风湿性二尖瓣狭窄临床路径.docx

1、风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄临床路径临床路径 一、风湿性二尖瓣狭窄临床路径标准 （一）适用对象（一）适用对象。 第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10：I05.0） 。 （二）诊断依据（二）诊断依据。 根据 临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年） 、全国高等医药院校教材内科学 （第 8 版，人民卫生出版社，2013 年） 、2012 年 ESC 和 2014 年 AHA/ACC“瓣膜性心脏病管理指南” 。 1.临床表现：可有呼吸困难、咳嗽、咯血、声嘶和右心衰 竭症状以及心律失常、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感 染性心内膜炎等并发症。 2.体格检查

2、：心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音、低调 的隆隆样舒张中晚期杂音、可触及舒张期震颤。可有肺动脉高 压和右心扩大的心脏体征。 3.辅助检查：心电图、胸部影像学检查、超声心动图等有 相应表现。 （三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的依据。 根据 临床诊疗指南心血管内科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年） 、全国高等医药院校教材内科学 （第 8 版，人民卫生出版社，2013 年） 、2012 年 ESC 和 2014 年 AHA/ACC“瓣膜病管理指南” 。 1.内科治疗。 （1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用 利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫

3、血等 （2）处理急性肺水肿。 （3）心房颤动和血栓栓塞的防治：抗凝、转复或控制心室 率。 （4）抗风湿治疗。 （5）二尖瓣球囊扩张术。 2.外科治疗。 直视分离术和人工瓣膜置换术。 （四）标准住院日（四）标准住院日 4 4- -1414 天天。 （五）进入路径标准（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合风湿性二尖瓣狭窄 （ICD-10： I05.0） 。 2.只需要内科治疗，进行二尖瓣球囊扩张者，需要无禁忌 证（需要外科手术治疗者，进入外科相关路径） 。 3.进行二尖瓣球囊扩张： （1）具有二尖瓣狭窄症状：二尖 瓣口面积1.5cm 2 或二尖瓣口面积1.5cm 2，症状不能用其他原 因解释；

4、 （2）无二尖瓣狭窄症状：二尖瓣口面积1.0cm 2 或二 尖瓣口面积1.5cm 2 伴新发心房颤动。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 （六）住院期间的检查项目（六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、红细胞沉降率、抗链“O” 、C 反应 蛋白（CRP） 、血生化、凝血功能、心肌酶、pro-BNP（BNP） 。 （3）心电图、胸部影像学检查、超声心动图。 2.根据情况可选择的检查项目： 血型、 感染性疾病筛查 （乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 、经食

5、道超声心动图、心脏 CT 等。 （七）治疗方案与药物选择（七）治疗方案与药物选择。 1评估患者是单纯内科药物治疗、二尖瓣球囊扩张还是需 要外科手术治疗（进入外科手术路径） 。 2.单纯内科药物治疗： （1）抗风湿治疗； （2）合并心房颤动患者：转复可以使用普罗帕酮、胺碘酮 等；控制心室率可以使用 -受体阻断剂，非二氢吡啶类类钙离 子拮抗剂和洋地黄类；抗凝可以使用华法林等。 （3） 合并慢性心力衰竭： 可使用利尿剂和硝酸酯类药物等。 3.二尖瓣球囊扩张术。 （八）出院标准。（八）出院标准。 1.患者症状明显缓解，心功能 I-级。 2. 二尖瓣球囊扩张术者，没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。

6、超声心动图证实瓣膜功能良好，无明显并发症。 （九）变异及原因分析（九）变异及原因分析。 1.二尖瓣球囊扩张术围手术期并发症：脑卒中、瓣膜功能 障碍、心功能不全、栓塞、心包压塞、出血、溶血、感染性心 内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长 和费用增加，如并发症严重需要专科治疗则退出路径。 2.出现治疗相关不良反应时，需要进行相关诊断和治疗。 3.患者入院后已发生严重的肺部感染、心功能不全、脑梗 死等，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加 住院费用等，如并发症严重需要专科治疗则退出路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断， 住院期间病情发生变化， 需要特殊处理，影响第一诊

7、断的临床路径流程实施时，需要退 出路径。 5.患者需要进行外科手术处理二尖瓣时，退出路径。 二 二、风湿性风湿性二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床路径表单临床路径表单 第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10：I05.0）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-14天 时间 住院第1-2天 住院第2-5天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院记录、首次病程、 上级医师查房等病历 完善检查 继续完成实验室检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房

8、拟拟行二尖瓣球囊扩张术者行二尖瓣球囊扩张术者 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成术前小结、 术前讨论、 上级医师 查房 记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签 署手术知情同意书、 自费用品协议书、 输血同意 书、委托书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心内科一级护理常规 饮食 吸氧（必要时） 半卧位休息（必要时） 患者基础用药 既往用药 临时医嘱 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、红细胞沉降率、抗 链“O”、CRP、血生化、凝血功能、心 肌酶、pro-BNP（BNP） 心电图、 胸部影像学检查、 超声心动 图 长期医嘱：同前，根据病情调整 临时医嘱

9、： 根据会诊科室要求开检查和化验单 根据患者情况选择血型、 感染性疾病筛查 （乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、食道超声心动图、 心脏CT 拟行经皮二尖瓣球囊扩张术者拟行经皮二尖瓣球囊扩张术者 术前禁食、禁水，术区备皮 准备术中特殊用药 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 心理和生活护理 拟行经皮二尖瓣球囊扩张术者拟行经皮二尖瓣球囊扩张术者 做好备皮等术前准备， 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-13天 住院第4-14天

10、主要 诊疗 工作 单纯内科治疗者 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定和调整治疗方案 完成上级医师查房记录 向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案 行二尖瓣球囊扩张术者行二尖瓣球囊扩张术者 向家属交代病情、手术过程及术后注意事 项 术者完成手术记录 完成术后病程 严密观察穿刺部位出血、肢体血运情况， 注意有无手术并发症 上级医师查房，评估患者是否达到出 院标准，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证 明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关 注意事项，预约复诊时间。 重点 医嘱 长期医嘱： 特级护理常规 饮食 药物治疗（参考治疗方案） 其他医嘱 行二尖瓣球囊扩张术者行二尖瓣球囊扩张术者 伤口加压包扎 穿刺肢体制动 心电监护 临时医嘱： 行二尖瓣球囊扩张术者行二尖瓣球囊扩张术者 心电图 胸部影像学检查 超声心动图 出院医嘱： 出院带药 定期复查 不适随诊 主要 护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医生 行二尖瓣球囊扩张术者行二尖瓣球囊扩张术者 严密观察穿刺部位出血、渗血征象、观察 穿刺点肢体血运情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名