反流性食管炎.doc

1、病例摘要 男，55岁，出租车司机，长期饮食不规律，近五年来反复出现胃脘部不适，伴反酸，食用甜味后更甚，半年前出现胸骨后烧灼感，反酸加重，偶有胸痛。有吸烟史20年，每日20支；饮酒史10余年，每日黄酒500ml左右。体格检查：T36.5，P76次/分，R20次/分，Bp130/75mmHg，神清，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。辅助检查：心电图：正常。胸片：两肺纹理增粗。胃镜：食管见3个黏膜破损，最长径8mm，无融合性病变。无糜烂。符合反流性食管炎镜像

2、。问答： 1. 根据上述病史，还需补充哪些问诊、体格检查、辅检？2. 本病案的中医诊断、诊断依据；本病的西医诊断、诊断依据；本病的中医可以哪些类证鉴别？西医鉴别诊断？本病的中医治则、方药及西医治则有哪些？3. 本病有哪些并发症？补充的病史问诊：男，55岁， 5年前无明显诱因下出现胃脘部不适，食后明显，后逐渐西出现反酸，自行服用达喜等药物后缓解，未重视，未系统诊疗。半年前，胸骨后烧灼感，反酸逐渐加重，食用甜味后明显，卧位、弯腰等可加重，偶可在夜间入睡时发作。严重时伴有胸痛，放射至后背、肩部等，就诊于当地医院查心电图胸片未见异常，胃镜提示反流性食管炎。刻下：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，

3、心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，大便干结，小便黄，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，脉沉细。既往史：无肺结核、乙肝等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病。无药物过敏史，无食物、粉尘等过敏史。出生于上海，工作生活于上海，目前为出租车司机，有吸烟史20年，每日20支；饮酒史10余年，每日黄酒500ml左右。子女体检，无家族遗传病史。补充的体格检查：全身浅表淋巴结（-）；甲状腺视诊触诊（-）；气管位置：居中；肺部视诊；移动性浊音（-）。舌脉:舌红，苔薄黄，脉沉细。补充的实验室检查 心肌标志物及心肌酶谱，心脏彩超、冠脉CTA或冠脉造影；甲状腺超声及甲状腺功能；胸部CT增强。 诊断：西医诊断：胃食管反流病

4、 反流性食管炎中医诊断：反酸 肝火犯胃西医诊断依据 1反复胃脘部不适5年，胸骨后烧灼感、反酸半年。2T36.5，P76次/分，R20次/分，Bp130/75mmHg，神清，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。3胃镜：食管见3个黏膜破损，最长径8mm，无融合性病变。无糜烂。符合反流性食管炎镜像。4. 有吸烟史20年，每日20支；饮酒史10余年，每日黄酒500ml左右。中医辨证分析：患者中年男性，长期饮食不节，吸烟饮酒史，肝脾功能失调。“大凡积滞中焦，久郁化

5、热，则木从火化，因而作酸”，“夫酸者肝木之味也”，肝木火盛犯胃，胃失和降则见胃脘部闷胀，胃气上逆则见反酸，烧灼感；肝火久郁，肝气失和，则见两胁胀满，心烦易怒，口干口苦；胃不和则卧不安，临床见夜寐差。舌脉均为佐证。类证鉴别：真心痛；胃痛；痞满1. 真心痛：是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。2. 胃痛：是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症状的病证，常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等胃肠道症状。3. 痞满：以脘腹满闷不舒为主症的病证，以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。西医鉴别诊断：食管病变

6、（食管癌、药物性食管炎等）；消化性溃疡；心绞痛；胆道疾病西医治疗治疗措施 1. 控制症状、治愈食管炎、减少复发、预防并发症。2. 药物治疗：促胃肠动力药（多潘立酮、莫沙必利、依托必利等）；抑酸药（PPI、H2受体阻滞剂）；抗酸药（临时缓解症状用）3. 减少复发，PPI维持治疗4. 内科效果欠佳可考虑手术治疗。5. 患者教育：进餐后不宜立即卧床；睡前两小时不宜进食，可将床头太高15-20cm；减少引起腹压增高的因素，如便秘、紧束腰带等；避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；戒烟、禁酒。中医治疗：清泻肝火，和胃降逆。方药：左金丸加减。黄连3g 吴茱萸10g 黄芩9g 山栀子12g旋复花10g 代赭石30g 乌贼骨20g 瓦楞子30g玄参12g 麦冬15g 甘草6g *7剂并发症： 上消化道出血：食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便；伴有不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄：食管炎反复发作致纤维组织增生，组中导致瘢痕狭窄。Barrett食管：其腺癌的发生率较正常人高10-20倍。