多囊卵巢综合征（妇产科）-课件.ppt

1、12女性生理周期变化精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”56一一.简介简介二二.病因及发病机制病因及发病机制六六.治疗治疗四四.临床表现及易感疾病临床表现及易感疾病三三.病理及病理生理病理及病理生理五五.诊断诊断7多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征polycystic ovary syndrome PCOS 一、简介一、简介uPCOSPCOS是一种最常见的妇科内分泌疾是一种最常见的妇科

2、内分泌疾病之一。在临床上以病之一。在临床上以雄激素过高雄激素过高的临的临床或生化表现、持续床或生化表现、持续无排卵无排卵、卵巢多卵巢多囊改变囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖肥胖。8一、简介一、简介917211721年，年，VallisneriVallisneri发现一个年轻的农妇，中等发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大手术中发现双卵巢大 ，表面不平，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮像鸽子蛋一样色白且发亮 1844 1844 年，年，Chereau Chereau 也发现了卵巢硬化性改变也发现了卵巢硬化性改变19351935年，年，

3、Stein and LeventhalStein and Leventhal发现发现 7 7 例妇女，例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介一、简介10男性化男性化 月经异常月经异常 无排卵性不孕无排卵性不孕 成为多囊卵巢综合征成为多囊卵巢综合征(PCOS)(PCOS)Stein and Leventhal(1935)Stein and Leventhal(1935)将典型的卵将典型的卵巢多囊样形态（巢多囊样形态（PCOMPCOM）与以下表现相联系）与以下表现相联系 一、简介一、简介11二、病因及发病机制二、病因及发病机制12宫内因

4、素宫内因素1.1.宫内高雄激素水平宫内高雄激素水平 2.2.胎儿生长受限胎儿生长受限 3.3.出生低出生低/高体重高体重宫外因素宫外因素药物、环境型内分泌干扰素（药物、环境型内分泌干扰素（EEDEED）心理因素心理因素1.PCOS1.PCOS家系精神心理疾病发生率高家系精神心理疾病发生率高 2.2.应激影响垂体应激影响垂体GnGn的分泌的分泌 EEDEED 一次性塑料杯一次性塑料杯 厨房油烟厨房油烟 室内装潢室内装潢二、病因及发病机制二、病因及发病机制13二、病因及发病机制二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经全身性神经-内分泌内分泌-代谢网络失调代谢

5、网络失调相关因素：相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等基因、环境、生活方式、情绪等不明不明14 卵巢卵巢增大、包膜厚、增大、包膜厚、囊性卵泡囊性卵泡 （闭锁）（闭锁）子宫内膜子宫内膜增生增生（单纯型、复杂型、（单纯型、复杂型、不典型）不典型）三、病理及病理生理三、病理及病理生理15LHFSH下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢GnRH血血E2正正反反馈馈LH峰峰排排卵卵三、病理及病理生理三、病理及病理生理1617-James(1993)Yu(1997)20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T 60T 60 4 4A DHEA

6、DHEASA DHEA DHEAS10%30%睾酮睾酮肾上腺皮质肾上腺皮质卵卵 巢巢18男性男性女性女性多毛女性多毛女性总睾酮总睾酮78与与SHBG结合结合80与与SHBG结合结合79与与SHBG结合结合19与与白蛋白结合白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合游离睾酮游离睾酮31219 与白蛋白结合的睾酮与白蛋白结合的睾酮 （19%）游离睾酮游离睾酮（1%）与与SHBG结合的睾酮结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮总睾酮/SHBG浓度浓度100（T/SHBG100）20 垂体对垂体对GnRHGnRH敏感性敏感性LHLH很多小卵泡

7、分泌雌激素很多小卵泡分泌雌激素 雌激素雌激素高雌激素高雌激素 LHLH正反馈正反馈 LHLH 雄激素雄激素 高雌激素高雌激素 FSHFSH负反馈负反馈FSHFSH 小卵泡发育停止小卵泡发育停止雄激素雄激素 卵巢内卵巢内雄激素雄激素 抑制卵泡成熟（恶性循环）抑制卵泡成熟（恶性循环）1.下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能异常卵巢轴调节功能异常21LH促进卵巢间质、促进卵巢间质、卵泡膜细胞产生雄激素卵泡膜细胞产生雄激素22垂体LH FSH 卵巢雄烯二酮 睾酮 雌酮 SHBG 子宫内膜病变游离E2 睾酮 高雄体征H-P-O轴反馈功能失常PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮 肝脏23合成甾体激

8、素的酶活性增强合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（对促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）敏感性增强）敏感性增强脱氢表雄酮（脱氢表雄酮（DHEADHEA）脱氢表雄酮硫酸盐（脱氢表雄酮硫酸盐（DHEASDHEAS）增加增加2.肾上腺内分泌功能异常肾上腺内分泌功能异常24PCOS患者肥胖者居多患者肥胖者居多卵泡成熟障碍卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗 PCOS患者中高胰岛素血症和患者中高胰岛素血症和IR发生率约为发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗25 PCOS PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导受体信号传导途径缺陷途

9、径缺陷。发生机制不清楚。发生机制不清楚。Dunaif Dunaif 等研究体外培养等研究体外培养PCOSPCOS妇女皮肤成纤维妇女皮肤成纤维细胞，发现细胞，发现50%50%的病人成纤维细胞存在的病人成纤维细胞存在胰岛素受体胰岛素受体自我磷酸化缺陷。自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转导途径缺陷胰岛素信号转导途径缺陷26发病多因性发病多因性临床表现异质性临床表现异质性临床特征临床特征持续无排卵、雄激素过多持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗和胰岛素抵抗四、临床表现及易感疾病四、临床表现及易感疾病27雄性激素过多雄性激素过多雌酮过多雌酮过多促性腺激素（促性腺激素（LH/FSH）比例失常）比例失常胰岛素过

10、多胰岛素过多2829月经稀发月经稀发 月经周期月经周期35d-635d-6个月个月闭经闭经 不规则月经出血不规则月经出血 月经周期月经周期 or or 经期经期or or 经量经量无规则性无规则性月经异常月经异常30正常性生活，无避孕措施正常性生活，无避孕措施1 1年以上未孕年以上未孕每年每年3 3个月不排卵的患者为稀发排卵个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕不孕31分类分类 BMI（kg/m2）相关疾病的危险性相关疾病的危险性*体重过低体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加）低（但其他疾病危险性增加）正常范围正常范围 18.5-22

11、.9 平均水平平均水平超重超重 23肥胖前期肥胖前期 23-24.9 增加增加I度肥胖度肥胖 25-29.9 中度增加中度增加II度肥胖度肥胖 30 重度增加重度增加注：注：*疾病危险：糖尿病，高血压，疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据亚洲成人根据BMI对体重进行分类对体重进行分类 肥胖肥胖32 臀围比（腰围臀围比（腰围cm/cm/臀围臀围cmcm）WHRWHR表示向心性肥胖的切点表示向心性肥胖的切点 男性男性0.90.9，女性女性0.80.8 （中国预防医学科学院等对（中国预防医学科学院等对1111个省市城乡个省市城乡4 4万余人抽样调查结果）万余人抽样调查结果）腰围表示向心性肥胖

12、的切点腰围表示向心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性中国肥胖问题工作组：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖更适合于测量向心性肥胖肥胖肥胖向心性肥胖向心性肥胖33多毛、痤疮多毛、痤疮高雄激素临床表现之一高雄激素临床表现之一性毛增多性毛增多 性毛（性毛（sexual hair）：）：对性激素有反应的毛发对性激素有反应的毛发 主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位房

13、、耻骨区和腋窝等部位34性毛增多性毛增多35 1961年至今沿用年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛）多毛评分法，评分法，7分正常，分正常，7分为多毛分为多毛 毛发的生长有种族差异毛发的生长有种族差异 济南市汉族研究：济南市汉族研究：F-G2分分适合适合PCOS多毛标准多毛标准 缺乏中国人群、大样本、多中心研究缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多性毛增多 F-G评分评分36上唇上唇：外侧少许毛外侧少许毛 外侧小胡须外侧小胡须 胡须向内延伸一半胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线胡须延伸至中线 下颌：下颌：少许散在毛少许散在毛 有小丛毛有小丛毛 和完全覆盖、轻和重和完全覆盖、轻

14、和重少少 而色深；而色深；胸部：胸部：乳晕周围数根粗毛乳晕周围数根粗毛 加中线有毛加中线有毛 覆盖面积达胸中线覆盖面积达胸中线3/43/4 完全覆盖完全覆盖背上部背上部 少许散在毛少许散在毛 较多但分散较多但分散 和完全覆盖、轻和重；和完全覆盖、轻和重；背下部背下部 骶部一簇毛骶部一簇毛 一些横向延伸一些横向延伸 覆盖覆盖3/43/4 完全覆盖；完全覆盖；上腹部上腹部 少许中线毛少许中线毛 较多但在中线较多但在中线 和一半和完全覆盖；和一半和完全覆盖；下腹部：下腹部：少许中线毛少许中线毛 一条沿中线毛一条沿中线毛 一条带状中线毛一条带状中线毛 倒倒V V型生长型生长上臂部：上臂部：少许稀疏分布

15、少于少许稀疏分布少于1/41/4 的臂外侧的臂外侧 较多未完全覆盖较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部37（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮多毛、痤疮高雄激素临床表现之二高雄激素临床表现之二痤疮痤疮38黑棘皮症黑棘皮症39 (n=1079,

16、1981)症状症状 欧美女性欧美女性 (n=1794,1995)日本女性（日本女性（n=424)月经异常月经异常 80.0 66.8%92.0%不孕不孕 74.0 20.0%99.0%多毛多毛 69.0 48.0%23.0%男性化男性化 21.0 35.0%2.0%肥胖肥胖 41.0 38.0%20.0%l多毛：四肢、下腹、外阴、颜面多毛：四肢、下腹、外阴、颜面l男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较欧美患者与日本患者临床症状比较40 PCOSPCOS异常的激素环境异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、可能使患者对胰岛素抵抗

17、、高雄激素血症有关的几种疾病易感。高雄激素血症有关的几种疾病易感。易感疾病易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病型糖尿病血脂紊乱血脂紊乱子宫内膜癌子宫内膜癌41风险可能增高的疾病风险可能增高的疾病高血压高血压心血管疾病心血管疾病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊高症妊高症卵巢癌卵巢癌风险不太可能增高的疾病风险不太可能增高的疾病乳腺癌乳腺癌42主要标准主要标准 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 高雄激素临床特征和高雄激素临床特征和/或高雄激素血症或高雄激素血症 卵巢多囊改变卵巢多囊改变3 3项符合项符合2 2项并排除其他高雄激素病因项并排除其他高雄激素病因次要标准次要标准 胰

18、岛素抵抗胰岛素抵抗 LH/FSH23 LH/FSH23 间歇性无排卵间歇性无排卵 多毛症多毛症 五、诊断五、诊断妇产科学（第八版）妇产科学（第八版）43卵巢多囊改变（卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数卵泡数12个，或卵巢体积个，或卵巢体积10cm30.5长径长径横径横径前后径前后径多囊卵巢多囊卵巢正常卵巢正常卵巢44 PCOS诊断标准若干指南简介诊断标准若干指南简介NIH标准标准（1990）鹿特丹标准鹿特丹标准（2003）AES标准标准中国标准中国标准（2011-12实施）实施）主要诊断标准：主

19、要诊断标准：1.稀发排卵或无稀发排卵或无排卵排卵2.高雄激素（临高雄激素（临床和床和/或生化表现）或生化表现）3.排除其他疾病排除其他疾病1.稀发或无排卵稀发或无排卵2.高雄激素（临高雄激素（临床和床和/或生化表现）或生化表现）3.PCO表现表现4.排除其他疾病排除其他疾病（1-3中任中任2条）条）1.必须条件：必须条件：高雄激素高雄激素2.次要条件次要条件（任其一）：（任其一）：月经失调月经失调 PCO3.排除其他疾病排除其他疾病1.必须条件：必须条件：月经异常月经异常2.次要条件次要条件（任其一）：（任其一）：高雄（临床高雄（临床/生生化）化）PCO 3.排除其他疾病排除其他疾病特点特点人

20、们对人们对PCOS最最初的认识初的认识强调强调PCO改变和改变和高雄激素高雄激素认为认为PCOS首先首先是一种雄激素过是一种雄激素过量性疾病，所以量性疾病，所以高雄是诊断的必高雄是诊断的必需条件需条件基于亚洲于欧洲基于亚洲于欧洲人显著的种族差人显著的种族差异异缺点缺点对对PCOS的临床的临床特征描述不够全特征描述不够全面（例如，面（例如，PCO）月经与内分泌正月经与内分泌正常的常的PCO能否诊能否诊断为断为PCOS？将无高雄证据的将无高雄证据的PCO患者排除在患者排除在外是否合理？外是否合理？将月经正常的将月经正常的PCO患者排除在患者排除在外是否合理？外是否合理？45病史询问体格检查辅助检查

21、和实验室检查诊断步骤诊断步骤461）基础体温测定：）基础体温测定：单相体温单相体温辅助检查辅助检查47子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征项链征/车轮征车轮征 （12个以上个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道）阴道/直肠直肠B超超48超声检查前停用超声检查前停用OCOC至少至少1 1个月个月在月经规则患者的月经在月经规则患者的月经D3-D5D3-D5天检查天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径在稀发排卵患者，若有卵泡直径10mm10mm或黄体出现，则应在或黄体出现，则应在下

22、个月经周期复查。下个月经周期复查。PCOPCO并非并非PCOSPCOS所特有。所特有。正常育龄妇女中正常育龄妇女中20-30%20-30%可有可有PCOPCO。PCOPCO也可见于下丘脑性闭经、高也可见于下丘脑性闭经、高PRLPRL血症和生长激素肿瘤。血症和生长激素肿瘤。超声检查注意事项：超声检查注意事项：49时间：月经前数日时间：月经前数日/月经来潮月经来潮6h6h内内表现：增生期，无分泌期变化表现：增生期，无分泌期变化3535岁，常规进行岁，常规进行早期发现子宫内膜早期发现子宫内膜不典型增生不典型增生/子宫内膜癌子宫内膜癌3）诊断性刮宫）诊断性刮宫50卵巢增大卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰

23、白色、新生血管包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象包膜下多个卵泡，无排卵征象活检活检4）腹腔镜）腹腔镜51血清血清FSHLHFSHLH，LH/FSH2-3LH/FSH2-3，LHLH无峰值无峰值血清睾酮血清睾酮，雄烯二酮，雄烯二酮尿尿17-17-酮类固醇：正常或轻度酮类固醇：正常或轻度血清雌激素：正常或轻度血清雌激素：正常或轻度，E1E1/E2/E2 血清催乳素：部分轻度血清催乳素：部分轻度其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查）激素检查52血清生殖激素浓度测定（血清生殖激素浓度测定（FSHFSH、LHLH、PRLPR

24、L、E2E2、T T、P P）高雄激素血症高雄激素血症临床可将血清临床可将血清“总睾酮总睾酮”作为常规检查项目，但与临床作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血血LHLH浓度与浓度与LH/FSHLH/FSH比值比值 PCOSPCOS患者患者LHLH水平增高，水平增高，FSHFSH水平正常或偏低，水平正常或偏低，LH/FSHLH/FSH比值比值22。其他其他 部分部分PCOSPCOS患者可有患者可有PRLPRL轻度增高。轻

25、度增高。稀发月经或规律月经的患者偶见稀发月经或规律月经的患者偶见P P浓度相当于黄体期水平。浓度相当于黄体期水平。53 空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2h血糖测定血糖测定 空腹血脂空腹血脂 肝肾功能肝肾功能6）其他：筛查代谢并发症）其他：筛查代谢并发症54卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤高催乳素血症高催乳素血症鉴别诊断鉴别诊断55有生育要求者有生育要求者：助孕治疗助孕治疗无生育要求者无生育要求者：-治疗月经紊乱治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现治疗高雄激素表现-预防远期并发症预防远期并发症子宫内膜癌子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢

26、紊乱性疾病：胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：IIII型糖尿病型糖尿病Wang Suzhen et al.Practical Gynecological endocrinology 1995,58:798David A.Ehrmann,Polycystic Ovary Syndrome,The new England journal of medicine 2005;352:1223-36六、治疗六、治疗56伴肥胖的伴肥胖的PCOSPCOS患者减肥是首选患者减肥是首选 HollmannHollmann等报道体重减少不足等报道体重减少不足1010时即有时即有8080患者月经周期改善，患者月经周期改善，

27、2929妊娠妊娠 Kiddy DSKiddy DS等研究表明患者体重下降等研究表明患者体重下降7 7-15-15，可改变胰岛素抵抗可改变胰岛素抵抗 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病压、高血脂和心血管等疾病心理治疗心理治疗57节食节食运动运动58PCOSPCOS患者子宫内膜癌危险升高患者子宫内膜癌危险升高 月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激的非对抗雌激素刺激方法方法l孕激素定期撤退：安宫黄体酮孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/10mg/日，日，8 8天天l短效口服避孕药：

28、达英短效口服避孕药：达英-35-35、妈富隆、敏、妈富隆、敏定偶等定偶等59优点优点l月经规律，保护子宫内膜月经规律，保护子宫内膜l出血较少出血较少l费用较低费用较低不足之处不足之处l内分泌状况无改变内分泌状况无改变l多囊卵巢无改善多囊卵巢无改善l高雄症状无改善高雄症状无改善60治疗治疗痤疮痤疮3 3个周期效果即很明显，至痤疮完全不个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月长了再维持三个月治疗治疗多毛多毛需需8-128-12个周期个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好持作用越好达英达英3561预防远期并发症：预防远期并发症：通

29、过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少PCOSPCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生减、糖尿病的发生1500-1700mg/1500-1700mg/日，日，3-63-6个月个月副作用：副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-32-3）周加至足）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍62治疗高雄治疗高雄调整规律月经调整规律月经预防代谢综合征预防代谢综合征肥胖肥胖减

30、肥减肥子宫内膜癌子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病冠心病、高血压、糖尿病生生活活方方式式调调整整63心理治疗心理治疗助孕治疗助孕治疗 作用机制：作用机制：与下丘脑E2受体竞争性结合反馈性使GnRH分泌增加促进垂体分泌FSH与LH促进卵泡发育和E2增加E2刺激LH峰出现 排卵1、克罗米芬（、克罗米芬（CC）助孕治疗助孕治疗65常规用法常规用法月经第月经第5 5天起克罗米酚天起克罗米酚50-150mg/50-150mg/日日5 5天天排卵率排卵率7070 7575，妊娠率，妊娠率2020 3030。70%70%妊娠在有效妊娠在有效治疗的治疗的3 3个月内个月内 克罗米芬（克罗米芬（CC）CC抵抗抵抗

31、20-25%无排卵无排卵PCOS妇女对妇女对CC无反应无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常抵抗的常见原因见原因助孕治疗助孕治疗66一级治疗一级治疗 达英达英-35-35 二甲双胍二甲双胍 达英达英-35+-35+二甲双胍二甲双胍 来曲唑来曲唑 HMG HMG二级治疗二级治疗 lap lap卵巢打孔术卵巢打孔术 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 IVM-ET IVM-ET再次再次CC？起始剂量起始剂量助孕治疗助孕治疗67促排卵机制：促排卵机制：抑制雄烯二酮抑制雄烯二酮(A)(A)和睾酮和睾酮(T)(T)向向雌酮雌酮(E1)(E1)和雌二醇和雌二醇(E2)(E

32、2)转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育方案：方案：月经周期第月经周期第3-73-7天，天，2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/日或日或月经周期第月经周期第3 3天单次天单次20mg20mg治疗时间治疗时间：6 6个月个月助孕治疗助孕治疗病例病例 28岁，已婚女性，原发性不孕岁，已婚女性，原发性不孕3年。年。月经稀发，卵巢呈多囊卵巢改变，基础性激素月经稀发，卵巢呈多囊卵巢改变，基础性激素LH偏高，无肥胖和胰岛素抵抗。偏高，无肥胖和胰岛素抵抗。外院多次促排卵有优势卵泡发育，肌注外院多次促排卵有优势卵泡发育，肌注HCG后卵后卵泡未破裂。泡未破裂。输卵管通畅，男方精液正常。输卵管通畅，男方精液正

33、常。接诊后，月经第接诊后，月经第5天开始口服来曲唑天开始口服来曲唑5mg/日，日，5天。天。停药停药3天卵泡直径天卵泡直径18mm，测尿测尿LH板（板（TC）。）。停药停药4天卵泡直径天卵泡直径20mm，测尿测尿LH板仍板仍TC。抽血查抽血查E2为为140Pg/mL,偏低；偏低；LH10MIU/ML;P1ng/ML。70促排卵机制促排卵机制l FSHFSH刺激卵泡膜细胞增生刺激卵泡膜细胞增生l LHLH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达诱发类固醇生成、启动受体的基因表达 适应证适应证l CCCC抵抗（抵抗（6 6个个CCCC促排卵周期后）促排卵周期后）l 持续持续LHLH高分泌高分泌l 宫颈粘

34、液的抗雌激素作用宫颈粘液的抗雌激素作用 助孕治疗助孕治疗71种类种类r hMGhMG，imimr 纯纯FSHFSH，imimr 高纯度高纯度FSHFSH（HP-FSHHP-FSH），），ipipr 基因重组基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH），），ipip用法用法r r-FSHr-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.636.6r 高于正常人群受孕率（每周期约高于正常人群受孕率（每周期约2020）r 每个病人妊娠率每个病人妊娠率79.179.1,治疗周期治疗周期2.42.41.31.3个个r 双胎以上发生率双胎以上发生率8.88.8727374双胍类降

35、糖药的代表双胍类降糖药的代表促排卵机制促排卵机制 增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏感性 降低降低T T、LHLH浓度浓度 升高升高FSHFSH浓度浓度剂量：剂量：500mg500mg，tidtid，1500-1700mg/1500-1700mg/日，日，3-63-6个个月月与餐同服、逐渐增加剂量（与餐同服、逐渐增加剂量（1-21-2）周加至足量）周加至足量以减少胃肠道反应以减少胃肠道反应恢复排卵恢复排卵二甲双胍二甲双胍75腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术-LOD-LOD小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术IVM-ETIVM-ET二级治疗二级治疗76laparoscopic ovarian drilling适应

36、证适应证r CCCC抵抗抵抗 r持续高持续高LHLH分泌？分泌？r需腹腔镜检查盆腔需腹腔镜检查盆腔 r随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测77 Al-Fadhlin 1年内排卵率年内排卵率80%，妊娠率为，妊娠率为50-60%n 电凝和激光电凝和激光LOD1年排卵率分别为年排卵率分别为83%和和77.5%n 电凝和激光电凝和激光LOD1年妊娠率分别为年妊娠率分别为65%和和54.5%Gjnnaessn 单极电凝、每侧卵巢上打孔单极电凝、每侧卵巢上打孔8到到15个，个，2到到4mm深深n 排卵率和妊娠率分别为排卵率和妊娠率分别为92和和80n 74在术后在术后20

37、年仍有排卵年仍有排卵78 手术操作简单、无需住院手术操作简单、无需住院 安全安全 经济经济 对卵巢损伤小对卵巢损伤小 无不良反应无不良反应 纠正纠正PCOSPCOS异常内分泌改变异常内分泌改变79Trounson1994Trounson1994年首先对年首先对PCOSPCOS患者患者IVMIVM而而获临床妊娠获临床妊娠IVMIVM治疗治疗PCOSPCOS不育患者的临床妊娠率和不育患者的临床妊娠率和移植率分别为移植率分别为2020 3535和和1010 151580 高高 雄雄胰岛素抵抗胰岛素抵抗生生活活方方式式调调整整高雄及胰岛素抵抗高雄及胰岛素抵抗？达英达英3535二甲双胍二甲双胍 来曲唑来曲唑 CC抵抗抵抗HMGCC+HMGLAP 打孔打孔小卵泡穿刺小卵泡穿刺IVM-ET81谢谢！谢谢！