非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径.doc

1、 非非 STST 段抬高型急性冠段抬高型急性冠状动状动脉综合征脉综合征 介入治疗临床路径介入治疗临床路径 一、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径 标准住院流程 （一）适用对象（一）适用对象. . 第 一 诊 断 为 不 稳 定 性 心 绞 痛 （ ICD-10 ： I20.0/20.1/20.9）或非 ST 段抬高型心肌梗死（ICD-10： I21.4 ） ； 行 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 术 （ ICD-9-CM-3 ： 36.06/36.07） 。 （二）诊断依据（二）诊断依据 根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年） ，

2、不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 （中华医学会心血管 病学分会，2007 年）及 ACC/AHA 与 ESC 相关指南。 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含 服硝酸甘油可迅速缓解，可持续时间较长并反复发作。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图 ST 段压低或抬高0.1mV，或 T 波倒置0.2mV，胸痛 缓解后 ST-T 变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平， 如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降 低，至少有一次数值超过参考值上限的 99 百分位)，则诊断 为非 ST 段抬高型心肌梗死。 4.临

3、床类型： （1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛， 可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月 内心绞痛恶化加重， 发作次数频繁， 时间延长或痛阈降低 （即 加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加 1 级，或至少 达到级） 。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发 作持续时间通常在 20min 以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24h 后至 1 个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛， 发作时心电图显示 ST 段一过性抬高，多数患者可自行缓解， 仅有少数可

4、演变为心肌梗死。 （6）非 ST 段抬高型心肌梗死：休息或轻微活动时发作 的缺血性胸痛，持续时间通常超过 15min，可反复发作。 （三）治疗方案的选择及依据（三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年） ， 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 （中华医学会心血管 病学分会，2007 年）及 ACC/AHA 与 ESC 相关指南。 1.危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作 类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标 记物测定结果，分为低、中、高危 3 组。 2.药物治疗：抗心肌缺血药

5、物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高 危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动 脉旁路移植术（CABG） 。 （1）PCI：有下列情况时，可于 2h 内紧急冠状动脉造 影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合 PCI 者，实 施 PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量 时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或 TNI） ；新出现的 ST 段明显压低；心力衰竭症状或体 征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后 1248h 内进行早期有

6、创治疗。 （2）CABG：对于左主干病变、3 支血管病变 SYNTAX 积 分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在 强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查， 择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 7 71010 天天。 （五）进入路径标准（五）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 不 稳 定 性

7、心 绞 痛 疾 病 编 码 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或急性非 ST 段抬高型心肌梗 死疾病编码（ICD-10：I21.4） 。 2.除外急性 ST 段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）0 03 3 天天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+隐血； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心 肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等）

8、； （3）胸部影像学检查、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、 C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白； （2）24h 动态心电图、心脏负荷试验； （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） 。 （七）选择用药（七）选择用药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。 2.抗凝药物：低分子肝素、普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子 拮抗剂等。 （1）受体阻滞剂：无禁忌证者 24h 内常规口服。 （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持， 病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 （3）钙拮抗剂：对

9、使用足量受体阻滞剂后仍有缺血 症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性 肺充血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩 功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低 血压等禁忌证，应在 24h 内口服。不能耐受者可选用 ARB 治 疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 0 07 7 天（如需要进行手术）天（如需要进行手术） 。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方

10、式：冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂） 、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目： 生命体征检查、 心电监测、 心电图、穿刺部位的检查。 6.必要时，介入术后住重症监护病房。 7.介入术后第 1 天需检查项目：心电图。必要时根据病 情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐 血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动 图、胸部 X 线片、血气分析等。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 3 35 5 天。天。 必须复查的检查项目 1.观察患者心肌缺血

11、等不适症状，及时发现和处理并发 症。 2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 （十）出院标准（十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 二、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单 适用对象： 第一诊断为不稳定性心绞痛 （ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 或非 ST 段抬高型心肌梗死 （ICD-10：

12、I21.4） ；行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 710 天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（010 分钟） 到达急诊科（030 分钟） 主 要 诊 疗 活 动 完成病史采集与体格检查 描记“18 导联”心电图，评价初始 18 导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格 雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊 断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运

13、重建治疗 或保守治疗的适应证和禁忌证 确定急诊冠脉造影及血运重建 （直接PCI 和急诊 CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽 快将患者转入 CCU 继续治疗，再次评估 早期血运重建的必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱：临时医嘱： 描记“18 导联”心电图，胸部影像学检 查 血清心肌损伤标志物测定 血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解 质、凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理或特级护理 记 24h 出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等） 吸氧

14、 临时医嘱：临时医嘱： 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 和办理“入院手续”等工作 静脉取血 一级护理或特级护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 到达急诊科（到达急诊科（0 06060 分钟）分钟） 住院第住院第 1 1 天（天（CCUCCU） 主 要 诊 疗 活 动 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治 疗的高危患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹 林及氯吡咯雷） 术

15、前水化（肾功能不全者） 维持合适的血压、心率、心功能和重要 脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱 手术后将患者转入 CCU 或外科恢复室继 续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反 应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电 图变化；检查有无血色素下降及心肌损 伤标志物升高 上级医师查房：危险性分层，监护强度 和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 冠心病常规药物治疗 预防手术并发症 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再 次危险分层，评价手术必要性及风险， 对于中、高危患者应在入院后 1248h 内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期

16、医嘱： 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等） 吸氧 记 24h 出入量 临时医嘱：临时医嘱： 备皮 术前镇静 足量使用抗血小板药物 （阿司匹林+氯吡 格雷） 长期医嘱：长期医嘱： 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 低盐低脂饮食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等） 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI如无禁忌证（低血压、肺淤血或 LVEF0.40、高血压或糖尿病）者，应 在 24h 内口服。不能耐受者可选用血管 紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素

17、 28 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱：临时医嘱： 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸部 X 线片 床旁超声心动图 主要 护理 工作 重症冠心病护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监 督患者恢复期的治疗与活动 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 住院第住院第 2 2 天（天（CCUCCU） 住院第住院第 3 3 天（天（CCUCCU） 主 要 诊 疗 工 作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物 升高

18、上级医师查房：评估治疗效果，修订诊 疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记 录 继续冠心病常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊 血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血 药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出 CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞 痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭 的临床证据， 留院观察家 224h 其间未 发现心肌损伤标志物升高，可留院观察 2448h 后出院。 转出者完成转科记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 卧床（必要

19、时） 低盐低脂饮食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 28 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱：临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物 长期医嘱：长期医嘱： 重症冠心病护理常规 一级护理或特级护理 卧床（必要时） 低盐低脂饮食 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 28 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱：临时医

20、嘱： 心电图 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢 复期的康复和锻炼 配合稳定患者由 CCU 转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出 CCU：办理转出 CCU 事项 如果患者不能转出 CCU：记录原因 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间时间 住院第住院第 4 46 6 天天 （普通病房第（普通病房第 1 13 3 天）天） 住院第住院第 7 79 9 天天 （普通病房第（普通病房第 4 46 6 天）天） 住院第住院第

21、 8 81 10 0 天天 （出院日）（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：心功能和 治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术 （PCI 或 CABG） 患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评 估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估， 包括 PCI、CABG 完成择期 PCI 心功能再评价 治疗效果、 预后和出院评 估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 如果患者可以出院：如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出 院 向患者交待出院后注 意事项，预约复诊日 期 将“出院总结”交

22、给 患者 如果患者不能出院， 请在“病程记录”中 说明原因和继续治疗 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 冠心病护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 -受体阻滞剂 （无禁忌证 者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素 2 8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 长期医嘱：长期医嘱： 冠心病护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌 证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合 应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时

23、医嘱：临时医嘱： 心电图、心脏超声、胸部 X 线片、 肝功能、 肾功能、 电解质、 血常规、 尿常规、 便常规、凝血功能 出院医嘱：出院医嘱： 低盐低脂饮食、适当 运动、改善生活方式 （戒烟） 控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素 出 院 带 药 （ 根 据 情 况） ：他汀类药物、抗 血小板药物、受体 阻滞剂、ACEI、钙拮 抗剂等 定期复查 主要 护理 工作 疾病恢复期心理与生活护 理 根据患者病情和危险性分 层，指导并监督患者恢复 期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活 护理 根据患者病情和危险性 分层， 指导并监督患者恢 复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手 续、交费等事项 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名