4（神经病学）2013缺血性脑血管疾病（11本）.ppt

1、缺血性脑血管疾病 Ischemic Cerebrovascular Diseases 脑血管病：各种原因导致的脑血管病变。 脑卒中： 由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性 脑功能缺损综合征。 CVD死亡率约占所有疾病的10% 目前人类三大死亡原因之一，近年来国人第一杀手 50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾 脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍 流行病学 中国19861990年人群调查资料 中国慢性病报告 (2006) 脑血管病死亡

2、率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升 成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备 脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害 1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致 脑卒中病因 2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心

3、律失常, 特别是房颤 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管外伤受压痉挛等 病因不明 3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 脑卒中病因 高血压 心脏病 糖尿病 TIA&脑卒中史 吸烟(smoking ) 酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 超重无症状性颈动脉杂音等 诊断与治疗原则 病史/体格检查和实验室检查, 结合危险因素 脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜 功能障碍。 临床症状一般持续1020分钟, 多在1小时内缓解，最 长

4、不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性 影像检查无责任病灶。 凡临床症状超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不 考虑为TIA。 第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA TIA是脑卒中的高危因素 一次TIA发作后，脑卒中发生率 一月内4%8% 一年内12%13% 五年内24%29% 频繁TIA发作后48小时内 缺血性脑卒中的发生率50。 病因&发病机制 1 血流动力学改变 脑动脉严重狭窄时，血压 急剧波动导致原先依靠侧枝 循环维持供血的脑区发生一 过性缺血。 特点：临床症状相似（刻 板），发作频率较高，发作 时间短暂（10分钟内）。 微栓子

5、 微栓子阻塞小动脉脑组织 缺血临床症状栓子破碎 溶解血流恢复症状缓解 微栓子来源： 动脉源性：粥样硬化斑块、血栓 心源性： 血栓 特点：临床症状多变，发作 频率不高，发作时间较长 （数十分钟至2小时）。 5070岁多发, 男性较多 多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素。 发病突然, 历时短暂（500m) 脑动脉炎 其他：药源性，烟雾病，血液系统疾病等 1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5 病理&病理生理 动脉粥样硬化病变好发部位 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A 脑组织血流阻断 30秒： 脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止

6、5分钟：脑梗死 病理&病理生理 2. 病理生理 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元坏死 完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死 中心坏死区周围因存在侧支循环，尚有大量存活神经元，如短时间 内血流恢复，该区神经细胞可存活并恢复功能。 病理&病理生理 2. 病理生理 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) 缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理基础。 急性脑梗死病灶组成 病理&病理生理 2. 病理生理 治疗时间窗(therapeutic time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时

7、间窗在6h之内 常见于中老年 安静、睡眠中发病 部分患者有TIA前驱症状（肢麻无力等） 局灶性体征在发病后10余小时或12天达高峰 一般意识清楚&轻度意识障碍 临床表现 一般临床表现 可无症状(3040） 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱、血管杂音 脑梗死常见的临床综合征 1. 颈内动脉闭塞综合征：差别大，取决于侧枝循环 主干闭塞（25） 三偏症状：病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫、肢体 瘫痪）、偏身感觉障碍和偏盲 优势半球完

8、全性失语, 非优势半球体象障碍 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞： 对侧中枢性均等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 上部分支闭塞 病灶对侧面部、肢体瘫痪（上肢重）和感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球) 无意识障碍 下部分支闭塞 对侧同向性上四分之一视野缺损 Wernicke失语（优势半球） 急性意识模糊状态（非优势半球） 无偏瘫 3. 大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞 分出前交通动脉前闭塞可无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧下肢瘫及感觉障碍 尿失禁(旁中央小叶受损

9、) 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损) 对侧强握、吸吮反射（额叶受损） 脑梗死常见的临床综合征 3. 大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉、额极动脉闭塞) 脑梗死常见的临床综合征 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部、部分前肢) 4. 大脑后动脉闭塞综合征 单侧皮质支闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、失写 脑梗死常见的临床综合征 双侧皮质支闭塞 皮质盲、记忆受损(累及颞叶)

10、 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视 4. 大脑后动脉闭塞综合征 大脑后动脉起始处闭塞 丘脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹、昏睡或昏迷。 旁中央综合征：同侧动眼神经麻痹 Weber综合征：对侧偏瘫。 Claud综合征：对侧共济失调。 Benedick综合征：对侧不自主运动。 脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动

11、脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热 脑梗死常见的临床综合征 不同部位梗死出现不同的临床综合征 闭锁综合征 桥脑腹外侧综合征 桥脑腹内侧综合征 延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉，及深穿支 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖 主要供血- 中脑丘脑小脑 上部颞叶内侧 枕叶 基底动脉尖综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征 瞳孔异常 动眼神经麻痹 垂直凝视障碍 皮质盲、偏盲 严重记忆障碍 无明显运动及感觉障碍 影像检查见双侧丘脑、中脑、枕叶及颞叶梗死。 (1) 大面积脑梗死 通常由于颈内动脉主干、

12、大脑中动脉主干或皮质支完全 性卒中所致，病情呈进行性加重，有明显脑水肿及颅内压 增高征象, 甚至发生脑疝。 特殊类型脑梗死 临床表现 (2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 相邻血管供血区分界处、边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄、闭塞伴血压降低，也见于大动脉栓塞。 卒中样发病症状较轻恢复较快 特殊类型脑梗死 皮质前型：大脑前、中动脉皮质支交界处 病灶位于额中回、中央前后回及顶上小叶 表现：上肢为主的偏瘫与偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射 皮质后型：大脑中、后动脉皮质支交界处 病灶位于顶、枕、颞叶交界区 表现：

13、偏盲、情感淡漠、记忆力减退，皮质性感觉障碍。 皮质下型：大脑动脉皮质支与深穿支交界处。 病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。 表现：轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动。 (3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉坏死，使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 特殊类型脑梗死 (4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个及2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致 1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23

14、w“模糊效应” 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润 辅助检查 MRI可清晰显示早期缺血性梗死 T1WI低信号T2WI高信号发病后数小时即出现 DWI发病2小时内可显示病变 辅助检查 辅助检查 DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形等病因 2. 腰穿检查 3. 经颅多普勒发现颈、脑血流速度变化 4 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂 1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者安静中突然起病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某脑动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能

15、 诊断&鉴别诊断 (1) 脑出血 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余h & 12d症状达到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 全脑症状 轻或无 头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮 质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性(洗肉水样) 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 有栓子来源的基础病 大脑中动脉栓塞常见 2. 鉴别诊断

16、(2) 脑栓塞 (3) 颅内占位病变 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊 治疗原则 超早期治疗 力争发病后尽早选用最佳方案治疗 治疗 个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病采取最适当 的治疗 整体化治疗 支持疗法、对症治疗和早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病) 治疗 (1) 一般治疗: 维持生命功能&处理并发症 1）血压：血压升高通常不需处理 切忌过度降压导致脑灌注压降低 Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg)时 可选用对脑血管影响小的降压药（如拉贝洛尔） 2）

17、吸氧与通气支持 3）血糖：控制4分） 症状开始至静脉干预时间100mmHg CT显示低密度区范围1/3大脑中动脉供血区。 治疗 1) 静脉溶栓疗法 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 一次用量0.9mg/kg, 最大剂量70%, 神经功能缺损与之相关者。 幕上大面积脑梗死脑水肿严重, 有脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术 治疗 6) 外科治疗 (9) 康复治疗 早期进行, 个体化原则，制定短期、长期治疗计划、 分阶段因地 制宜选择治疗方法， 进行针对性体能&技能训练 思考题 1.脑血栓形成急性期的治疗方法有哪些？ 2. 静脉溶栓的适应证是什么？ 二 脑栓塞

18、Cerebral Embolism 脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性 闭塞, 引起相应供血区脑组织缺血坏死、脑功能障碍。 占脑梗死1520 。 病因&与发病机制 栓子来源 1. 心源性: 占脑栓塞60%75% 心房颤动：心房收缩性降低 心脏瓣膜病：血流动力学异常 心肌梗死：心功能不全 其他心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、先天性心脏病或瓣膜手术。 2 非心源性 动脉粥样硬化斑块性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 癌栓塞 其他：感染性脓栓、寄生虫栓塞等。 3 来源不明 血流缓慢 血栓形成 脱落 栓子停止于脑动脉分叉处，常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉最多 脑损害的病理改变与脑血栓形成基本相同 但梗

19、塞范围更大，更易发生出血性梗死 可伴肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 病理 T E 临床表现 1. 一般临床特点 1）任何年龄，青壮年多见 2）活动中无先兆急骤发病，病情数秒至数分钟达到高峰 3）大多数病人有栓子来源病史： 风湿心脏病、 冠心病、 严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内治疗等 4）部分病人伴发其他脏器栓塞表现： 肺栓塞 (气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞 (腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞 (出血点、瘀斑) 临床表现 2 神经系统表现临床特点 1）不同脑动脉栓塞表现不同 2）易发生多发性脑梗死 3）易发生出血性脑梗死 4）临床过程可戏剧化 突然加重（合并出血） 迅速缓

20、解（栓子破碎） 1. 脑及脑血管检查 辅助检查 2. 栓塞源检查 心电图：心房纤颤、心肌梗死 超声心动图：心房附壁血栓 CSF：感染表现或脂肪球 颈动脉超声：颈动脉斑块 骤然起病, 数秒至数分钟达高峰 表现偏瘫、失语等局灶性体征 既往有栓子来源疾病史 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 合并其他脏器栓塞更支持诊断 诊断 1. 一般治疗：基本同“脑血栓形成”，但慎行溶栓治 疗 治疗 2. 栓塞源原发病治疗 感染性栓塞：抗感染 脂肪栓塞：肝素、5碳酸氢钠%、脂溶剂 空气栓塞：高压氧 心率失常：复律 房颤、动脉夹层：抗凝 三 腔隙性梗死 Lacunar Infarct 腔隙性梗死：长期高血压导

21、致脑深部白质及脑干穿通动脉 病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔（20mm）。 高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因 病因&发病机制 不完全清楚 病变血管: 深穿支(D100200m) 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支 脑组织病变 腔隙灶-含液体小腔洞软化灶，不规则圆形卵圆形， 直径：220mm, 多为34mm 部位：脑深部核团 壳核37 桥脑16 丘脑14 尾状核10 内囊后肢10 病理 小动脉病变 透明变性 玻璃样脂肪变性 玻璃样小动脉坏死 血管壁坏死 小动脉硬化 1. 一般特点 中老年高血压病患者, 男性较多 突然或急性起病 症状较轻 体征

22、单一 预后较好 临床表现 最常见（60%） 病灶：内囊、放射冠、脑桥 轻偏瘫, 上下肢瘫痪程度相同 常见腔隙综合征 (1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH) (2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 较常见。 病灶: 丘脑腹后核。 偏身感觉缺失 可伴感觉异常(麻木烧灼感刺痛僵硬感) 病灶:脑桥基底部、内囊、皮质下白质 病变对侧轻偏瘫（PMH）伴小脑性共济失调 (3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 常见腔隙综合征 (4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy han

23、d syndrome, DCHS) 病灶:脑桥基底部、内囊前肢与膝部 构音障碍 对侧手无力、精细动作笨拙(书写易发现) (5) 感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS) 丘脑腹后核&邻近内囊后肢(丘脑膝状体动脉分支,脉络膜后动脉丘脑支) 偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫 常见腔隙综合征 腔隙状态(lacunar state) 腔隙性脑梗塞反复发作导致 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 CT可见内囊基底节区皮质下白质 单个、多个圆形卵圆形 病灶边界清 晰 无占位效应 MRI显示更清晰 辅助检查 MRI显示腔隙性梗死 中老年发病, 长期高血压病史 急性起病，局灶性神经功能缺失症状；部分患者无症状 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 控制危险因素，特别是高血压 抗血小板聚集 钙离子拮抗剂如尼莫地平 2. 治疗 思考 脑栓塞的栓子来源有哪些，请列举五种。 脑栓塞的治疗与脑血栓形成的治疗有何不同？ 腔隙性脑梗死的五种常见类型有哪些临床表现？