季思勤-高血压病.docx

1、场景一刘XX，男性，83岁，反复头晕30年余，加重1周患者30余年来反复头晕，劳累后尤甚。1周前，患者自觉症情加重，遂就诊。1.补充问诊、查体、辅检；主证特点：眩晕的性质（天旋地转？与体位关系，发病前有无先兆症状）、持续时间、发作频率、加重与缓解因素、既往发作情况。伴随症状：有无头痛、头胀，有无恶心呕吐，有无意识丧失、口眼歪斜、言语不利、四肢活动不利，有无耳鸣耳聋，有无视物模糊，有无外伤史，有无大小便失禁，有无胸痛，有无腹痛腹胀黑便,有无怕冷怕热，有无腰膝酸软，有无咳嗽痰多。既往史（血脂高过吗？血糖高过吗？心脏病有吗？）。过敏史（药物食物）。个人史（烟酒史？）。家族史（家里有人血压高吗，有类似

2、的毛病吗）。进一步体检：神经系统检查：颈软，四肢肌力肌张力，生理反射病理反射。进一步检查：血常规，肝肾功能，血电解质，血脂，心超，头颅MRI，颈椎X线，眼底检查，动态血压监测。场景二完整病史：患者30余年来反复头晕，劳累后尤甚，于外院诊断为高血压病，血压最高达200/100mmHg,平素服用拜新同控制血压，血压控制情况尚可。1周前，患者因加班劳累后自觉症情加重，头晕目眩时作，精神萎靡，伴见腰酸腿软，耳鸣，头痛，时觉心烦，遂就诊。刻下：患者头晕目眩，头痛，精神萎靡，乏力，腰酸腿软，耳鸣，心烦时作，胃纳差，二便调，夜寐多梦。查体：神清，精神可，颈静脉无怒张。BP：170/100mmHg，肺部听诊（

3、-），心尖部无隆起，心界无扩大，心率78次/分，律尚齐，未及病理性杂音。腹部（-）。双下肢无肿。舌红，苔少，脉弦细。既往史：有血脂升高史20年，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。个人史：出生并生活于上海，有吸烟史10余年，平均每日10支，否认饮酒史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：父亲有高血压病史。2.中医诊断：眩晕 肾精不足证诊断依据：患者男性，头晕反复发作30余年，辨病属眩晕病。年逾八旬，肾精不足，不能上充于脑，故眩晕，精神萎靡。肾虚则心肾不交，故见多梦。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。肾开窍于耳，肾虚故耳鸣。阴虚则生内热，故时觉心烦。其舌质红，苔少，脉弦细。辨证属

4、肾精不足证。3.西医诊断：原发性高血压3级 极高危组诊断依据：1）男性，83岁，反复头晕30年余，加重1周。2）高血压病史30余年，最高达200/100mmHG，服用拜新同控制血压，血压控制情况尚可。3）查体：BP：170/100mmHg，神经系统检查未见异常。4）既往有血脂升高史20年，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。5）有吸烟史10余年，平均每日10支.4.类证鉴别：1.中风：中风以卒然昏倒，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆仅以僻不遂为特征。眩晕多为中风先兆，严重者虽也可突然昏仆，但无半身不遂，不省人事，口舌歪斜及舌强语蹇涩等表现。2.厥证：厥证

5、以突然昏仆、不省人事，或伴有四肢厥冷为特征，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。气血不足之厥证在昏仆前可有头晕眼花症状，与眩晕相似，眩晕重者虽可有突然昏仆，但一般无昏迷及不省人事的表现。3.痫证：痫证以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫症发作前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，日久常有神疲乏力、眩晕时作的表现，其昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，但眩晕之昏仆无不省人事，口吐痰涎，两目上视，抽搐，猪羊叫声之表现。5.中医治则、方药：治法：补肾滋阴方药：左归丸加减熟地12g 山萸肉12g 菟

6、丝子9g 牛膝15g龟板9g 知母9g 黄柏9g 丹皮15g6.西医治则：1)非药物治疗：（1）戒烟；（2）戒酒或限制饮酒；（3）减轻和控制体重；（4）合理膳食；（5）增加体力活动；（6）减轻精神压力、保持心理平衡。2）药物治疗：利尿剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。7.相关问题1）对于“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”的理解？无风不作眩：内经中有云：诸风掉眩，皆属于肝。中医认为，肝为风水之脏，主疏泄，性喜条达，忧郁恼怒，疏泄失常，气郁化火，肝阳上亢，肝风内动，上扰清窍，发为眩晕。病情表现为头晕目眩，头胀或痛

7、，心烦易怒，失眠多梦，口苦耳鸣，面色红赤，血压偏高，此症多因情志刺激而诱发。无痰不作眩：中医有“脾为生痰之源”之说。脾胃功能受损，水谷精微运化失常而聚湿生痰，痰浊上蒙清窍，发为眩晕。症见眩晕，头重不举，胸闷恶心，时呕痰涎，不思饮食。元代朱丹溪提出“无痰不作眩”及“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”的以治痰为先的方法。无虚不作眩：系指由于思虑劳倦过度或饮食不节，损伤脾胃，或因脾胃素虚，皆能导致化源不足，气虚清阳不升，血虚脑失濡养，发为眩晕。淫欲房劳过度，或有遗精滑泄之疾，或年老体衰，肾精耗伤，也为眩晕之因。气血亏虚型眩晕，动则加剧，遇劳则发，面色萎黄或苍白，唇甲不华，心慌气短。若肾

8、精耗伤，症见眩晕，精神萎靡，记忆减退，腰膝酸软，遗精耳鸣。偏肾阴虚者，尚可见五心烦热，偏肾阳虚者，尚可见四肢不温。2）高血压病的用药原则？降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。（1）小剂量初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。（2）尽量应用长效制剂尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。（3

9、）联合用药以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。（4）个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。3）常用的降压药有那几类并每类列举2种药品？1.利尿剂：呋塞米、螺内酯、噻嗪类。 2.-受体阻滞剂：倍他乐克、普莱洛尔。 3.钙通道阻滞剂（CCB）：尼群地平、硝苯地平缓释片、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米。 4.血管紧张素转氨酶抑制剂(ACE-I):卡托普利、依那普利。 5. 血管紧张素受体阻滞剂：厄贝沙坦、洛沙坦、替米沙坦。 4）本病患者的调护应注意哪些问题？平时宜节肥腻酒食，忌辛辣，戒燥怒，适当增加体力活动，锻炼身体，按时服用降压药物。