器官功能不全与衰竭课件.ppt
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- 器官 功能 不全 衰竭 课件
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1、本章要求本章要求1 1、掌握多器官功能障碍综合征病理生理机制、诊断标准、防治原则。2、熟悉急性呼吸窘迫综合征概念、发病基础、临床表现、诊断和治疗原则;肠道在多器官功能障碍综合征中的中心地位、作用及肠功能障碍的病生理学基础;急性肾衰竭的病因、分类以及少尿期、多尿期的治疗原则。3、了解各脏器功能监测与评价;了解应激性溃疡和急性肝衰竭概念、发病基础和诊治原则。本讲内容本讲内容 第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭 第三节 急性呼吸窘迫综合征 第四节 胃肠功能障碍 第五节 急性肝衰竭第一节第一节 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症History ReviewHistory Revie
2、w一、概述一、概述多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是指在多种急性危重情况下(严重感染、创伤和休克等),导致2个或 2个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭。名称 作者 年份 Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975 Multiple organ failure Eiseman 1977 Multiple systems organ failure Fry 1980
3、 Acute organ-system failure Knaus 1985 Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991一、概述一、概述一、概述一、概述 MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症,是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。(其死亡率高达6094%,是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因)二、发病机制二、发病机制发病基础:感染性病因占70%创伤、烧伤、大手术 严重感染 休克 心跳骤停复苏后 急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等 输血、输液、用药或呼吸机等失误或不当二、发病机制二、发病机制 二次打击二次打击或
4、双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODS二、发病机制二、发病机制 促促 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 原始病因原始病因 感感 染染 非非 感感 染染 抗抗 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 全身全身炎症反应综合征炎症反应综合征 (SIRS)代偿性抗代偿性抗炎症反应综合征炎症反应综合征 (CARS)细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 二、发病机制二、发病机制 第一次打击第
5、一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 二、发病机制二、发病机制 无氧代谢无氧代谢 酸中毒酸中毒 组织器官低灌注组织器官低灌注 组织缺氧 血流再分布血流再分布 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 二、发病机制二、发病机制 目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症(SIRS)最主要三、临床表现三、临床表现一期速发型:指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍,如:AR
6、DS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生主要由于原发急症较为严重此型发生主要由于原发急症较为严重二期迟发型:是先发生一个重要系统或器官的功能障碍,经过一段近似稳定的维持时间,继而发生更多的器官系统功能障碍。此型发生主要由于继发感染持续存在此型发生主要由于继发感染持续存在 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断器官器官病症病症 临床表现临床表现 检验或监测检验或监测心心急性心急性心力衰竭力衰竭心动过速、心律失常心动过速、心律失常心电图失常心电图失常外周外周循环循环休克休克血压降低、肢端发凉、血压降低、肢端发凉、尿少尿少平均动脉压降低平均动脉压降低、微循环、微循环失常失常肺肺ARDS呼吸加快
7、、窘迫、发绀呼吸加快、窘迫、发绀、需需吸氧和辅助呼吸吸氧和辅助呼吸血气分析低氧血症血气分析低氧血症、监测、监测呼吸功能失常呼吸功能失常肾肾ARF少尿少尿尿比重低且固定尿比重低且固定,crcr升高升高三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断器官器官病症病症 临床表现临床表现 检验或监测检验或监测胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹呕血呕血、便血、便血腹胀腹胀、肠鸣音减弱、肠鸣音减弱胃镜见胃粘膜病变胃镜见胃粘膜病变肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭黄疸、肝性脑病黄疸、肝性脑病肝功能异常肝功能异常脑脑急性中枢神急性中枢神经功能障碍经功能障碍意识障碍、反应迟钝意识障碍、反应迟钝凝血凝血功能功能DIC皮下出血淤斑
8、、呕血、皮下出血淤斑、呕血、咳血咳血血小板减少、凝血功能血小板减少、凝血功能异常异常三、诊断三、诊断l熟悉MODS的高危因素,一旦发现前述的发病基础,应提高警觉。l运用症状诊断学知识,结合具体病情做出鉴别诊断。l诊断器官系统功能衰竭的病变,越早越好。如病变尚不典型或缺乏所需检查仪器,一时难以确诊,则可行试验性治疗,有助于诊断。l发现某一系统器官有明显的功能障碍,即应根据其对其他系统器官的影响,病理连锁反应的可能性,检查有关的病理生理改变。四、治疗 控制原发病控制原发病 早期器官早期器官 功能支持功能支持 易受损器官易受损器官 保护保护 代谢支持代谢支持 合理使用合理使用 抗生素抗生素 免疫调理
9、免疫调理 治疗治疗 连续性肾脏连续性肾脏 替代治疗替代治疗 MODS治疗治疗 五、预防五、预防MODS的病死率随着功能衰竭的器官数增多而增高,3个器官衰竭者病死率可达80%,4个器官衰竭者病死率几乎为100%。对对MODS的预防重于治疗!的预防重于治疗!五、预防五、预防 1、处理各种急症时均应有处理各种急症时均应有整体观点整体观点,尽可能达到,尽可能达到 全面的诊断和治疗全面的诊断和治疗 制定处理各种急症的常规,使检查诊断和治疗比较周全,具有整体观点。例如:急性胰腺炎的检查项目,除了腹部体征、胰酶、血钙等,还应含心血管、肺、肝、肾等的功能检查。五、预防五、预防2、重视病人的重视病人的循环和呼吸
10、循环和呼吸,尽可能及早纠正低血容量、,尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧组织低灌流和缺氧 现场急救和住院治疗(含术前、术中和术后)的过程中,都要及时处理失血、失液、休克、气道阻塞、换气功能低下等。强调时间性,因为组织低灌流和缺氧的时间愈久,组织损害愈重,缺血再灌注综合征也严重。例如:肾缺血过久可造成ARF;脑缺血过久可造成脑水肿甚至脑坏死。所以要积极支持循环呼吸,尽快改善各器官的功能。五、预防五、预防3、防治感染防治感染是预防是预防MODS极为重要的措施极为重要的措施 对感染病变,要尽可能使之局限化、减轻毒血症。一方面根据致病菌选用有效的抗菌药;外科感染常由多种致病菌引起,故常需广谱抗菌
11、药或抗菌药联合。另一方面要用手术、置管等方法充分引流感染性物质。感染性物质存留于体内,即使使用大量抗菌药,仍不能减轻毒血症。因此,感染病例用了抗菌药或已经初步引流术,但体温、白细胞、营养状态等变化仍不能好转,应用x线、B型超声波、CT等方法寻找隐匿的感染病灶,以便再作处理。五、预防五、预防4、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全,阻及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成断病理的连锁反应以免形成MODS 临床经验证明,治疗单一器官功能不全的效果,胜过治疗MODS。例如:挤压伤常可继发ARF(“挤压伤综合征”),表现为无血容量不足情况下尿少或无尿应及时检测诊断,并调控
12、水和电解质平衡、给予利尿剂、提供能量、调整抗菌药等:同时还应密切注意ARDS、应激性溃疡等的征兆,加以必要的预防措施。五、预防五、预防5、尽可能改善全身情况尽可能改善全身情况如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等,均与器官系统功能相关。例如:酸中毒可影响心血管和肺等;碱中毒可影响脑等;营养不良可降低免疫功能、消耗肌组织等;焦虑抑郁的心情也可影响器官功能。五、预防五、预防6、维护维护肠黏膜屏障功能肠黏膜屏障功能,防止细菌和内毒素移位,防止细菌和内毒素移位 如血流动力学稳定的基础上,早期实施肠内营养第二节第二节 急性肾衰竭急性肾衰竭一、概述一、概述由各种原因引起的急性肾功能损害,由此所
13、引起的氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱等一系列病理生理改变,成为急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)尿量突然减少是ARF的标志。一、概述一、概述l正常健康人24 h尿量约1000ml 2000ml。l少尿指成年人24h尿量400ml 或17 ml/h(儿童小于0.8ml/kg)。l无尿指24h尿量少于100ml或12h内完全无尿。l亦有24h尿量超过800ml,而血尿素氮、肌酐 呈进行性增高为非少尿型ARF。二、病因与分类二、病因与分类l根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为l 肾前性肾前性l 肾肾 性性l 肾后性肾后性 1 1、肾前性、肾前性脱水、出血、休克脱水、出血、休
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