外科学-颅内和椎管内血管性疾病(好课件).ppt

1、神神 经经 外外 科科Department of neurosurgery 是利用外科的方法诊断、是利用外科的方法诊断、治疗神经系统疾病的一个治疗神经系统疾病的一个临床单位。它包括：临床单位。它包括：2011年年12月月20112011年年1212月月20112011年年1212月月20112011年年1212月月是神经外科是神经外科常见的临床病理综合征。常见的临床病理综合征。是多种是多种颅内疾病所共有的征象。颅内疾病所共有的征象。20112011年年1212月月颅内解颅内解剖复习有利于临床分析和掌握剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗诊断治疗。的发生的发生和调节的学习有利于分析预知和调节的学习

2、有利于分析预知后果。后果。=+20112011年年1212月月颅内压调节 20112011年年1212月月1400-1500ml正常情况下脑组织、脑脊液、血正常情况下脑组织、脑脊液、血液与颅腔容积相适应，使颅内保液与颅腔容积相适应，使颅内保持着一定的压力，这个压力称颅持着一定的压力，这个压力称颅内压内压(Intracranial Pressure，ICP).20112011年年1212月月 ICP ICP持续超过正常颅内压的上限持续超过正常颅内压的上限(成人成人ICP2.0KpaICP2.0Kpa，儿童，儿童ICP1.0 ICP1.0 Kpa)Kpa)则称之为颅内压增高症。则称之为颅内压增高症

3、。20112011年年1212月月颅内压的调节颅内压的调节20112011年年1212月月颅内压正常情况仅有小颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液其稳定主要是靠脑脊液的增减来调节。的增减来调节。20112011年年1212月月 20112011年年1212月月颅内压的调节颅内压的调节Morno-Kellie原理原理20112011年年1212月月影响颅内压的全身因素影响颅内压的全身因素颅内压增高颅内压增高常见的原因常见的原因20112011年年1212月月颅内压增高常见的原因颅内压增高常见的原因1.1.颅腔内容物体积增大颅腔内容物体积增大2011

4、2011年年1212月月3.3.颅腔的容积缩小颅腔的容积缩小2.2.颅内占位性病变使颅内占位性病变使 颅内空间相对狭小颅内空间相对狭小影响颅内压影响颅内压增高的因素增高的因素20112011年年1212月月影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素20112011年年1212月月4.4.伴发脑水肿伴发脑水肿的程度的程度5.5.全身情况全身情况LangffittLangffitt曲线曲线19651965年年 Dog EpiduralDog EpiduralSacculusSacculus20112011年年1212月月病变部位病变部位中线中线后颅凹后颅凹静脉窦静脉窦20112011年年1212月月

5、影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素伴发脑水肿伴发脑水肿的程度的程度 炎性病变炎性病变可使颅内可使颅内压增高的压增高的症状早期症状早期出现。出现。20112011年年1212月月影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 20112011年年1212月月颅颅内内压压增增高高的的病病理理生生理理过过程程20112011年年1212月月 1.1.脑血流量降低脑血流量降低 20112011年年1212月月 2.2.脑移位和脑疝脑移位和脑疝 3.3.脑水肿脑水肿 4.Cushing 反应反应 5.5.胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血 6.6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿 正常成人正常

6、成人1200ml/min1200ml/min血液进入颅内。血液进入颅内。CPP5.3kpa(40mmHg)CPP ICP 颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现（一）一）头痛头痛。（二）（二）呕吐呕吐。（三）（三）视神经乳头水肿视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。即颅内压增高三主征。颅内压增高颅内压增高20112011年年1212月月 头痛头痛(Headaches)是颅内压增高最常见的症是颅内压增高最常见的症状状(7980%）。）。20112011年年1212月月呕呕 吐吐20112011年年1212月月 视神经乳头水肿是颅高压重要的视神经乳头水肿是颅高

7、压重要的客观体征之一。客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边界模表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张静脉怒张,动脉曲张。长时间颅动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白高压视神经萎缩，色泽苍白,颅颅内压降低后视力不能恢复。内压降低后视力不能恢复。（幕下及中线区占位出现此征较早）（幕下及中线区占位出现此征较早）视神经乳头水肿视神经乳头水肿20112011年年1212月月505070%70%20112011年年1212月月四四.意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化五五.其它表现：如其它表现：如嗅觉丧失，头嗅觉丧失，头晕、猝倒。晕、

8、猝倒。展神经麻痹和复展神经麻痹和复视。视。头皮静脉怒张。头皮静脉怒张。小儿小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。头颅增大，囟门饱满，破罐音。其它临床表现其它临床表现20112011年年1212月月颅内压增高颅内压增高辅助检查辅助检查20112011年年1212月月20112011年年1212月月诊诊 断断症状症状+体征体征+神经影像学检查神经影像学检查颅内压增高颅内压增高20112011年年1212月月20112011年年1212月月一般处理一般处理A,A,观察观察:凡有颅高压者均应留院观察凡有颅高压者均应留院观察,注意注意意识意识,瞳孔瞳孔,血压血压,脉搏脉搏,呼吸呼吸,体温变化。体温变化。B,B

9、,清醒者可进普食清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。呕吐频繁者暂禁食。C,C,用轻泻剂疏通大便用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。不作高位灌肠。D,D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。气管切开。E,E,翻身翻身,拍背拍背,雾吸。雾吸。F,F,抓紧时机检查和手术准备或抓紧时机检查和手术准备或ICPICP监测。监测。20112011年年1212月月20112011年年1212月月第三节第三节急性脑疝急性脑疝Acute cerebral herniaAcute cerebral hernia颅腔的分腔颅腔的分腔 幕上腔以幕上腔以大脑镰为大脑镰为界，借镰界，借镰

10、下孔相通下孔相通,左右半球左右半球有较大的有较大的活动度。活动度。20112011年年1212月月颅腔的分腔颅腔的分腔20112011年年1212月月小脑幕裂孔区解剖小脑幕裂孔区解剖20112011年年1212月月胼胝体胼胝体压部压部20112011年年1212月月枕骨大孔区解剖枕骨大孔区解剖脑疝形成的原因脑疝形成的原因疝疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。或异常的腔道向另一部位移位。20112011年年1212月月 大脑镰下疝大脑镰下疝 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝脑疝定义脑疝定义大脑镰下疝或扣带回疝大脑镰下疝或

11、扣带回疝Gyri callousus(Subtentorial)hernia20112011年年1212月月 海马回海马回及沟回及沟回20112011年年1212月月小脑幕切迹小脑幕切迹大脑镰大脑镰动眼神经枕骨大孔疝枕骨大孔疝(Great occipital foramen/Foramen magnum hernia)20112011年年1212月月引起脑疝的常见原因引起脑疝的常见原因 任何引起颅内压力分布不均的病任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。变都可引起脑疝。医源性医源性和和诱发诱发因素因素 在颅内压增高的前提下，下述因在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：素可诱发脑疝

12、的发生：剧烈运剧烈运动，动，用力排便，用力排便，用力咳嗽，用力咳嗽，快速输液，快速输液，癫痫。癫痫。20112011年年1212月月医源性原因医源性原因20112011年年1212月月脑疝的病理脑疝的病理1.1.脑干继发性损害脑干继发性损害2.2.脑积水加重脑积水加重3.3.疝道周围结构的损害疝道周围结构的损害20112011年年1212月月(一一)小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(二二)枕骨大孔疝枕骨大孔疝(三三)大脑镰下疝大脑镰下疝常见脑疝的常见脑疝的临床表现及特点临床表现及特点20112011年年1212月月小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝的的临临床床表表现现1.1.颅内压增高症状颅内压增高症状2011

13、2011年年1212月月2.2.意识改变意识改变3.3.瞳孔改变瞳孔改变4.4.肢体运动功能障碍肢体运动功能障碍5.5.生命体征紊乱生命体征紊乱ABCABC变化变化正常瞳孔正常瞳孔20112011年年1212月月20112011年年1212月月A.A.对侧肢体运动减少或消失对侧肢体运动减少或消失B.B.四肢肌力减退四肢肌力减退C.C.去大脑强直发作去大脑强直发作肢体运动功能障碍肢体运动功能障碍枕骨大孔疝枕骨大孔疝 病人往往表病人往往表现只有剧烈现只有剧烈头痛、反复头痛、反复呕吐、颈项呕吐、颈项强直疼痛，强直疼痛，20112011年年1212月月意识改变发生较晚，无瞳孔意识改变发生较晚，无瞳孔变

14、化就可以发生呼吸停止。变化就可以发生呼吸停止。大脑镰下疝大脑镰下疝 病侧大脑病侧大脑半球内侧半球内侧面及胼胝面及胼胝体软化和体软化和20112011年年1212月月坏死，从而引起对侧下肢坏死，从而引起对侧下肢轻瘫排尿困难。轻瘫排尿困难。意识改变意识改变瞳孔改变瞳孔改变肢动障碍肢动障碍临床观察临床观察生命体征生命体征紊乱紊乱脑疝的处理脑疝的处理20112011年年1212月月脑疝的处理脑疝的处理1.201.20甘露醇甘露醇125ml/次，静次，静脉推注，脉推注，Q6h2.2.速尿速尿20mg,静脉推注，静脉推注，Q6h3.3.白蛋白白蛋白1-2g/kg/d,静脉滴注静脉滴注4.4.甘油氯化钠、山梨醇等甘油氯化钠、山梨醇等药物药物-脱水药物应用脱水药物应用20112011年年1212月月脑疝脑疝处理处理1.1.脑室外引流术脑室外引流术2.2.外减压术外减压术3.3.脑脊液分流术脑脊液分流术4.4.内减压术内减压术手术处理手术处理20112011年年1212月月20112011年年1212月月脑室外引流术脑室外引流术脑疝脑疝处理处理脑疝脑疝处理处理20112011年年1212月月