妊娠合并乙肝-课件.ppt

1、妊娠合并乙肝21.HBV概况3据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病我国是肝病大国，1992年抽样调查显示人群HBsAg携带率为9.75，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远HBVHBV流行情况4HBcAgHBcAgHBeAgHBeAgHBsAgHBsAg乙肝标志物5病毒（入侵者）（敌人）机体（奋起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗体）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗体）HBeAg（抗原）不易在血清中检测到HBeAb（抗体）说明：HBsAg消失产生 HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HB

2、eAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体6 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和和 感染过乙肝，现有保护性抗体感染过乙肝，现有保护性抗体和和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力症状解读乙肝病毒表面抗原 HBsAg +-乙肝病毒表面抗体 抗HBs -+-+乙肝病毒e抗原 HBeAg +-乙肝病毒e抗体 抗HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗

3、体 抗HBc+-+72.HBV感染对妊娠母儿的危害8HBVHBV感染对孕妇影响感染对孕妇影响1.妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎-加重早孕反应孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病（肝脏对醛固酮灭活）分娩时-产后出血（凝血因子合成）重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血92.重症肝炎发生率升高 妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高3.孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症101.胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡

4、达4.6%2.HBV的母儿垂直传播 妊娠期间孕母急性乙型肝炎，在分娩过程中通过母血或者经口传播而引起，与目前患乙型肝炎时间有关HBVHBV感染对胎儿及新生儿的影响113.HBV的传播途径及母婴阻断12HBVHBV传播三大途径 1.母婴垂直传播：是我国乙型肝炎蔓延和高发的主要原因，母婴传播通过产道感染和宫内感染2.血液和血制品传播3.医源性传播4.家庭内密切接触：性接触、日常生活密切接触5.公共场所、理发店、美容院等地13HBVHBV的母婴垂直传播 (1)产时传播：l分娩时产道内接触母血及羊水传播l子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 (2)宫内传播宫内传播：经胎盘或其它途径传播l胎盘感染学说

5、l胎盘渗漏学说 母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)(3)(3)产后传播产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等14日常生活不增加传播：握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏15母婴传播影响因素：母婴传播影响因素：1、感染的时期：早期约10%中期约25孕晚期70胎儿被感染，2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式16分娩方式对传播影响：分娩方式对传播影响：剖宫产、顺产还未形成统一定论Lin等提出：剖宫产可能减少HBV母婴传播张绍芳等：发现阴道分娩组新生儿乙肝

6、DNA拷贝数明显高于剖宫产组王建设等：比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播17母乳喂养：母乳喂养：理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳18结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养风险风险益处益处19HBVHBV的母婴阻断孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫20孕前防护措施孕前防护措施1.非乙肝人群婚前或孕前接种乙肝疫苗研究：

7、追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV2.加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠21孕期阻断：孕期阻断：临床上最常见的几种疫苗：1.减毒活疫苗2.死疫苗3.基因重组疫苗-孕期应用是安全的乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用22孕期乙肝免疫球蛋白应用-争议激烈：对效果效果表示怀疑 成本效益低成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异病毒变异变异后的病毒

8、致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担23孕期拉米夫定孕期拉米夫定1.1.目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者2.争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！24新生儿出生后联合免疫新生儿出生后联合免疫1.乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次2.乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10g效果：国内外均对

9、此方法的阻断效果比较公认254.乙型肝炎的产科处理26孕前处理：孕前处理：在计划怀孕前进行体检评估自身状态1.检测HBV-DNA2.肝功能：肝功正常半年以上，怀孕较为安全 肝胆脾B超27妊娠时期选择：妊娠时期选择：1.急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕2.慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：妊娠禁忌症：1.肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进2.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障28孕期处理：孕期处理：1、孕早期：积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，

10、避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常293、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等 4、预防感染 对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等305、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性血清ALT异常316.分娩期及产褥期分娩前肌注vitK1,2040mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝 3233