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类型非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径.doc

  • 上传人(卖家):金钥匙文档
  • 文档编号:457768
  • 上传时间:2020-04-11
  • 格式:DOC
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    关 键  词:
    ST 抬高 急性 综合征 介入 治疗 临床 路径
    资源描述:

    1、 非非 STST 段抬高型急性冠段抬高型急性冠状动状动脉综合征脉综合征 介入治疗临床路径介入治疗临床路径 一、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径 标准住院流程 (一)适用对象(一)适用对象. . 第 一 诊 断 为 不 稳 定 性 心 绞 痛 ( ICD-10 : I20.0/20.1/20.9)或非 ST 段抬高型心肌梗死(ICD-10: I21.4 ) ; 行 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 术 ( ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07) 。 (二)诊断依据(二)诊断依据 根据临床诊疗指南心血管内科分册 (中华医学 会编著,人民卫生出版社,2009 年) ,

    2、不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 (中华医学会心血管 病学分会,2007 年)及 ACC/AHA 与 ESC 相关指南。 1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含 服硝酸甘油可迅速缓解,可持续时间较长并反复发作。 2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图 ST 段压低或抬高0.1mV,或 T 波倒置0.2mV,胸痛 缓解后 ST-T 变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平, 如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降 低,至少有一次数值超过参考值上限的 99 百分位),则诊断 为非 ST 段抬高型心肌梗死。 4.临

    3、床类型: (1)初发心绞痛:病程在 1 个月内新发生的心绞痛, 可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在级以上。 (2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近 1 个月 内心绞痛恶化加重, 发作次数频繁, 时间延长或痛阈降低 (即 加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加 1 级,或至少 达到级) 。 (3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发 作持续时间通常在 20min 以上。 (4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病 24h 后至 1 个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛, 发作时心电图显示 ST 段一过性抬高,多数患者可自行缓解, 仅有少数可

    4、演变为心肌梗死。 (6)非 ST 段抬高型心肌梗死:休息或轻微活动时发作 的缺血性胸痛,持续时间通常超过 15min,可反复发作。 (三)治疗方案的选择及依据(三)治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南心血管内科分册 (中华医学 会编著,人民卫生出版社,2009 年) , 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 (中华医学会心血管 病学分会,2007 年)及 ACC/AHA 与 ESC 相关指南。 1.危险度分层:根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作 类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标 记物测定结果,分为低、中、高危 3 组。 2.药物治疗:抗心肌缺血药

    5、物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高 危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动 脉旁路移植术(CABG) 。 (1)PCI:有下列情况时,可于 2h 内紧急冠状动脉造 影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合 PCI 者,实 施 PCI 治疗:在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量 时仍有反复的心绞痛或缺血发作;心肌标志物升高(TNT 或 TNI) ;新出现的 ST 段明显压低;心力衰竭症状或体 征,新出现或恶化的二尖瓣返流;血流动力学不稳定; 持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后 1248h 内进行早期有

    6、创治疗。 (2)CABG:对于左主干病变、3 支血管病变 SYNTAX 积 分高危,且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。 4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在 强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查, 择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式,控制危险因素。 (四)标准住院日为(四)标准住院日为 7 71010 天天。 (五)进入路径标准(五)进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 不 稳 定 性

    7、心 绞 痛 疾 病 编 码 (ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或急性非 ST 段抬高型心肌梗 死疾病编码(ICD-10:I21.4) 。 2.除外急性 ST 段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处 理(检查和治疗) ,也不影响第一诊断时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)(六)术前准备(术前评估)0 03 3 天天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规+隐血; (2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心 肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等)

    8、; (3)胸部影像学检查、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查: (1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、 C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白; (2)24h 动态心电图、心脏负荷试验; (3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者) 。 (七)选择用药(七)选择用药。 1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。 2.抗凝药物:低分子肝素、普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物:受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子 拮抗剂等。 (1)受体阻滞剂:无禁忌证者 24h 内常规口服。 (2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持, 病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 (3)钙拮抗剂:对

    9、使用足量受体阻滞剂后仍有缺血 症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性 肺充血时,可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物:有心律失常时应用。 6.调脂药物:早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) :用于左心室收缩 功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低 血压等禁忌证,应在 24h 内口服。不能耐受者可选用 ARB 治 疗。 8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。 (八)手术日为入院第(八)手术日为入院第 0 07 7 天(如需要进行手术)天(如需要进行手术) 。 1.麻醉方式:局部麻醉。 2.手术方

    10、式:冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物:冠状动脉内支架。 4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂) 、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目: 生命体征检查、 心电监测、 心电图、穿刺部位的检查。 6.必要时,介入术后住重症监护病房。 7.介入术后第 1 天需检查项目:心电图。必要时根据病 情检查:血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐 血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动 图、胸部 X 线片、血气分析等。 (九)术后住院恢复(九)术后住院恢复 3 35 5 天。天。 必须复查的检查项目 1.观察患者心肌缺血

    11、等不适症状,及时发现和处理并发 症。 2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 (十)出院标准(十)出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 (十一)变异及原因分析(十一)变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 二、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单 适用对象: 第一诊断为不稳定性心绞痛 (ICD-10: I20.0/20.1/20.9) 或非 ST 段抬高型心肌梗死 (ICD-10:

    12、I21.4) ;行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 710 天 发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科(010 分钟) 到达急诊科(030 分钟) 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采集与体格检查 描记“18 导联”心电图,评价初始 18 导联心电图 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格 雷(有禁忌除外) 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊 断与常规治疗) 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层,评估尽早血运

    13、重建治疗 或保守治疗的适应证和禁忌证 确定急诊冠脉造影及血运重建 (直接PCI 和急诊 CABG)治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽 快将患者转入 CCU 继续治疗,再次评估 早期血运重建的必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱:临时医嘱: 描记“18 导联”心电图,胸部影像学检 查 血清心肌损伤标志物测定 血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解 质、凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱 长期医嘱:长期医嘱: 一级护理或特级护理 记 24h 出入量 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和 度监测等) 吸氧

    14、 临时医嘱:临时医嘱: 镇静止痛:吗啡(酌情) 静脉滴注硝酸甘油 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 和办理“入院手续”等工作 静脉取血 一级护理或特级护理 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 到达急诊科(到达急诊科(0 06060 分钟)分钟) 住院第住院第 1 1 天(天(CCUCCU) 主 要 诊 疗 活 动 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治 疗的高危患者: 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹 林及氯吡咯雷) 术

    15、前水化(肾功能不全者) 维持合适的血压、心率、心功能和重要 脏器功能,能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱 手术后将患者转入 CCU 或外科恢复室继 续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反 应等情况 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电 图变化;检查有无血色素下降及心肌损 伤标志物升高 上级医师查房:危险性分层,监护强度 和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 冠心病常规药物治疗 预防手术并发症 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再 次危险分层,评价手术必要性及风险, 对于中、高危患者应在入院后 1248h 内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期

    16、医嘱: 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和 度监测等) 吸氧 记 24h 出入量 临时医嘱:临时医嘱: 备皮 术前镇静 足量使用抗血小板药物 (阿司匹林+氯吡 格雷) 长期医嘱:长期医嘱: 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 低盐低脂饮食 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和 度监测等) 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI如无禁忌证(低血压、肺淤血或 LVEF0.40、高血压或糖尿病)者,应 在 24h 内口服。不能耐受者可选用血管 紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素

    17、 28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱:临时医嘱: 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸部 X 线片 床旁超声心动图 主要 护理 工作 重症冠心病护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层,指导并监 督患者恢复期的治疗与活动 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 住院第住院第 2 2 天(天(CCUCCU) 住院第住院第 3 3 天(天(CCUCCU) 主 要 诊 疗 工 作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物 升高

    18、上级医师查房:评估治疗效果,修订诊 疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记 录 继续冠心病常规药物治疗 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊 血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血 药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房:评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出 CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞 痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭 的临床证据, 留院观察家 224h 其间未 发现心肌损伤标志物升高,可留院观察 2448h 后出院。 转出者完成转科记录 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 卧床(必要

    19、时) 低盐低脂饮食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱:临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 长期医嘱:长期医嘱: 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 卧床(必要时) 低盐低脂饮食 保持大便通畅 受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 28 天 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱:临时医

    20、嘱: 心电图 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢 复期的康复和锻炼 配合稳定患者由 CCU 转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出 CCU:办理转出 CCU 事项 如果患者不能转出 CCU:记录原因 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 住院第住院第 4 46 6 天天 (普通病房第(普通病房第 1 13 3 天)天) 住院第住院第 7 79 9 天天 (普通病房第(普通病房第 4 46 6 天)天) 住院第住院第

    21、 8 81 10 0 天天 (出院日)(出院日) 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房:心功能和 治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术 (PCI 或 CABG) 患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评 估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估, 包括 PCI、CABG 完成择期 PCI 心功能再评价 治疗效果、 预后和出院评 估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 如果患者可以出院:如果患者可以出院: 通知出院处 通知患者及其家属出 院 向患者交待出院后注 意事项,预约复诊日 期 将“出院总结”交

    22、给 患者 如果患者不能出院, 请在“病程记录”中 说明原因和继续治疗 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 冠心病护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 -受体阻滞剂 (无禁忌证 者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素 2 8 天 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 长期医嘱:长期医嘱: 冠心病护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂(无禁忌 证者常规使用) ACEI 或 ARB 治疗(酌情) 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合 应用 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 临时

    23、医嘱:临时医嘱: 心电图、心脏超声、胸部 X 线片、 肝功能、 肾功能、 电解质、 血常规、 尿常规、 便常规、凝血功能 出院医嘱:出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当 运动、改善生活方式 (戒烟) 控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素 出 院 带 药 ( 根 据 情 况) :他汀类药物、抗 血小板药物、受体 阻滞剂、ACEI、钙拮 抗剂等 定期复查 主要 护理 工作 疾病恢复期心理与生活护 理 根据患者病情和危险性分 层,指导并监督患者恢复 期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活 护理 根据患者病情和危险性 分层, 指导并监督患者恢 复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手 续、交费等事项 出院指导 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名

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