咳嗽咳痰-课件.ppt

1、肺肺 结结 核核P61n 重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治 疗原则。n 熟悉肺结核的流行病学、病原学特征、病理 表现、辅助检查手段、诊断及鉴别诊断。n 了解肺结核治疗常用药物的作用机制、副作 用和常用化疗方案。教学要求教学要求n 定义n 流行病学n 病原学n 感染与传播n 发生与发展n 病理学n 临床表现n 诊断（分类）n 鉴别诊断n 治疗（原则）n 与相关疾病n 结核病控制策略教学内容教学内容 全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成为成年人的为成年人的首位死因首位死因（头号杀手）。（头号杀手）。19931993年年4 4月月2323

2、日：伦敦第日：伦敦第4646届世界卫生大会上，届世界卫生大会上，WHOWHO史无前例地宣布史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”19961996年年WHOWHO将将3 3月月2424日日定为定为“世界防治结核病日世界防治结核病日”20062006年，年，耐多药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病广泛耐药结核病，全球出现，全球出现的新挑战的新挑战肺结核（Pulmonary Tuberculosis）是结核分枝 杆菌引起的慢性呼吸道传染病。结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis,MTB）简称结核杆菌，或结核菌。肺结核占各器官结核病（tuberculo

3、sis，TB）总数的80-90%。一、定义一、定义 二、流行病学二、流行病学n 全球约有全球约有1/31/3（2020亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒钟有钟有1 1人感染人感染 ，每年，每年900900万人患结核病，其中有万人患结核病，其中有150150万人因结核病死亡。万人因结核病死亡。n 我国近我国近1/2(5.51/2(5.5亿）的人感染结核分枝杆菌。亿）的人感染结核分枝杆菌。n 结核分枝杆菌感染者约结核分枝杆菌感染者约10%10%将发展成为活动性结核病将发展成为活动性结核病（5%5%发生在感染后头两年，以后为发生在感染后头两年，以后为0.1%/0.1%/每年

4、）。每年）。n 我国结核病我国结核病患病人数患病人数排名世界第二（排名世界第二（2222）。）。n 我国我国耐多药结核病耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB）人数全球第一）人数全球第一（27）。I印度尼西亚印度尼西亚 10%孟加拉国孟加拉国 4%中国中国15%15%印度印度30%30%其他国家其他国家28%28%菲律宾菲律宾3%巴基斯坦巴基斯坦 4%尼日利亚尼日利亚 3%南非南非 2%俄罗斯俄罗斯 1%我国结核病发病人数世界第二：我国结核病发病人数世界第二：WHO：中国中国-1/7 结核病人结核病人,1/4 耐多药结核病人！耐多药结核病人

5、！据统计数据显示，在全球据统计数据显示，在全球耐多药结核耐多药结核(MDR-TB)(MDR-TB)患者中患者中,约有三分之二分布在约有三分之二分布在中国中国、印度印度和和俄罗斯俄罗斯。我国耐多药结核病人数全球第一：我国耐多药结核病人数全球第一：n 2010 2010年流调年流调：活动性肺结核活动性肺结核499499万万 每年每年新发新发传染性病人传染性病人100100万万 每年每年新发新发耐多药耐多药结核病患者结核病患者1010万人万人 TB/HIV 双重感染患者双重感染患者2万万 每年死亡每年死亡5.45.4万万 铜仁铜仁、遵义地区遵义地区和和黔东南州黔东南州是结核病重灾区是结核病重灾区20

6、05年3月24日省疾控中心:我省结核病疫情我省结核病疫情居高不下居高不下,结核病的患病率结核病的患病率699/10万人万人,结核病人结核病人26万万平均平均年递增年递增率为率为8%,耐药结核病耐药结核病患者增多。患者增多。（一）分类与分型（一）分类与分型结核分枝杆菌属于：放线菌结核分枝杆菌属于：放线菌目目 分枝杆菌分枝杆菌科科 分枝杆菌分枝杆菌属属结核分枝杆菌复合群：结核分枝杆菌复合群：人型：为主要致病菌（人型：为主要致病菌（90%90%）牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型 三、病原学三、病原学1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌 多种形态：T、V、Y等2.抗酸性：抗酸杆菌 抗酸染色为红色 可抵

7、抗盐酸酒精脱色（二）生物学特征（二）生物学特征3.生长缓慢：增代时间：14-20h 培养时间：2-8周4.抵抗力强：干燥环境：存活数月数年 阴湿环境：存活数月 低温：如-40存活数年5.菌体结构复杂：类脂质：变态反应 蛋白质：变态反应 多糖：免疫反应 烈日曝晒烈日曝晒2 h 2 h；70%70%酒精酒精2 min2 min ；紫外线紫外线30 min 30 min；煮沸煮沸5min 5min；5 512%12%来苏水来苏水24h 24h；痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法（三）灭菌方法（三）灭菌方法6.耐药：结核菌重要生物学特性 原发耐药：从未接触过药物治疗的病人 其TB菌株

8、对某药不敏感。继发耐药：接受过药物治疗的结核病病 人出现的TB菌耐药。四、感染和传播（一）传染源 主要是痰结核菌阳性 尤其是痰涂片阳性的肺结核病人（二）传播途径：以飞沫形式经呼吸道传播 （咳嗽、喷嚏、大声说话等）咳嗽1次可产生3000个飞沫核（1-5m）通常吸入5-200个TB菌可引起感染结核菌感染和传播 暴露到暴露到结结核菌核菌Exposure结结核菌感染核菌感染TB infection终终身帶菌，但未身帶菌，但未发发病病Lifelong containment(90%)感染感染结结核病核病Primary TB(5-10%)感染感染结结核菌核菌HIV+(40%)艾滋病毒和艾滋病毒和结核并存是

9、结核并存是致命致命的，各的，各自会加速对自会加速对方的发展方的发展,(90%)(90%)每年将平均感染每年将平均感染1010至至1515人人 （三）易感人群 1.机体自然抵抗力下降：（1）社会因素：生活贫困、居住拥挤、营养不良 （2）婴幼儿、青春后期、成年早期（尤其是女性）、老年人 2.获得性特异抵抗力下降：（1）有慢性基础疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳 （2）免疫抑制状态：HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者（四）影响传染性的因素 取决于菌量、空间含量、通风情况、接触时间、个体免疫力。（五）化学治疗对结核病传染性的影响 化学治疗后2周结核菌数量减少至 原有的5，4周结核菌

10、数量减少 至原有的0.2 （一）原发感染与继发感染 结核菌入侵宿主体内，从感染，发病到转归 与多数细菌性疾病显著不同 五、在人体的发生与发展五、在人体的发生与发展 原发感染与继发感染原发感染与继发感染 结核杆菌结核杆菌 被巨噬被巨噬C C吞噬吞噬 原发综合征原发综合征 肺外器官肺外器官 肺组织原发病灶肺组织原发病灶 在巨噬在巨噬C C内外繁殖内外繁殖 淋巴管淋巴管血流血流 继发性结核继发性结核 结核菌再感染结核菌再感染 病灶吸收病灶吸收 少量结核菌休眠少量结核菌休眠 肺结核病自然过程肺结核病自然过程 （二）结核的免疫反应和迟发性变态反应 主要的免疫保护机制是细胞免疫主要的免疫保护机制是细胞免疫

11、 体液免疫的作用不甚重要体液免疫的作用不甚重要 机制复杂！机制复杂！五、在人体的发生与发展五、在人体的发生与发展先接种先接种少量少量TBTB菌菌2 23 3天天后后局部红肿溃局部红肿溃疡不愈合，疡不愈合，全身播散、全身播散、死亡死亡10101414天后天后局部红肿溃局部红肿溃疡，然后疡，然后愈合结痂愈合结痂接种一定量接种一定量TBTB菌菌4 46 6周后接种周后接种等量等量TBTB菌菌（三）Koch现象与结核免疫反应和迟发性变态反应 Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染的 不同反应 迟发性变态反应(DTH)结核菌再次侵入引起 主要由结核菌的蛋白和脂质D引起，介导的细胞主要是Th2细胞

12、轻度的DTH激活免疫活性细胞，杀死感染TB菌的细胞 明显DTH引起组织坏死液化，总体上免疫损伤 保护 （一）基本病理变化 渗出 增生 变质（干酪样坏死）六、病理学六、病理学 充血、水肿、白细胞浸润，形成浸润病灶。见少量类上皮细胞和多核巨细胞，可见TB菌 渗出性病变渗出性病变 浸润病灶浸润病灶 ：云雾状、淡薄、云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。边缘模糊阴影。形成结核结节。中央为巨噬C而来的 朗格汉斯细胞，周围为类上皮C成层 围绕排列 epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells 增生性病变增生性病变 组织坏死成黄色似

13、乳酪般半固体或固体密度坏死周围为肉芽组织增生或纤维包裹Caseation干酪样坏死干酪样坏死 浸润病灶浸润病灶 ：云雾状、淡薄、云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。边缘模糊阴影。渗出为主的病变渗出为主的病变 干酪病灶干酪病灶 ：密度较高密度较高 浓密不一浓密不一 空洞空洞 病灶出现病灶出现透光区透光区 纤维钙化、硬结病灶：纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状斑点条索状 结节状结节状 密度高、边缘清楚密度高、边缘清楚 病变常在上肺部病变常在上肺部 多种不同性质病变多种不同性质病变 混合存在，时间长。混合存在，时间长。（二）病理变化转归1.转向愈合渗渗 出出增增 生生干酪样干酪样 坏死坏死吸收消散吸收消散纤维化

14、纤维化 钙化钙化通过淋巴管血管通过淋巴管血管大范围大范围小范围小范围很小很小吸收不完全吸收不完全2.转向恶化支气管扩散支气管扩散肺或其他器官肺或其他器官肺门淋巴结肺门淋巴结肠肠TBTB淋巴管淋巴管结结核核血管血管吞入消化道吞入消化道呼吸道呼吸道 七、临床表现（一）呼吸系统症状 1.咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状 2.咯血：多数为少量咯血 约1/31/2的患者可出现 3.胸痛 4.呼吸困难（二）全身症状 1.发热：为最常见的全身性毒性症状 多数为长期低热，午后或傍晚发生 2.倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重下降。女性可有月经不调 取决于病变性质、部位、范围或程度病变范围小、深：无体征 浸润性肺结

15、核病变范围大或干酪性肺炎：实变征 慢性纤维空洞性肺结核：实变征+胸廓畸形+气管移位继发性肺结核：多在上肺部、锁骨上下、肩胛间区 叩浊，闻及湿罗音。（三）体征（三）体征（四）特殊表现1.过敏反应（结核性风湿症）多见于青少年女性，表现类似风湿热（1）多发性关节痛或关节炎：以四肢大关节为常见（2）皮肤损害：结节性红斑：好发于四肢伸侧及踝关节 环形红斑（3）其他过敏反应：滤泡性结膜角膜炎（4）常伴有长期低热2.无反应性结核：又称结核性败血症 肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等 出现严重干酪样坏死 见于极度免疫抑制的病人临床表现：持续高热、骨髓抑制或类白血病反应 呼吸道症状和胸部X表现不明显 易误诊（一）

16、病史和症状体征（二）影像学检查（三）病原学检查（四）结核菌素实验（五）-干扰素释放试验（简称IGRA）（六）纤维支气管镜检查 八、肺结核诊断八、肺结核诊断诊断方法诊断方法n 症状体征 n 诊治过程n 肺结核接触史（一）病史和症状体征（一）病史和症状体征1.胸部X线检查：（1）是诊断肺结核的重要方法：早期发现肺结核 典型病变有相对特征性（2）判断病变部位性质范围及动态观察（二）影像学检查（二）影像学检查（3）影像特点：部位：病变多发生在上叶尖后段 下叶背段 性质：密度不均匀、边缘较清、变化较慢 易形成空洞和播散灶结节2.胸部CT检查 （1）发现微小或隐蔽性肺结核病灶 （2）显示肺门淋巴结有无肿大

17、 （3）肺结核的鉴别诊断：如结节状病灶 痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法 制定化疗方案和考核疗效的重要依据 痰标本收集:初诊患者送3份：清晨痰 夜间痰 即时痰（三）病原学检查（三）病原学检查1.痰涂片结核菌检查 简单、快速、易行、可靠 每ml痰含有500010000个结核菌可呈阳性痰涂片阳性：只能说明含有抗酸杆菌，不能区分：结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌2.结核菌培养：（1）敏感性和特异性高 结核病诊断的金标准（2）可作药物敏感性测定（3）菌种鉴定 （4）培养费时较长一般为26周（5）常用改良罗氏法和小川法3.分子生物学检测 PCR可检出1100fg结核菌DNA （相当于120条菌/ml）（镜

18、检仅测104105条菌/ml）4.结核菌抗原和抗体 抗原检测：结果差异大 抗体检测：1.结素成分：为结核蛋白 采用结素纯蛋白衍生物（PPD）2.方法：常用5IU（0.1ml）左前臂内侧皮内注射 4872小时观察皮肤硬结平均直径（四）结核菌素试验（结素试验）（四）结核菌素试验（结素试验）3.3.结素试验结果判断结素试验结果判断 -5 5 9mm9mm101019mm 19mm 20 mm 20 mm或有水泡坏死或有水泡坏死或淋巴管炎或淋巴管炎4mm4mm +阳性阳性强阳性强阳性+阴性阴性4.结素试验主要用于：（1）社区TB菌感染的流行病学调查 或接触者的追访；（2）监测阳转者，适用于儿童和易感高

19、危人群；（3）协助诊断 结素试验的意义：协助诊断 非高度特异，多因素影响结果 阳性反应表示感染,3岁以下婴幼儿考虑活动性结核 成人强阳性反应提示可能有活动性结核病 阴性反应特别是高浓度试验仍然阴性可排除结核病 （五）（五）-干扰素释放试验（干扰素释放试验（IGRAIGRA），结核），结核 分枝杆菌特异抗原分枝杆菌特异抗原ESA-6ESA-6、CFP-10CFP-10，是一种新，是一种新 技术。敏感性技术。敏感性91%,91%,特异性特异性95%95%。酶联免疫酶联免疫斑点试验斑点试验（T-SPOT）酶联免疫吸附（酶联免疫吸附（ELISA）质量标准质量标准每个样本均设有阳性及空白对照每个样本均设

20、有阳性及空白对照每批检测用标准品制作标准曲线每批检测用标准品制作标准曲线 （六）支气管镜检查（六）支气管镜检查 对支气管结核的诊断和鉴别诊断有价值对支气管结核的诊断和鉴别诊断有价值（一）可疑症状患者筛选（二）是否肺结核（三）有无活动性（四）是否排菌（五）是否耐药（六）明确初治、复治 八、肺结核诊断八、肺结核诊断诊断程序诊断程序 可疑症状可疑症状 患者筛选患者筛选是否肺结核是否肺结核有无活动性有无活动性 是否排菌是否排菌进行痰检和进行痰检和X X线片检查：线片检查：咳嗽持续咳嗽持续2 2周以上、咯血、周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺月经不调或闭经，有

21、肺结核接触史结核接触史或肺外结核或肺外结核X X线检查异常者通线检查异常者通过系统检查确定病过系统检查确定病变是否为结核，变是否为结核，难以确定者观察难以确定者观察2 2周后复查周后复查活动性判断应综合活动性判断应综合临床、临床、X X线片及痰线片及痰菌检查菌检查，X X片活动性病变：片活动性病变：渗出性、渗出增生渗出性、渗出增生 性、坏死、空洞性、坏死、空洞非活动性病变：非活动性病变：钙化、硬结钙化、硬结或纤维化或纤维化 诊断程序诊断程序 是否耐药是否耐药 初治、复治初治、复治 八、肺结核诊断八、肺结核诊断结核病分类标准结核病分类标准（一）（一）结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点（二）

22、（二）痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式（三）（三）治疗状况记录治疗状况记录（四）肺结核的记录方式（四）肺结核的记录方式p 原发性肺结核原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结核原发综合征、胸内淋巴结核 p 血行播散性肺结核血行播散性肺结核：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性 p 继发性肺结核继发性肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎等浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎等 p 结核性胸膜炎结核性胸膜炎：干性、渗出性、脓胸干性、渗出性、脓胸 p 其他肺外结核其他肺外结核：按部位及脏器命名按部位及脏器命名 中国结核病新分类标准中国结核病新分类标准（19991999年制定年制定 20022002年

23、执行）年执行）包括：原发综合症 胸内淋巴结结核n 多见于少年儿童，多有结核接触史；n 无症状或症状轻微；n PPD试验多为强阳性；n X线胸片表现为哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。1.1.原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核胸内淋巴结TB:胸片只有肺门淋巴结肿大哑铃征哑铃征n急性血行播散性肺结核n亚急性血行播散性肺结核n慢性血行播散性肺结核 2.2.血行播散性肺结核血行播散性肺结核1）急性血行播散性肺结核n 多见于儿童及青少年；n 起病急，持续高热，半数以上合并结核性脑膜炎n 全身中毒症状严重，呼吸道症状不明显；n 可全身浅表淋巴结、肝、脾肿大，部分PPD（）；n X线

24、胸片：两肺粟粒状结节影 呈三均匀特点：大小（直径约2mm）密度 分布n 容易误诊！急性血行播散性肺结核2）亚急性、慢性血行播散性肺结核n 起病较缓、症状较轻n X线胸片：双肺粟粒状或结节状阴影n 呈三不均匀特点：大小：不等 密度：不一 分布：上中肺野为主亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核3）继发性肺结核 n 多发生在成年人，是成人肺结核最常见的类型。病程长，易反复；n X线特点：多态性：渗出、干酪样、愈合病变共存n 好发部位：上叶尖后段、下叶背段；3.3.继发性肺结核继发性肺结核n 包括：浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 浸润

25、性肺结核n 有明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰、有时咯血；n X线胸片病变多位于肺尖和锁骨下区，表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。继发性肺结核：浸润性肺结核继发性肺结核：浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核 空洞性肺结核n 咳嗽、咳痰、咯血、发热，咳嗽、咳痰、咯血、发热，是肺结核重要的传染源；是肺结核重要的传染源；n X X线表现：浸润性病变线表现：浸润性病变 有虫蚀样空洞、张力性空洞有虫蚀样空洞、张力性空洞 干酪样空洞干酪样空洞 空洞周围有支气管播散灶。空洞周围有支气管播散灶。继发性肺结核：空洞性肺结核继发性肺结核：空洞性肺结核 空洞性肺结核n 干酪样坏死吸收和周围 纤维包裹，或干酪空洞阻塞

26、性 愈合而形成，n 直径24cm，多小于3cmn 周围有卫星病灶。继发性肺结核：结核球继发性肺结核：结核球n 免疫力低下，大量结核菌感染时，淋巴结中大量干酪样物经支气管向肺内播散n X线呈大叶性干酪性肺炎：均匀磨玻璃状阴影 融合形成虫蚀样空洞，可出现支气管播散灶 小叶性干酪性肺炎：多在双中下肺，呈小叶斑片播散病灶n 痰结核杆菌常阳性 继发性肺结核：干酪性肺炎继发性肺结核：干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎n 特点：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，n X线：双侧或单侧纤维厚壁空洞 广泛纤维增生，肺门抬高，肺纹呈垂柳状 纵隔向患侧移位n 为重要传染源，结核菌常耐药。继发性肺结核：纤维空

27、洞性肺结核继发性肺结核：纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核包括：结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎5）其他肺外结核以感染器官命名：肠、肝、肾、骨、脑膜结核等 5.5.其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核 符合以下4项中至少3项临床诊断成立（1）典型肺结核症状和肺部X线表现；（2）临床可排除其他非结核性肺部疾病；（3）PPD（5IU）阳性或血清抗结核抗体阳性；（4）诊断性抗结核治疗有效。必要时纤支镜采取标本（结核菌或病理检查）菌阴肺结核诊断依据菌阴肺结核诊断依据（二）痰菌检查记录格式 以涂（），涂（）培（），培（）表示 无痰或未查痰时，则注明（无痰）

28、或（未查）（三）治疗状况记录（1）初治：下列情况之一为初治n 尚未开始抗结核治疗的患者；n 正进行标准化疗方案用药而未满疗程者；n 不规则化疗未满1个月的患者。（2）复治：有下列情况之一为复治n 初治失败的患者；n 规则用药满疗程后痰菌又复阳患者；n 不规则化疗超过1个月者；n 慢性排菌患者（四）肺结核的记录方式 包括：结核病的分类 病变部位、范围 痰菌情况 化疗史有并发症、并存病、手术史者在化疗史后按顺序记录。如：继发性肺结核 右上 涂（+）初治病变部位、范围:以第以第2 2、4 4前肋前肋内端下缘作水平线，内端下缘作水平线，将肺分为将肺分为上上 中中 下下 肺野肺野。（一）肺炎（一）肺炎

29、（二）慢性阻塞性肺疾病（二）慢性阻塞性肺疾病 （三）支气管扩张（三）支气管扩张 （四）肺癌（四）肺癌 （五）肺脓肿（五）肺脓肿 （六）纵隔和肺门疾病（六）纵隔和肺门疾病 （七）其他疾病（七）其他疾病 九、鉴别诊断九、鉴别诊断 肺结核可被误诊为几乎任何其他肺部疾病！肺结核可被误诊为几乎任何其他肺部疾病！化疗五原则：早期、规律、全程、适量、联合 十、治疗十、治疗 （一）结核病化学治疗的原则（一）结核病化学治疗的原则早期：一旦确诊立即化疗，使病变吸收和减少传染性；规律：严格遵照医嘱要求规程服药；全程：是提高治愈率和减少复发的关键；适量：剂量过低不能达到有效血浓度 影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易产

30、生药物毒副反应；联合：指同时采用多种抗结核药物，可提高疗效，防止耐药性的产生。早期早期 规律规律 全程全程 适量适量 联合联合 1.杀菌作用2.防止耐药菌的产生3.灭菌：是化疗的最终目的是化疗的最终目的 （二）化疗药物的主要作用（二）化疗药物的主要作用1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分 枝杆菌的作用2.耐药性:分为原发耐药和继发耐药3.间歇化学治疗：理论基础：结核分枝杆菌的延缓生长期。4.顿服：比2、3次/日产生的高峰血浓度高3倍 （三）化学治疗的生物学机制（三）化学治疗的生物学机制A菌群菌群 快速繁殖快速繁殖B菌群菌群 半休眠状态半休眠状态 (酸性、细胞内酸性、细胞内)D菌群菌群 休眠

31、菌休眠菌异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度快快 TB TB病灶中生长速度不同的菌群与杀菌药物作用病灶中生长速度不同的菌群与杀菌药物作用慢慢C菌群菌群 半休眠状态半休眠状态 (突然繁殖突然繁殖)免疫力清除免疫力清除复发复发根源根源 药物药物接触时间接触时间 延缓生长时间延缓生长时间 每周给药次数每周给药次数 剂量剂量 SM SM6h6h8-108-10天天 1-2 1-2 0.75-1.0 0.75-1.0 RFP RFP 6h6h2-32-3天天 1-2 1-2 0.6-0.9 0.6-0.9 INH INH 24h24h5-105-10天天 1-2 1-2

32、0.6-0.8 0.6-0.8 EMB EMB 24h24h5-105-10天天 1 11.5-2.0 1.5-2.0 PZA PZA 24h24h1-71-7天天 1 12.0-3.0 2.0-3.0 TBTB菌与抗结核药接触后生长情况（试管内）菌与抗结核药接触后生长情况（试管内）n 全杀菌剂：异烟肼（INH,H）利福平（RFP,R）n 半杀菌剂：吡嗪酰胺(PZA,Z)链霉素(SM,S）n 抑 菌 剂：乙胺丁醇(EMB,E)对氨基水杨酸（PAS,P）（四）常用抗结核药物的杀菌与抑菌作用（四）常用抗结核药物的杀菌与抑菌作用 1.异烟肼（INH,H）全杀菌剂，主要针对A菌群 常用量：0.3 qd

33、，结脑及血行播散性肺TB时剂量加倍 副作用：肝损害、周围神经炎、中枢神经系统中毒。2.利福平（RFP,R)全杀菌剂，可杀灭A、B、C菌群。常用量：0.45 qd 副作用：肝功能损害。其他利福霉素类药物 利福喷丁（RFT，L)：活性较R强2-10倍 常用剂量450600mg，每周2次 与RFP之间完全交叉耐药3.吡嗪酰胺(PZA,Z)主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群；剂量：1.5g/d 副作用：高尿酸血症、肝损害、关节痛、食欲不振、恶心。4.乙胺丁醇(EMB,E):抑菌剂 常用量：0.75 qd 副作用：球后视神经炎、视力减退、视野缩小、色盲、黄视。5.链霉素(SM,S）:半杀菌剂 主要杀灭

34、细胞外偏碱性环境中的结核菌。常用量：0.75 im 每周5次 副作用：耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。6.板式组合药和复合固定剂量组合药（1）初治活动性肺结核（涂阳和涂阴）每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 （五）标准化学治疗方案（五）标准化学治疗方案（2）复治涂阳肺结核 每日用药方案：2HRZSE/6-10HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3（1）依据药物敏感性结果，选择至少含4种可能敏感的药物（2）痰菌转阴后，继续治疗至少18个月；（3）注意交叉耐药性；（4）吡嗪酰胺可全程使用 （5）MDR-TB强化治疗期6个月 （六

35、）耐多药肺结核（六）耐多药肺结核耐多药肺结核耐多药肺结核定义：对定义：对异烟肼异烟肼和和利福平利福平同时耐药。同时耐药。发生原因和机理：发生原因和机理：治疗原则：治疗原则：（1）毒性症状的治疗 一般不需用药 高热可予降温 1.1.对症治疗：毒性症状的治疗对症治疗：毒性症状的治疗（二）其他治疗（二）其他治疗（2 2）咯血的治疗）咯血的治疗 1）注意：安静休息，患侧卧位；必要时小剂量镇静剂、止咳剂；慎用镇咳药，禁用吗啡。2）止血药：垂体后叶素应用：注意禁用的情况注意禁用的情况 其他止血药：止血敏、止血芳酸等；止血敏、止血芳酸等；3）支气管动脉栓塞术 1.1.对症治疗：咯血的治疗对症治疗：咯血的治疗

36、体位引流：头低足高体位引流：头低足高45450 0 俯卧位俯卧位拍背、抽吸拍背、抽吸气管插管、气管插管、气管切开气管切开 窒息窒息解除解除呼吸道呼吸道阻塞阻塞 咯血窒息的处理咯血窒息的处理前提：确保在有效抗结核治疗的情况下使用适应症：结核中毒症状严重者 结核性浆膜腔积液 某些重症结核病方法：泼尼松20mg qd 口服，渐减量 疗程48周 2.2.糖皮质激素在结核病中的应用糖皮质激素在结核病中的应用（三）肺结核外科治疗 适应症：（1）化学治疗无效者；（2）多重耐药的厚壁空洞；（3）大块干酪灶；（4）结核性脓胸、支气管胸膜瘘；（5）大咯血保守治疗无效。（一）HIV/AIDS n 症状、体征多，n

37、全身淋巴结肿大，肺门纵隔淋巴结肿大，n 下叶病变多见，n 常伴有胸膜和心包渗出，n PPD阴性，n 用药常出现不良反应，易产生耐药,n 预后差。十一、十一、肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病（二）肝炎 2SHE/10HE（三）糖尿病（四）硅沉着症（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊（三）病例登记和归口管理（四）卡介苗接种：对降低儿童发病率有益 成人复种价值不大（五）预防性化学治疗：主要用于高危人群 十二、结核病控制策略与措施十二、结核病控制策略与措施n HIV感染者n 涂阳肺结核密切接触者n 肺部硬结纤维化灶n 硅沉着症、糖尿病n 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂n 吸毒者、营养不良者n 35岁以下PPD硬结直径15mm者。高危人群高危人群(细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下)结束结束