社区获得性肺炎临床路径.docx

1、社区获得性肺炎临床路径社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象（一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。（二）诊断依据。 诊断依据根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中 华医学会呼吸病学分会，2006 年） 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量1010 9/L 或4109/L， 伴或不伴细胞核 左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。 满足以上 14 项

2、中任何 1 项加第 5 项， 并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断。 （三）肺炎严重程度评估（三）肺炎严重程度评估。 入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价， 根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。 重症肺炎的诊断标准依照社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医学会呼吸病学分会，2006 年） 。当患者出现下列征 象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救 治，有条件时，建议收住 ICU 治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸 频率30 次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa

3、02/Fi02 300，需行 机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休 克。(6) 胸部 X 线片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内 病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或 并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 （四（四）进入路径标准。）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10： J15.901） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （五（五）住院期间的检查项目。住院期间的检查项目。 1.建议必须检查项目： （1）血常规、尿常规

4、、便常规。 （2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、 C 反应蛋白（CRP）等。 （3）胸部正侧位 X 线片、心电图。 （4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医 院实验室条件允许且患者可配合的情况下） 。 2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等） 、血气分析、胸部 CT、D-二聚体、B 超、 支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。 （六（六）治疗方案与药物选择。）治疗方案与药物选择。 评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快 （4-8h 内）给予抗菌药物。药物选择：根据社区获得性肺 炎诊断和治疗指南 （中华医学会呼吸病学分会， 2006 年） ，

5、结合患者病情合理使用抗菌药物。 1轻、中度肺炎患者： 口服或静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素 （如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内 酯类。口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。 2重症肺炎患者： （1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时： 静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西 林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或 厄他培南联合静脉注射大环内酯类。静脉注射呼吸喹诺酮 类联合氨基糖苷类。 （2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时： 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢 他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴

6、坦、头孢哌酮/舒巴坦、 亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时 还可同时联用氨基糖苷类。 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射 喹诺酮类。 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。 3.初始治疗 2-3 天后进行临床评估，根据患者病情变化 调整抗菌药物。 4.对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧。 （七（七）出院标准。）出院标准。 1.症状好转，体温正常超过 72h。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （八（八）变异及原因分析。）变异及原因分析。 1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗 菌药物，导致住院时间延长。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需

7、要进行相关诊断 和治疗，导致住院时间延长。 3. 病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 （九（九）标准住院日。）标准住院日。 住院时间 7-14 天。但社区获得性肺炎病情往往复杂多 变，如出现并发症或合并症加重住院时间可至 14-28 天。 二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一第一诊断为诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天 时间 住院第 1-3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原

8、体的危险因素，进行初始经 验性抗感染治疗 开具化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药 物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 对症支持治疗 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞 沉降率、CRP 病原学检查及药敏试验 胸正侧位 X 线片、心电图 血气分析、胸部 CT、血培养、B 超、D-二 聚体、感染性疾病筛查（必要时） 对症处理 长期医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二

9、/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 对症支持治疗 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： 对症处理 复查血常规 复查胸部 X 线片检查（必要时） 异常指标复查 复查病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前 1-3 天 出院

10、日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 对症治疗 根据病情调整 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、胸部 X 线片（必 要时） 根据需要，复查有关检查 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和不 良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名