作用。正常怀孕。正常怀孕2626周的孕妇应有周的孕妇应有300-400ml300-400ml羊水。但该孕妇几乎没有羊羊水。但该孕妇几乎没有羊水。水。从胎儿头部开始依序扫查,扫到上腹部时发现明显异常从胎儿头部开始依序扫查,扫到上腹部时发现明显异常胎儿没胎儿没有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部往下融为一体,只有一条腿,没有臀沟。据此初步认定胎儿为往下融为一体,只有一条腿,没有臀沟。据
4、此初步认定胎儿为“美美人鱼综合症人鱼综合症”(也称作(也称作“人鱼综合症人鱼综合症”、“并腿畸形综合症并腿畸形综合症”).“美人鱼综合症美人鱼综合症”以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全为主要特征,因患儿两腿粘连或完全融合,形似童话中的美人鱼而为主要特征,因患儿两腿粘连或完全融合,形似童话中的美人鱼而得名。这种病症极其罕见,出现概率仅为得名。这种病症极其罕见,出现概率仅为1.67/101.67/10万。万。人鱼胎儿的人鱼胎儿的CTCT片片药物对妊娠的影响“全全”或或“无无”的影响,即自的影响,即自然流产或无影然流产或无影响。响。是大多数器官是大多
5、数器官分化,发育,分化,发育,形成的阶段,形成的阶段,最易受药物影最易受药物影响,发生严重响,发生严重畸形。畸形。仍有一些结构仍有一些结构和器官未完全和器官未完全形成,会造成形成,会造成某些畸形(腭某些畸形(腭和生殖器)。和生殖器)。主要表现为主要表现为功能异常或功能异常或出生后生存出生后生存适应不良。适应不良。药物一、第一节第一节 81.1.药物口服时,生物利用度与其吸收相关。药物口服时,生物利用度与其吸收相关。早孕时呕吐频繁早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。的孕妇,口服药物的效果更受影响。临产孕妇口服给药,胃内残留量多影响吸收。临产孕妇口服给药,胃内残留量多影响吸收。妊娠期由于
6、雌、孕激素分泌增多,致使胃酸和胃蛋妊娠期由于雌、孕激素分泌增多,致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少白酶分泌减少(早期及中期早期及中期),分泌增多,分泌增多(晚期晚期),胃,胃排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退,肠蠕动减弱,排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退,肠蠕动减弱,口服药物的吸收延缓,峰值后推、偏低。口服药物的吸收延缓,峰值后推、偏低。2022-12-21但由于药物通过肠道时间延长,使难溶性药物的吸收程但由于药物通过肠道时间延长,使难溶性药物的吸收程度增加,提高生物利用度,如地高辛。度增加,提高生物利用度,如地高辛。2.2.心输出量增加,肺通气过度,肺潮气量和心输出量增加,肺通气过度,肺潮气量和肺泡交换量
7、增加,使吸入性药物如麻醉药肺泡交换量增加,使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。的吸收加快并增多。3.3.孕妇滴鼻给药易吸收;阴道栓剂、霜剂、软孕妇滴鼻给药易吸收;阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。妊娠期孕妇血容量约增加妊娠期孕妇血容量约增加3550,血浆血浆增加多于红细胞,血液稀释,心排出量增增加多于红细胞,血液稀释,心排出量增加,体液总量平均增加加,体液总量平均增加8000ml,故妊娠期,
8、故妊娠期药物分布容积明显增加。药物分布容积明显增加。1.1.血浆容量的扩大血浆容量的扩大2.2.血浆蛋白浓度的减低血浆蛋白浓度的减低妊娠期血容量增加,白蛋白浓度降低,使药物妊娠期血容量增加,白蛋白浓度降低,使药物分布容积增大分布容积增大。血容量增加,血浆蛋白被稀释,造成生理性血血容量增加,血浆蛋白被稀释,造成生理性血浆蛋白浓度低下。同时,很多蛋白结合部位被浆蛋白浓度低下。同时,很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据,游离型药物比例增内分泌激素等物质所占据,游离型药物比例增加,使孕妇药效增高。加,使孕妇药效增高。体外试验游离型增加的常用药物有:体外试验游离型增加的常用药物有:地西泮,地西泮,苯
9、妥英钠,苯巴比妥,利多卡因、哌替啶、地苯妥英钠,苯巴比妥,利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等。等。妊娠期孕激素分泌量增加的影响,使胆汁淤妊娠期孕激素分泌量增加的影响,使胆汁淤积,药物排除减慢;积,药物排除减慢;妊娠期肝血流量的改变不大,但可妊娠期肝血流量的改变不大,但可诱导或抑诱导或抑制肝微粒体酶活性制肝微粒体酶活性。a.a.妊娠期妊娠期苯妥英钠苯妥英钠等药物羟化过程加快,可能与妊等药物羟化过程加快,可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。b.b.茶碱茶碱的代谢受到抑制,易产生蓄积中毒。的代谢受到抑制,
10、易产生蓄积中毒。妊娠时妊娠时肾血流量的增加肾血流量的增加约约25%-50%25%-50%,肾小球滤过率肾小球滤过率增加增加约约5050-70%-70%,主要从尿中排出的药物,从肾,主要从尿中排出的药物,从肾排出的过程加快。排出的过程加快。晚期和妊高症患者晚期和妊高症患者肾血流量减少肾血流量减少,肾功能受影响,肾功能受影响,使由肾排出的药物作用延缓,药物排泄减慢减少,使由肾排出的药物作用延缓,药物排泄减慢减少,反使药物容易在体内蓄积,应加以重视。反使药物容易在体内蓄积,应加以重视。硫酸镁、硫酸镁、地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林142022-12-2115 必
11、须有必须有明确诊断明确诊断和具有确切的和具有确切的用药指征用药指征。权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的导致可能的损害之间的利弊利弊后再用药。后再用药。当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物,且害或毒性小的药物,且采用适当剂量、正确采用适当剂量、正确的给药途径及合适的给药间隔时间的给药途径及合适的给药间隔时间,最好进,最好进行血药浓度监测,以更好地调整用药剂量。行血药浓度监测,以更好地调整用药剂量。尽量尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方,因这些多属
12、未经对胎儿及新生儿影响的充分因这些多属未经对胎儿及新生儿影响的充分验证。验证。2022-12-21冯远征讲述冯远征讲述浴血的母爱浴血的母爱 20062006年年1212月月2727日,在武汉发生了一起严重的车祸。日,在武汉发生了一起严重的车祸。一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞,一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞,车体严重损毁。整车烧碱倾泻而出,造成车体严重损毁。整车烧碱倾泻而出,造成9 9人不同程人不同程度的伤亡。度的伤亡。而幸存者当中受伤最严重的,是湖北省仙桃市某剧而幸存者当中受伤最严重的,是湖北省仙桃市某剧团的一名花鼓戏演员熊丽。车祸发生那天,熊丽已团的一名花鼓戏演员熊丽
13、。车祸发生那天,熊丽已经怀有经怀有6 6个多月的身孕。熊丽的伤势严重,全身上下个多月的身孕。熊丽的伤势严重,全身上下几乎所有皮肤都已经被烧碱烧焦,几乎所有皮肤都已经被烧碱烧焦,面部化学烧伤面面部化学烧伤面积达积达80%80%,唯独腹部皮肤上留有两个清晰的手印。,唯独腹部皮肤上留有两个清晰的手印。车车祸瞬间,熊丽用双手护住了胎儿。祸瞬间,熊丽用双手护住了胎儿。而生死关头,熊丽为了让腹中胎儿不受影响,拒绝而生死关头,熊丽为了让腹中胎儿不受影响,拒绝使用抗生素,任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐使用抗生素,任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化恶化、腐烂。整整腐烂。整整3737个日日夜夜,这位坚强而伟大
14、个日日夜夜,这位坚强而伟大的母亲,时时刻刻承受着常人无法想象的钻心彻骨的母亲,时时刻刻承受着常人无法想象的钻心彻骨疼痛。她以惊人的忍耐力,在不使用任何麻醉及止疼痛。她以惊人的忍耐力,在不使用任何麻醉及止疼药品的情况下,历经两次血肉剥离的疼药品的情况下,历经两次血肉剥离的“剔腐削痂剔腐削痂”手术,终于等来了腹中胎儿的那一声啼哭。手术,终于等来了腹中胎儿的那一声啼哭。车祸瞬间,熊丽用双手护住了胎儿,奇迹般的让孩子车祸瞬间,熊丽用双手护住了胎儿,奇迹般的让孩子未受伤害;而生死关头,熊丽更为了让腹中胎儿不受未受伤害;而生死关头,熊丽更为了让腹中胎儿不受影响,拒绝使用抗生素,任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的影响
15、,拒绝使用抗生素,任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化由于错过了化学烧伤的最佳治疗期,曾创面日渐恶化由于错过了化学烧伤的最佳治疗期,曾经美丽的花旦容颜尽毁。这位母亲再也不愿穿戴上心经美丽的花旦容颜尽毁。这位母亲再也不愿穿戴上心爱的凤冠霞帔、登上昔日的舞台。爱的凤冠霞帔、登上昔日的舞台。贝因美母爱总动员贝因美母爱总动员 真情耀中华真情耀中华18着床前期虽对药物高度敏感,但如受到药物损害严着床前期虽对药物高度敏感,但如受到药物损害严重,可造成极早期的流产,不必过分忧虑。重,可造成极早期的流产,不必过分忧虑。在妊娠的在妊娠的3-123-12周左右,是胚胎、胎儿各器官处于高周左右,是胚胎、胎儿各器官处
16、于高度分化、迅速发育阶段,此期用药可能导致某些系度分化、迅速发育阶段,此期用药可能导致某些系统和器官畸形。统和器官畸形。妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期。周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重故此期用药应特别慎重。2022-12-2119此期间胎儿绝大多数器官已形成,药物对胎儿的致此期间胎儿绝大多数器官已形成,药物对胎儿的致畸的敏感性降低、可能性减少,但对尚未分化完全畸的敏感性降低、可能性减少,但对尚未分化完全的器官系统,如的器官系统,如生殖系统,牙齿生殖系统,牙齿等仍可能受到药物等仍可能受到药物的损害。的损害。神经系统神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育,故药物在整个妊娠
17、期间持续分化、发育,故药物的损害影响一直存在。的损害影响一直存在。孕妇服用孕妇服用己烯雌酚致其子代的女性在青春期生殖道己烯雌酚致其子代的女性在青春期生殖道畸形或阴道腺癌畸形或阴道腺癌2022-12-21第二节第二节 胎盘药代动力学胎盘药代动力学胎盘有代谢和内分泌功能,具有生物膜特性,胎盘有代谢和内分泌功能,具有生物膜特性,由由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成,相当多的构成,相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是药物在胎盘的转运部位是血管合体膜血管合体膜(vasculo-syncytical membrane,VSM),
18、膜的厚度与药物的转运膜的厚度与药物的转运呈负相关,与绒毛膜表面积呈正相关。呈负相关,与绒毛膜表面积呈正相关。妊娠晚期妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的厚度仅为妊娠早期的10左右。左右。合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞23扩散作用扩散作用 脂溶性扩散,脂溶性扩散,被动转运:简单扩散被动转运:简单扩散胎盘药物转胎盘药物转运的主要方式。运的主要方式。O O2 2 COCO2 2 琥珀胆碱琥珀胆碱 安替匹林安替匹林 膜孔滤过膜孔滤过 少见。只容许分子量少见。只容许分子量小于小于100Da100Da的药
19、物或物质的药物或物质通通过过易化扩散易化扩散 不消耗能量不消耗能量 葡萄糖葡萄糖、铁铁经过胎盘转运(果糖及经过胎盘转运(果糖及半乳糖)。半乳糖)。主动转运主动转运 需消耗能量,需消耗能量,氨基酸、水溶性维生素及钙、铁氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等等在胎儿血中浓度均高于母血。在胎儿血中浓度均高于母血。胞饮作用胞饮作用 胎盘的合体细胞具有胞饮、吞噬作用,胎盘的合体细胞具有胞饮、吞噬作用,免疫球免疫球蛋白蛋白,母体,母体血浆小滴血浆小滴进入胎儿;某些进入胎儿;某些蛋白质抗体、病毒蛋白质抗体、病毒也也是此方式进入胎儿。是此方式进入胎儿。2022-12-21 胎盘血流量、有效膜面积、厚度胎盘血流量、有效
20、膜面积、厚度 胎盘血流量对药胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。子宫收缩、孕妇体位物经胎盘的转运有明显影响。子宫收缩、孕妇体位不当、麻醉、脐带受压等可引起胎盘血量改变。不当、麻醉、脐带受压等可引起胎盘血量改变。药物的脂溶性药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。胎儿血循环。药物分子的大小药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。分子量小的药物易通过胎盘。药物的解离度药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。离子化程度低的经胎盘渗透较快。药物与蛋白的结合率药物与蛋白的结合率 药物与蛋白的结合率与通过药物与蛋白的结合率与通过胎盘的药量呈负相关。胎
21、盘的药量呈负相关。25胎盘除具有转运功能外,尚具有代谢药物的功能。胎盘除具有转运功能外,尚具有代谢药物的功能。胎盘中的代谢不及胎儿肝脏,但已确定胎盘也有氧化、胎盘中的代谢不及胎儿肝脏,但已确定胎盘也有氧化、还原、水解和结合等代谢形式的催化系统,以水解和还原、水解和结合等代谢形式的催化系统,以水解和还原最为活跃。还原最为活跃。ADAD、组胺、雌激素、组胺、雌激素、5-5-羟色胺、羟色胺、AchAch和多肽类激素如和多肽类激素如胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等可被胎盘代胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等可被胎盘代谢。谢。氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为氢化可的松、皮质醇及泼尼松通
22、过胎盘转化失活为11-11-酮衍生物,而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接酮衍生物,而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内,因此进入胎儿体内,因此治疗孕妇疾病可用泼尼松,治疗治疗孕妇疾病可用泼尼松,治疗胎儿疾病时宜用地塞米松。胎儿疾病时宜用地塞米松。2022-12-21 胎盘转运胎盘转运 是药物的是药物的主要主要吸收方式,药物由吸收方式,药物由脐脐肝肝胎儿全身,通过肝脏时亦存在首胎儿全身,通过肝脏时亦存在首过效应。过效应。羊膜转运羊膜转运 药物于药物于羊水羊水中吸收。由于羊水中中吸收。由于羊水中蛋白含量仅为母体的蛋白含量仅为母体的1/101/101/201/20,药物以游,药物以游离型为主,
23、可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收。离型为主,可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收。妊娠妊娠1212周后药物还可被胎儿吞饮羊水进入胃周后药物还可被胎儿吞饮羊水进入胃肠道吸收入胎儿血液循环,从胎儿尿中排出肠道吸收入胎儿血液循环,从胎儿尿中排出的药物又可被胎儿吞饮羊水重新进入胎儿体的药物又可被胎儿吞饮羊水重新进入胎儿体内,形成药物的内,形成药物的羊水肠道循环羊水肠道循环。血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大肝、脑等器官血流量大,药物浓度较高。约有肝、脑等器官血流量大,药物浓度较高。约有60%60%80%80%脐静脉血经肝脏,故肝脏药物浓度高,形成胎儿脐静脉血经肝脏,故肝脏药物浓度高,形成
24、胎儿的肝脏首关效应;的肝脏首关效应;胎儿胎儿血脑屏障发育不完全血脑屏障发育不完全,药物,药物易进入中枢易进入中枢神经系神经系统。统。一部分脐静脉血经一部分脐静脉血经静脉导管静脉导管绕过肝脏直接进入右心绕过肝脏直接进入右心房,药物经肝脏代谢减少,活性药物直接到达心脏房,药物经肝脏代谢减少,活性药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度提高,这在对母体直接快速和中枢神经系统的浓度提高,这在对母体直接快速静脉注射药物时值得注意。静脉注射药物时值得注意。正常状态下,母血正常状态下,母血pHpH为为7.47.4,胎血,胎血pHpH为为7.257.25,这一差,这一差异能影响非结合型药物的解离度,进而影响其胎盘
25、异能影响非结合型药物的解离度,进而影响其胎盘转运。转运。药物与胎儿血浆蛋白的结合药物与胎儿血浆蛋白的结合 由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体,故胎儿由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体,故胎儿药物血浆蛋白结合率低于母体,胎儿体内游药物血浆蛋白结合率低于母体,胎儿体内游离型药物比例较高,易于进入组织。离型药物比例较高,易于进入组织。许多药物的代谢在肝脏进行,而胎盘和肾上腺也许多药物的代谢在肝脏进行,而胎盘和肾上腺也承担某些药物的代谢任务。承担某些药物的代谢任务。肝脏代谢肝脏代谢 自妊娠三个月起,富含微粒体酶的滑面自妊娠三个月起,富含微粒体酶的滑面内质网开始出现在胎儿体内,胎儿肝脏开始具有代内质网开始出现在
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