肺血栓栓塞症临床路径.doc

1、 2 肺血栓栓塞症临床路径肺血栓栓塞症临床路径 一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为肺血栓栓塞症 （ICD-10： I26.001/I26.901） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年） ， 肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南(草案) （中华医学会呼吸病学分会，2001 年） ， 基 于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南 （美国胸 科医师学院，2012 年） ， 急性肺栓塞诊断和处理指南 （欧 洲心脏病学会，2014 年） 1. 存在肺血栓栓塞症和/或深静脉血栓形成

2、的危险因 素：如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等。 2. 临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可 以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等。 3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊： （1）CT肺动脉造影（CTPA） ：表现为肺动脉内的低密度 充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完 全充盈缺损； （2）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损， 并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺 损而该部位通气良好或胸部X线片无异常； 3 （3）磁共振肺动脉造影（MRPA） ：发现肺动脉内的低密 度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈 完全充盈缺损； （

3、4）选择性肺动脉造影：发现肺栓塞的直接征象，如 肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； （5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。 4.需排除以下疾病：如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓 塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年） ， 肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南(草案) （中华医学会呼吸病学分会，2001 年） ， 基 于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南 （美国胸 科医师学院，2012 年） ， 急性肺栓塞诊断和处理指南 （欧 洲心脏病学会，2014 年

4、） 。 1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。 2.抗凝治疗 3.溶栓治疗。 4.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血 栓、置入腔静脉滤器等。 （四）标准住院日（四）标准住院日： 高危1-14天，中、低危7-10天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 4 1.第一诊断必须符合肺血栓栓塞症疾病编码（ICD-10： I26.001/I26.901） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺 血栓栓塞症临床路径。 （六）入院后第（六）入院后第 1 1- -

5、3 3 天。天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血气分析、血型、凝 血功能、D-二聚体（D-dimer） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）肌钙蛋白 T 或 I； （4）肿瘤标志物； （4）胸部 X 线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉 超声。 2.下列相关检查之一可确诊：CT 肺动脉造影、核素肺通 气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。但有 时当一种检查方法不能确诊时，需要采用两种方法进行检 查。 3.根据患者病情，有条件的可选择：脑钠肽（BNP） 、免 疫指标（包括心磷脂抗体） 、蛋白 S、蛋白 C、

6、抗凝血酶等。 5 （七）选择用药。（七）选择用药。 1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激 活剂。 2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。 3. 呼吸循环支持治疗。 4. 抗感染治疗。 （八）住院第（八）住院第 4 4- -6 6 天天。 1. 复查血常规、凝血功能 2复查 D-二聚体 3复查心电图 4异常指标复查 5重症患者必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、血气分 析 （九（九）住院第）住院第 7 7- -1010 天天。 1复查下肢静脉超声 2危重患者复查心脏超声 3凝血功能检查 （十十）出院标准。）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.调节国际标准化比值达标（2.0

7、-3.0） 。 3.没有需要继续住院处理的并发症。 （十一十一）变异及原因分析。）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症。 6 2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。 7 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天 时间 住院第 1 天 住院期间（第 2-6 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案

8、开化验单，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 观察药物不良反应 确认有无并发症 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规 一/二级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗 临时医嘱临时医嘱 血常规、尿常规、便常规，电解质、肝功能、肾功能、血 糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病 筛查、肌钙蛋白 T 或 I、BNP、肿瘤标志物 胸部 X 线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 CT 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影 或选择性肺动脉造影

9、 有条件行：免疫指标、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶、抗心 磷脂抗体等 长期医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规 一/二级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗 临时医嘱临时医嘱 复查血常规、凝血功能、心电图、D-二 聚体 异常指标复查 必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、血气 分析 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和不良反应 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育 病

10、情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 8 时间 出院前 1-3 天 住院第 7-10 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水 平，确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗 临时医嘱：临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 出院医嘱出院医

11、嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 9 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901 伴有 R57.9 或 I95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天 时间 住院第 1-

12、3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 签署相关通知书、同意书等 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方 案 观察药物不良反应、确认有无并发症 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规（根据病情） 特级护理 告病危（重） 卧床休息 氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测 抗凝治疗 临时医嘱临时医嘱 血、尿、便常规，电解质、肝功能、肾功能、凝 血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病 筛查、BNP、肌钙蛋白 T 或

13、I，胸部 X 线片、心电 图、超声心动图、双下肢静脉超声 CT 肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺 动脉造影或选择性肺动脉造影 有条件行：免疫指标、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶 III、抗心磷脂抗体等 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术 血管活性药物(必要时) 长期医嘱长期医嘱 特级护理 卧床休息 氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测 抗凝治疗 临时医嘱临时医嘱 复查血常规、凝血功能、心电图 异常指标复查 必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、 血 气分析 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和不良反应

14、静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 10 时间 出院前 1-3 天 住院第 10-14 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗 水平，确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一/二/三级护理 卧床休息 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必 要时） 抗凝治疗 根据病情调整 临时医嘱：临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名