法洛四联症临床路径.docx

1、法洛四联症临床路径法洛四联症临床路径 一、法洛四联症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3） ；行法洛四联 症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-心血管外科学分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年） 。 1.病史：可有不同程度发绀、呼吸困难、行动受限、喜 蹲踞、晕厥等。 2.体征：可有唇、甲发绀、杵状指（趾） ，肺动脉听诊 区第二心音减弱甚至消失，可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂 音等。 3.辅助检查：血常规、心电图、胸部 X 线片、超声心动 图、心导管

2、和心血管造影等。 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 根据临床技术操作规范-心血管外科学分册 （中华医 学会编著，人民军医出版社，2009 年） 。 行法洛四联症根治术。 （四）标准住院日。（四）标准住院日。 标准住院日21 天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 2 1.第一诊断必须符合法洛四联症疾病编码（ICD-10： Q21.3） 。 2.有适应证，无禁忌证。 3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良；无重 要冠状动脉分支横跨，影响右心室流出道补片扩大；无异常 粗大的体肺侧枝。 4.年龄大于 6 个月或体重大于 6kg。 5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在

3、住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路 径。 （六）术前准备（术前评估） 。（六）术前准备（术前评估） 。 术前准备7 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝 血功能、感染性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）筛查； （3）心电图、胸部 X 线片、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： 如便常规、 心肌酶、 心功能测定（如 B 型脑钠肽(BNP)测定、B 型钠尿肽前体 (PRO-BNP)测定等） 、24h 动态心电图、肺功能检查、血气分 析、心脏 CT、心脏 MR、心导管及造影检查等。 （七）预

4、防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 3 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可 疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日。（八）手术日。 手术日一般在入院 7 天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢 丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型 鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复（九）术后住院

5、恢复时间时间。 术后住院恢复14 天。 1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、 肾功能，心电图、胸部 X 线片、超声心动图。 3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应 的微生物学检查，必要时做药敏试验。 4 4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器 并发症的防治。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.患者一般情况良好，完成复查项目。 2.引流管拔除，切口愈合无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）

6、变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物 和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 5 二、法洛四联症临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3） ；行行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81） 。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 2-6 天 住院第 3-7 天（手术日） 主 要

7、诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师 查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及 围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自 费用品协议书、输血同意 书 气管插管，建立深静脉 通路 手术、术后转入监护病 房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情 况及术后注意事项 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术 后并发症并作相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 普通饮食 吸氧 1h，每天三次 临时医嘱：临时医嘱：

8、 血常规、尿常规 肝功能、 肾功能、 血电 解质、 血型、 凝血功能、 感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线片、 超声心动图 经皮血氧饱和度检测 测四肢血压 临时医嘱：临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环 下行法洛四联症根治术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠（酌情） 术前禁食、禁水 5%葡萄糖溶液静脉滴注 （酌情） 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 心脏体外循环直视术后 护理 禁食 持续血压、心电及血氧 饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物 留置引流管并计引流量 保留尿管并记录尿量 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、血气分析 床旁胸部 X 线片 补液，给予血管活性药 输血及

9、或补晶体、胶体 液（必要时） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 （环境、 设施、 人员等） 入院护理评估 （营养状 况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时 禁水等） 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 6 时间 住院第 3-8 日 （术后第 1 天） 住院第 4-20 日 （术后第 2 天至出院前） 住院第 9-21 日 （术后第 7-14 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 观察体温、生命体征情况、 有无

10、并发症等并作出相应 处理 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸腔引流管 （根据引流 量） 拔除尿管（酌情） 医师查房 安排相关复查并分析 检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意 事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 特级或一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、 血压及血氧饱和度监 测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱：临时医嘱： 心电图 输血及/或补晶体、胶体液 （必要时） 止痛等对症处理 血管活性药 换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理（酌情） 普通饮食 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱：临时医嘱： 拔除深静脉置管并行 留置针穿刺（酌情） 复查心电图、 胸部 X 线 片、 超声心动图以及血 常规、血电解质 换药 其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 通知出院 出院带药 切口换药 主要 护理 工作 观察患者情况 记录生命体征 记录 24h 出入量 术后康复指导 患者一般状况及切口 情况 鼓励患者下床活动， 促 进恢复 术后康复指导 帮助患者办理出院手 续 康复宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名