肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径.doc

1、 1 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10： N13.000） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据小儿外科学 （第 5 版，蔡威、孙宁、魏光辉主 编，人民卫生出版社，2014 年） 、 临床诊疗指南-小儿外科 学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年） 。 1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就 诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。 患儿可出现血尿，偶见尿路感染。或孕检、生后体检

2、超声发 现，无临床症状。 2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部可触及肿块，多 呈张力较高的囊性包块， 表面光滑而无压痛， 少数质地柔软， 偶有波动感。部分大龄患儿可有肾区叩痛。经超声检查发现 的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查： （1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和 膀胱形态正常； （2）静脉尿路造影（IVU）显示肾盂肾盏扩张，造影剂 突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影 2 但无扩张； （3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确肾功 能和梗阻肾引流情况； （4）逆行肾盂输尿管造影用于肾盂输尿管显影不佳病 例，可明确积水程度、病变部位、显示远端输尿管通畅情况；

3、（5）CT 和 MRI 可用于积水较重及复杂病例检查； （6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除 膀胱输尿管反流。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据小儿外科学 （第 5 版，蔡威、孙宁、魏光辉主 编，人民卫生出版社，2014 年） 、 临床诊疗指南-小儿外科 学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年） 。 行 开 放 或 经 腹 腔 镜 离 断 式 肾 盂 输 尿 管 成 形 术 （ICD-9-CM-3:55.87） 。 （四四）进入路径标准。）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 疾病编码（ICD-10：N13.000） 。

4、 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （五五）住院期间的检查项目住院期间的检查项目。 1.1.必需的检查项目：必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C 反应蛋白、血型、尿常规、 3 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病（乙型肝 炎病毒抗体、HIV、梅毒、结核抗体）筛查； （2）心电图、胸部 X 线正位片； （3）泌尿系统超声； （4）IVU； 2.2.根据患者病情可选择的检查项目：根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者） ； （3）CT 或 MRI；

5、 （4）利尿性肾图； （5）逆行肾盂输尿管造影。 （六六）预防性抗菌药物选择与使用时机。）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国卫 办医发201543 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。 （七七）手术。）手术。 手术日为入院第 35 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术 （ICD-9-CM-3:55.87） 。 3.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前 30min 开始 给药。 4 4.手术内置物：双 J 管或支架管（必要时） 。 （八八）术后住院恢复）术后住院恢复。 术

6、后住院恢复 710 天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指 导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行， 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九九）出院标准。）出院标准。 1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。 2.伤口愈合良好，排尿通畅，无腰腹痛等不适。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十）标准住院日（十）标准住院日 病情多变，标准住院日为 1015 天。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿

7、，转 入相应的路径治疗。 5 二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：N13.000） ，行行离断式肾 盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1015 天 时间时间 住院第住院第 1 13 3 天天 住院第住院第 3 35 5 天天 （手术日）（手术日） 住院第住院第 4 46 6 天天 （术后第（术后第 1 1 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完成各项检查

8、 评估检查结果 上级医师查房与手术前评估 向患者家属交代病情，签署 “手术知情同意书” 、 “手术 麻醉知情同意书” 上级医师查房 手术(肾盂成形术) 上级医师查房，对手术进行 评估 注意有无手术后并发症（尿 外渗、肠道损伤、出血等） 、 肾造瘘管、输尿管支架管、 导尿通畅情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、 血型、凝血功能、肝功能、 肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线正位片 泌尿系统超声 IVU 或利尿性肾图 （必要时） 超声心动图，CT 或 MRI，排 尿性膀胱尿道造影，逆行肾 盂输尿管造影 长期医嘱：

9、长期医嘱： 今日行肾盂成形术 一级护理 禁食 支架管护理（必要时） 导尿管护理 肾造瘘管护理（必要 时） 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 镇静剂（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 饮水或半流食 支架管护理（必要时） 肾造瘘管护理（必要时） 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 主要主要 护理护理 工作工作 入院宣教：介绍病房环境、 设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导患者家长带患者进行心 电图、胸部 X 线片等检查 手术后生活护理 观察各引流管是否通 畅及色量 疼痛护理及镇痛泵使 用（必要时） 复查电解质血清蛋白 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及 色量

10、疼痛护理及镇痛泵使用（必 要时） 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 6 时间时间 住院第住院第 5 57 7 天天 （术后第（术后第 2 2 天）天） 住院第住院第 6 68 8 天天 （术后第（术后第 3 3 天）天） 住院第住院第 7 71111 天天 （术后（术后 4 46 6 天）天） 住院第住院第 10101515 天天 （出院日）（出院日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房，对 手术进行评估 注意有无术后并 发症、导尿通畅情 况，支架管引流情 况

11、上级医师查房，对 手术进行评估 注意有无手术后并 发症、导尿通畅情 况，支架管引流情 况 注意有无术后并 发症、导尿通畅情 况及支架管引流 情况 拔除导尿管及支 架管、肾造瘘管 注意有无尿路梗 阻、尿外渗、尿 路感染症状 向家长交待出院 后注意事项 完成出院小结等 术后 7 天拆线 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 支架管护理（必要 时） 导尿管护理 肾造瘘管护理（必 要时） 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 临时医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常 规（必要时） 复查电解质、血清 蛋白（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 支架管护理（必要 时） 肾造瘘管护理（必

12、 要时） 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 口服抗菌药物 临时医嘱临时医嘱： 停导尿管护理 停支架管护理 停肾造瘘管护理 出院医嘱：出院医嘱： 定期复诊，复查 影像学检查 口服抗菌药物 主要主要 护理护理 工作工作 观察患儿情况 手术后生活护理 疼痛护理及镇痛 泵使用（必要时） 观察各引流管是 否通畅及色量 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否 通畅及色量 按医嘱拔镇痛泵管 （必要时） 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是 否通畅及色量 宣教、示范导尿管 护理及注意事项 指导家长办理出 院手续等事项 出院宣教 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名