同济外科学课件之结直肠和肛管疾病.ppt

1、结、直肠和肛管疾病结、直肠和肛管疾病第四十九章同济大学同济大学附属附属同济医院同济医院普普 外外 科科朱朱 勤勤大肠解剖大肠解剖成人结肠总长约成人结肠总长约1.5m。组成：组成：盲肠、升结肠、盲肠、升结肠、结肠肝曲、结肠肝曲、横结肠、横结肠、结肠结肠脾曲、脾曲、降结肠和乙状结肠降结肠和乙状结肠。解剖特点：解剖特点：（1 1）结肠带）结肠带 （2 2）结肠袋）结肠袋 （3 3）肠脂垂）肠脂垂 回盲瓣：回盲瓣：防止大肠内容物返流回小肠并控制防止大肠内容物返流回小肠并控制 食糜残渣进入大肠的速度食糜残渣进入大肠的速度。回盲部、横结肠、乙状结肠为腹膜内回盲部、横结肠、乙状结肠为腹膜内脏器脏器升结肠、降

2、结肠为腹膜间位脏器升结肠、降结肠为腹膜间位脏器肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层粘膜层2.直肠：骶直肠：骶3水平上接乙状结肠水平上接乙状结肠,全长全长1215cm 尾骨平面成尾骨平面成90度角和肛度角和肛 管相接管相接直肠上段：前两侧有腹膜，形成直直肠上段：前两侧有腹膜，形成直 肠膀胱（子宫）凹。肠膀胱（子宫）凹。直肠下段：直肠下段：位于腹膜外。位于腹膜外。男性：前方和膀胱、前列腺、男性：前方和膀胱、前列腺、输尿管、精囊相邻。输尿管、精囊相邻。女性：前方和子宫颈、阴道女性：前方和子宫颈、阴道 后壁相邻。后壁相邻。直肠下端和较狭窄肛管相接，形成一直肠下端和较狭

3、窄肛管相接，形成一些特殊结构些特殊结构：肛肛 柱：约柱：约810根根 肛肛 瓣瓣 肛肛 窦窦 肛乳头肛乳头 齿状线齿状线 肛肛 垫：直肠肛管结合部，固定垫：直肠肛管结合部，固定 于内括约肌以上，帮助封闭肛门于内括约肌以上，帮助封闭肛门。3.肛肛 管：长约管：长约34cm，内外括约，内外括约肌环绕。肌环绕。齿状线的意义：齿状线的意义：肛门疾病好发部位。肛门疾病好发部位。胚胎发育内外胚层交界胚胎发育内外胚层交界 处。处。痛痛 觉：上无下有。觉：上无下有。血血 供：上：直肠上下供：上：直肠上下 动脉动脉 下：肛门动脉。下：肛门动脉。静脉回流：上：回门静脉静脉回流：上：回门静脉 下：入腔静脉。下：入腔

4、静脉。淋巴回流：上：腹主动脉周围淋巴回流：上：腹主动脉周围 下：腹股沟。下：腹股沟。直肠肛管肌直肠肛管肌 1.内括约肌：内括约肌：2.外括约肌：含皮下、浅、深三部分外括约肌：含皮下、浅、深三部分 3.肛提肌：形成盆膈、协助排便、括肛提肌：形成盆膈、协助排便、括 约肛门。约肛门。耻骨直肠肌耻骨直肠肌:耻骨尾骨肌：耻骨尾骨肌：髂骨尾骨肌：髂骨尾骨肌：肛直肠环：肛直肠环：肛管括约肌肛管括约肌直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙肛提肌上肛提肌上：骨盆直肠间隙（骨盆直肠间隙（左右各一左右各一）直肠后间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下：坐骨肛管间隙（坐骨肛管间隙（左右各一左右各一）上：上：深部肛管后间隙深部肛管后

5、间隙 坐骨肛管横隔坐骨肛管横隔 下：肛门周围间隙（下：肛门周围间隙（左右各一左右各一）浅部肛管后间隙浅部肛管后间隙 直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙结、直肠和肛管的血结、直肠和肛管的血管、淋巴管和神经：管、淋巴管和神经：大肠解剖大肠解剖(2)-血供血供 中结肠中结肠A-V右半结肠：右半结肠：肠系膜上肠系膜上A 右结肠A-V肠系膜上 回结肠A-V V 门V 左结肠左结肠A-V 左半结肠：左半结肠：肠系膜下肠系膜下A 肠系膜下肠系膜下V 乙状结肠乙状结肠A-V 大肠解剖大肠解剖(3)-淋巴淋巴结肠上结肠上LN 结肠旁结肠旁LN 中间中间LN 腹腔腹腔 LN LN 中央中央LN （结肠结肠A根部及根

6、部及 肠系膜上下肠系膜上下A周围周围LN）大肠解剖大肠解剖(4)-神经神经交感交感N 肠系膜上和肠系膜下肠系膜上和肠系膜下N 迷走迷走N 右半结肠右半结肠 付交感付交感N 盆腔盆腔N 左半结肠左半结肠直肠肛管的供应动脉直肠肛管的供应动脉直肠上直肠上A A 肠系膜下肠系膜下A A。直肠下直肠下A A 髂内髂内A A前干前干。肛管肛管A A 阴部内阴部内A A。骶中骶中A A 腹主动脉腹主动脉。直肠肛管的静脉直肠肛管的静脉齿状线上：齿状线上：直肠上直肠上V丛丛 肠系膜下肠系膜下V门门V齿状线下：齿状线下：直肠下直肠下V丛丛 肛门肛门V 阴部内阴部内V 直肠下直肠下V 髂内髂内V 下腔下腔V直肠肛管

7、的静脉直肠肛管的静脉直肠肛管的淋巴引流直肠肛管的淋巴引流上组上组：向上向上直肠上直肠上A旁旁LN肠系膜下肠系膜下A旁旁LN 向两侧向两侧 直肠下直肠下A旁旁LN髂内髂内LN 向下向下肛管肛管A、阴部内阴部内A旁旁LN 下组下组：腹股沟腹股沟LN髂外髂外LN髂总髂总A旁旁LN 闭孔闭孔A旁旁LN直肠肛管的神经直肠肛管的神经 直肠下直肠下N 阴部阴部N 前括约肌前括约肌N 肛管肛管 肛尾肛尾N 第第4骶骶N会阴支会阴支 交感交感N 骶前（腹下）骶前（腹下）N丛丛直肠直肠 副交感副交感N 24骶骶N的分支的分支交感交感N：直肠蠕动直肠蠕动 ，使肛门内括约肌收缩，使肛门内括约肌收缩副交感副交感N：直肠

8、蠕动直肠蠕动，分泌，分泌，肛门内括约肌松肛门内括约肌松 弛，促进精囊、前列腺、膀胱收缩。弛，促进精囊、前列腺、膀胱收缩。直肠肛管的神经（直肠肛管的神经（1 1）直肠肛管的神经直肠肛管的神经（2）结肠的生理结肠的生理吸收：吸收：水分、葡萄糖、电解质、部分胆汁酸水分、葡萄糖、电解质、部分胆汁酸 （主要在右半结肠主要在右半结肠）储藏大便储藏大便 外分泌功能：外分泌功能：分泌碱性粘液分泌碱性粘液 分泌功能分泌功能 内分泌功能：内分泌功能：分泌数种胃肠分泌数种胃肠 激素激素直肠肛管的生理直肠肛管的生理排便功能：排便功能：直肠下端是排便反射的主直肠下端是排便反射的主要要 发生部位发生部位。吸收功能：吸收功

9、能：可吸收少量水、盐、葡萄可吸收少量水、盐、葡萄糖糖 和一部分药物和一部分药物。分泌粘液：分泌粘液：分泌粘液以利排便分泌粘液以利排便。检查方法检查方法检查体位：检查体位：1.左侧卧位：左侧卧位：2.胸腹位：胸腹位：3.截石位：截石位：4.蹲蹲 位：位：5.弯腰前俯位：弯腰前俯位：Knee-chest Left lateral position 直肠肛管检查的方法直肠肛管检查的方法视诊视诊 直肠指检：约直肠指检：约75%75%的直肠癌指检时被发现的直肠癌指检时被发现 肛镜检查肛镜检查 直肠镜与乙状结肠镜检查直肠镜与乙状结肠镜检查 纤维肠镜检查纤维肠镜检查 X X线钡剂灌肠或气、钡双重造影检查线钡

10、剂灌肠或气、钡双重造影检查 B B超、超、CTCT及及MRIMRI 乙状结肠扭转乙状结肠扭转病病 因：因：1.系膜长，根部固定跨系膜长，根部固定跨度短。度短。2.肠管活动度大。肠管活动度大。3.便秘史。便秘史。临床表现：临床表现：亚急性：亚急性：大部分发生在老大部分发生在老 年。年。腹痛腹胀腹痛腹胀 有便秘史有便秘史 体检：腹部膨隆，体检：腹部膨隆，压痛。压痛。无腹膜刺激症无腹膜刺激症急急 性：性：多见青年人。多见青年人。剧烈腹痛剧烈腹痛 频繁呕吐频繁呕吐 腹胀轻，绞窄表现腹胀轻，绞窄表现为主为主诊诊 断：断：1.病史及体检病史及体检2.腹部平片：腹部平片：巨大乙状结肠肠袢巨大乙状结肠肠袢 双

11、气液平双气液平3.钡钡 灌：梗阻处呈锥形或鸟嘴灌：梗阻处呈锥形或鸟嘴状状4.疑有绞窄，应剖腹探查。疑有绞窄，应剖腹探查。治治 疗：疗：保保 守：守：禁食胃肠减压水电禁食胃肠减压水电 解质平衡解质平衡 肛管乙状结肠复位肛管乙状结肠复位注意气便喷发注意气便喷发手手 术：术：有腹膜刺激症，肠内有腹膜刺激症，肠内 出血出血 反复发作反复发作 复位失败复位失败结、直肠息肉和息肉病结、直肠息肉和息肉病一一 结、直肠息肉：结、直肠息肉：1.新生物性息肉（肿瘤性）新生物性息肉（肿瘤性）管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤：分泌粘液、含绒毛状腺瘤：分泌粘液、含k+混合性腺瘤：腺瘤越大，绒毛混合性腺瘤：腺瘤越大，绒毛 成

12、成 分越多，恶变可能越大。分越多，恶变可能越大。2.非肿瘤性息肉：非肿瘤性息肉：幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉二、结直肠息肉病：二、结直肠息肉病：1 家族性腺瘤性息肉病：家族性腺瘤性息肉病：40岁后大多癌变。岁后大多癌变。2 Peutz-Jeghers综合征：综合征：粘膜黑斑息肉病。粘膜黑斑息肉病。结直肠息肉分类结直肠息肉分类单单 发发多多 发发新生物性新生物性（肿瘤性肿瘤性）管状腺瘤、绒毛状腺瘤管状腺瘤、绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤家族性（或非）腺瘤病家族性（或非）腺瘤病GardnerGardner综合征综合征TurcotTurcot综合征综合征错构瘤性错构瘤性幼年性息肉幼

13、年性息肉Peutz-JeghersPeutz-Jeghers息肉息肉幼年性息肉病幼年性息肉病Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征综合征炎症性炎症性炎性息肉炎性息肉血吸虫性息肉血吸虫性息肉良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉假假息肉病息肉病多发性血吸虫性息肉多发性血吸虫性息肉良性淋巴样息肉病良性淋巴样息肉病化生性化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉 化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病病其其 它它粘膜肥大性赘生物粘膜肥大性赘生物结直肠息肉结直肠息肉治疗原则治疗原则根据大小、数目、有无并发症和性质决定方案根据大小、数目、有无并发症和性质决定方案小息肉小息肉：内镜下摘除

14、、送病理非腺瘤性息肉非腺瘤性息肉：内镜下分块切除内镜下分块切除2cm的腺瘤的腺瘤：腹膜反折以下腹膜反折以下经肛门切除经肛门切除 腹膜反折以上腹膜反折以上开腹或腹腔镜下切除开腹或腹腔镜下切除浸润性癌浸润性癌按结直肠癌的原则处理按结直肠癌的原则处理家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病根治性手术根治性手术炎症性息肉炎症性息肉治疗原发肠道疾病为主治疗原发肠道疾病为主增生性息肉增生性息肉无需特殊处理无需特殊处理结、直肠癌结、直肠癌Carcinoma of colon and rectum结直肠癌概述结直肠癌概述是胃肠道中常见的恶性肿瘤是胃肠道中常见的恶性肿瘤 在经济发达国家十分常见在经济发达国家十分常见

15、 近年来结直肠癌发病率在上升近年来结直肠癌发病率在上升以以4151岁发病率最高岁发病率最高 上海结肠癌发病率位居第三位上海结肠癌发病率位居第三位中国人结、直肠癌中国人结、直肠癌流行病学流行病学特点特点直肠癌发病率高于结肠癌，约直肠癌发病率高于结肠癌，约1.52 1低位直肠癌比例高，约占低位直肠癌比例高，约占75%青年人直肠癌比例高，约占青年人直肠癌比例高，约占1015%结、直肠癌结、直肠癌-病因病因不太明确不太明确饮食饮食习惯：习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素高脂肪、高蛋白、低纤维素 饮食和少运动饮食和少运动 致癌物质致癌物质：甲甲基胆蒽基胆蒽结结、直肠慢性炎症直肠慢性炎症：肠粘膜反复破坏与修复

16、肠粘膜反复破坏与修复癌前病变：癌前病变：半数以上结肠癌由腺瘤发展而来半数以上结肠癌由腺瘤发展而来.遗传因素遗传因素：大肠癌的发生发展是一个多步大肠癌的发生发展是一个多步 骤、多阶段及多基因参与的遗传骤、多阶段及多基因参与的遗传 性疾病性疾病。大肠癌变过程模式图大肠癌变过程模式图基因基因 MCC 其它其它 APC K-ras DCC P53 nm23?MMR染色体染色体 5q 12q 18q 17q改变改变 去甲基去甲基 突变突变 缺失缺失 突突 变变 突变？缺失突变？缺失 突变突变 缺失缺失 缺失缺失突变突变?MMR(错配修复基因）：错配修复基因）：hMSH 2、hMLH 1、hPMS 1、h

17、PMS 2正常正常上皮上皮增生增生微腺瘤微腺瘤早期早期腺瘤腺瘤中期中期腺瘤腺瘤晚期晚期腺瘤腺瘤癌癌浸润浸润转移转移遗传遗传 因素因素10 10 15%15%的大肠癌者的大肠癌者“一级亲一级亲”患大肠癌患大肠癌一般人群患大肠癌的危险为一般人群患大肠癌的危险为1/501/50“一级亲一级亲”有患大肠癌时此危险升至有患大肠癌时此危险升至1/171/17 二个一级亲患大肠癌时此危险升至二个一级亲患大肠癌时此危险升至1/6 1/6“家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病”（占肠癌（占肠癌1%1%）和）和“遗传性非息肉病性大肠癌遗传性非息肉病性大肠癌”（占肠癌（占肠癌5 5 6%6%）这两种综合征易患大肠癌

18、。）这两种综合征易患大肠癌。最常见的基因突变最常见的基因突变K-K-rasras基因的点突变基因的点突变抑癌基因抑癌基因P53P53突变突变apcapc基因（等位基因）丢失基因（等位基因）丢失抑癌基因抑癌基因DCCDCC突变突变大肠癌高危人群大肠癌高危人群 (1)有肠道症状者有肠道症状者 大肠癌高发区的中、老年人大肠癌高发区的中、老年人 大肠腺瘤患者大肠腺瘤患者 以前患过大肠癌者：以前患过大肠癌者：2.511%术后再发 大肠癌患者的家庭成员：大肠癌患者的家庭成员：比一般高24倍 遗传性非息肉病性大肠癌遗传性非息肉病性大肠癌大肠癌高危人群大肠癌高危人群 (2)家族性腺瘤性息肉病：家族性腺瘤性息肉

19、病：其子女50%将 发病 溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：发病率为一般人群的 5.7倍 Crohns病病:危险性为一般人群高420倍 盆腔受过放射治疗者盆腔受过放射治疗者:比一般人群高4倍 结肠血吸虫病肉芽肿患者结肠血吸虫病肉芽肿患者病理病理（一）（一）大体类型大体类型：溃疡型溃疡型：占占50%50%以上，分化低、转移较早。以上，分化低、转移较早。易出血易出血。肿块型肿块型：髓样癌或菜花型，预后较好髓样癌或菜花型，预后较好。狭窄型狭窄型：又称硬癌或浸润型癌，分化低、又称硬癌或浸润型癌，分化低、转移较早，预后差转移较早，预后差。病理病理（二）（二）组织学分类：组织学分类：腺癌腺癌：7585%。管状腺

20、癌：管状腺癌：高、中、低分化高、中、低分化 乳头状腺癌乳头状腺癌 粘液腺癌：粘液腺癌：101020%20%，恶性程度较高，恶性程度较高。印戒细胞癌印戒细胞癌 未分化癌：未分化癌：预后差预后差。腺腺鳞癌鳞癌恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤，少见少见病理病理（三）（三）组织学组织学Broders分级分级：级：75%75%以上癌细胞分化良好，高分化以上癌细胞分化良好，高分化级：252575%75%癌细胞分化良好，中度分化癌细胞分化良好，中度分化级：分化良好的癌细胞分化良好的癌细胞 25%25%，低分化，低分化级：未分化癌未分化癌直肠癌直肠癌-扩散与转移扩散与转移 直接浸润直接浸润:直肠癌向远侧肠壁浸润直肠癌

21、向远侧肠壁浸润2cm2cm的在的在13%之间之间,结肠癌向纵轴浸润结肠癌向纵轴浸润一般局限在一般局限在58cm,癌肿浸润肠壁一圈癌肿浸润肠壁一圈约需约需12年年.淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移:手术时约手术时约1020%已肝转移已肝转移 种植转移种植转移:KrukenbergKrukenberg瘤瘤直肠癌直肠癌-临床病理分期（一）临床病理分期（一）1932年 Dukes分期：Dukes A期期：局限于肠壁内，未超出深肌层，无淋局限于肠壁内，未超出深肌层，无淋 巴结转移。巴结转移。Dukes B期期：侵犯浆肌层，侵入周围组织尚能整块侵犯浆肌层，侵入周围组织尚能整块 切除，无淋巴结转移切除，无

22、淋巴结转移。Dukes C期期：侵犯肠壁全层，伴淋巴结转移侵犯肠壁全层，伴淋巴结转移。C1期期：肠旁淋巴结及系膜淋巴结转移肠旁淋巴结及系膜淋巴结转移 C2期期：系膜根部淋巴结转移，尚能根治性切系膜根部淋巴结转移，尚能根治性切 除。除。Dukes D期期：伴有远处转移或不能行根治性切除。伴有远处转移或不能行根治性切除。直肠癌直肠癌-临床病理分期（二）临床病理分期（二）1984年中国改良年中国改良Dukes分期：分期：Dukes A1期期：局限于粘膜下层局限于粘膜下层 Dukes A2期期：侵及浅肌层侵及浅肌层 Dukes A3期期：侵及深肌层侵及深肌层 Dukes B期期：超出浆肌层，侵入周围组

23、织尚能超出浆肌层，侵入周围组织尚能 整块切除，无淋巴结转移整块切除，无淋巴结转移。C期：期：有结肠壁及结肠旁淋巴结癌转移有结肠壁及结肠旁淋巴结癌转移。Dukes D期期：伴有远处转移或不能行根治性伴有远处转移或不能行根治性 切除。切除。TNM分期分期 T代表原发肿瘤代表原发肿瘤：TxTx为无法估计原发肿瘤为无法估计原发肿瘤T T0 0指无原发肿瘤；指无原发肿瘤；TisTis指原位癌；指原位癌；T T1 1肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层T T2 2肿瘤侵及固有肌层；肿瘤侵及固有肌层；T T3 3肿瘤至浆膜下肿瘤至浆膜下T T4 4肿瘤穿透浆膜或累及其它脏器或组织肿瘤穿透浆膜或累及其它脏器或组织

24、 N指区域淋巴结指区域淋巴结：NxNx指无法估计淋巴结；指无法估计淋巴结；N N0 0无淋巴结转移无淋巴结转移N N1 1转移区域淋巴结转移区域淋巴结1 1 3 3个；个；N N2 2区域淋巴结转移区域淋巴结转移44个个 M为远处转移为远处转移：MxMx无法估计远处转移无法估计远处转移 M M0 0无远处转移；无远处转移；M M1 1有远处转移有远处转移TNMTNM分期与分期与DukesDukes分期比较分期比较TNM分期分期Dukes分期分期0TisT1N0M0AT2T3BT4任何T N1C1 N2C2任何T N M1D直肠癌直肠癌外科临床外科临床分类分类高位直肠癌：高位直肠癌：肿瘤下缘距肛

25、缘肿瘤下缘距肛缘10cm以上以上中位直肠癌：中位直肠癌：距肛缘距肛缘510cm。低位直肠癌：低位直肠癌：距肛缘距肛缘5cm以内。以内。结肠癌的临床表现结肠癌的临床表现右半右半结肠癌结肠癌左半结肠癌左半结肠癌腹痛：腹痛：7080%贫血：贫血：5060%腹部肿块腹部肿块便血、粘液血便：便血、粘液血便：70%以上以上腹痛：腹痛：60%腹部肿块：腹部肿块：40%直肠癌直肠癌-临床表现临床表现 直肠刺激症状直肠刺激症状：排便习惯改变、里急后重、肛排便习惯改变、里急后重、肛 门坠胀门坠胀 肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状：变形、变细、梗阻变形、变细、梗阻 癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状：大便表面带血、粘液或大便

26、表面带血、粘液或 脓血便。脓血便。直接侵润症状直接侵润症状：浸润膀胱浸润膀胱-尿频、尿痛、血尿、尿频、尿痛、血尿、粪尿粪尿 侵犯骶前神经侵犯骶前神经-骶尾部剧烈痛骶尾部剧烈痛 晚期肝转移症状晚期肝转移症状：腹水、黄疸、消瘦腹水、黄疸、消瘦诊诊 断断病史病史+体检体检+内镜内镜+影象学影象学：准确率达准确率达95%以上以上 检查由简到繁检查由简到繁：OB检查检查直肠指检直肠指检：最重要的检查方法。最重要的检查方法。75%直肠癌直肠指直肠癌直肠指 检可发现检可发现内镜检查内镜检查：警惕警惕510%为多原发癌为多原发癌影象学检查影象学检查：BE、腔内腔内B超、超、CT检查检查肿瘤标记物肿瘤标记物：C

27、EA，CA19-9，CA242用于判定预用于判定预 后和监测复发后和监测复发。其它其它：阴道和膀胱检查阴道和膀胱检查钡剂灌肠钡剂灌肠治治 疗疗以手术切除为主的综合治疗。以手术切除为主的综合治疗。根治性切除根治性切除 手术治疗手术治疗 姑息切除 姑息性手术姑息性手术 转流术 造口术 全身化疗全身化疗化疗化疗 局部化疗局部化疗生物治疗生物治疗中医中药治疗中医中药治疗结直肠癌结直肠癌-治疗治疗手术切除手术切除：仍然是主要的治疗方法仍然是主要的治疗方法 放射治疗：放射治疗：术前、术后放疗术前、术后放疗 化疗：化疗：术前、术中、术后化疗术前、术中、术后化疗 其它治疗其它治疗：基因治疗、免疫治疗、电灼、基

28、因治疗、免疫治疗、电灼、液氮冷冻、激光凝固及置支架液氮冷冻、激光凝固及置支架 等等结肠癌根治术结肠癌根治术右半结肠切除术右半结肠切除术 横结肠切除术横结肠切除术 左半结肠切除术左半结肠切除术 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 范围：范围：切除包括癌肿所在的肠攀及其系膜切除包括癌肿所在的肠攀及其系膜 和区域淋巴结。和区域淋巴结。术中：术中：先将肿瘤所在肠管远近端用纱带扎先将肿瘤所在肠管远近端用纱带扎 紧，随即结扎相应的血管，然后再紧，随即结扎相应的血管，然后再 行肠管切除行肠管切除。结肠手术的术前准备结肠手术的术前准备减少肠腔内细菌数减少肠腔内细菌数：口服抗生素口服抗生素1.1.术前术前2 2天始口

29、服天始口服新霉素新霉素1.0+1.0+甲硝唑甲硝唑 0.40.4，T T.i i.d d，或或2.2.术前术前1 1天下午天下午1 1、3 3、5 5、7 7、9 9时各口服时各口服庆大霉素庆大霉素8 8万万u u+甲甲硝唑硝唑 0.40.4排空结肠排空结肠:术前术前2 2天始进流质饮食天始进流质饮食，然后于术然后于术前前12121414 h h 全胃全胃肠道灌洗肠道灌洗 或或 清洁灌肠。清洁灌肠。注意：注意：对年迈体弱、心肾功能不全和肠梗阻者对年迈体弱、心肾功能不全和肠梗阻者 不宜用全胃肠道灌洗不宜用全胃肠道灌洗。直肠癌根治手术应遵循的原则直肠癌根治手术应遵循的原则足够充分的原发灶切除足够充

30、分的原发灶切除合理的淋巴结清扫合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍后排尿及性功能障碍手术范围手术范围结肠癌结肠癌：切除包括癌肿在内的足够的两端切除包括癌肿在内的足够的两端肠段及其区域的全部系膜和腹主动脉旁肠段及其区域的全部系膜和腹主动脉旁淋巴结，切缘一般要求距肿瘤边缘淋巴结，切缘一般要求距肿瘤边缘10cm10cm。直肠癌直肠癌：切除包括癌肿在内的足够的两端切除包括癌肿在内的足够的两端肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤下肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤下缘缘3cm3cm以上）、全直肠系膜、周围淋巴结以上）、全直肠

31、系膜、周围淋巴结及受浸润组织及受浸润组织。全直肠系膜切除的原则全直肠系膜切除的原则Total Mesorectal Excision直视下操作直视下操作在骶前间隙中进行在骶前间隙中进行采用锐性分离采用锐性分离始终保持盆筋膜脏层的完整始终保持盆筋膜脏层的完整肿瘤远端直肠系膜切除应比肠管长肿瘤远端直肠系膜切除应比肠管长,且系膜切除长度不宜且系膜切除长度不宜 5 5cmcm。结直肠癌的内镜治疗结直肠癌的内镜治疗电切：电切：适用于适用于5mm5mm的粘膜内癌的粘膜内癌。套圈切除：套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结直肠癌适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结直肠癌。粘膜切除：粘膜切除：适用于表面型病变适用

32、于表面型病变经肛内镜显微外科手术：经肛内镜显微外科手术：适用于距肛门适用于距肛门16cm16cm以内的以内的 早期直肠癌。早期直肠癌。右半右半结肠癌的手术结肠癌的手术右半结肠切除术右半结肠切除术：切除包括末端回肠切除包括末端回肠101020cm20cm，盲肠、升盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜，清扫切除结肠、横结肠右半部和大网膜，清扫切除区域系膜的淋巴结和结扎血管根部的淋巴区域系膜的淋巴结和结扎血管根部的淋巴结结。回肠回肠-横结肠侧侧吻合横结肠侧侧吻合：肿瘤无法切除时，为解除梗阻而行之肿瘤无法切除时，为解除梗阻而行之。右半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术左半结肠

33、切除术乙状结肠切除术乙状结肠切除术癌性结肠梗阻的手术癌性结肠梗阻的手术适当准备后早期手术适当准备后早期手术 右侧结肠癌：右侧结肠癌：右半结肠切除右半结肠切除 +回结肠吻回结肠吻 合术合术 左侧结肠癌：左侧结肠癌：先梗阻近侧结肠造口，再二先梗阻近侧结肠造口，再二 期行根治性切除期行根治性切除。肿瘤不能切除者：肿瘤不能切除者：姑息性结肠造口术姑息性结肠造口术。直肠癌直肠癌-手术方法手术方法局部切除术局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles Miles 术）术）经腹直肠癌根治术（经腹直肠癌根治术（Dixon Dixon 术）术）Hartmann Hartmann 手术手

34、术 后盆腔脏器清扫后盆腔脏器清扫 全盆腔清扫全盆腔清扫 乙状结肠双腔造口乙状结肠双腔造口 直肠癌直肠癌-手术方法选择手术方法选择 根据肿瘤位置、大小、活动度、根据肿瘤位置、大小、活动度、分化程度及术前排便控制能力综合判分化程度及术前排便控制能力综合判断。首先考虑根治性及降低局部复发断。首先考虑根治性及降低局部复发率，其次才是保留肛门功能。率，其次才是保留肛门功能。距肛缘距肛缘10cm10cm以上的直肠癌以上的直肠癌 DixonDixon手术手术 距肛缘距肛缘5 5 10cm10cm的直肠癌的直肠癌 低位低位DixonDixon手术手术 距肛缘距肛缘5cm5cm以下的直肠癌以下的直肠癌 Mile

35、sMiles手术手术直肠癌保肛手术的原则直肠癌保肛手术的原则保肛手术应在彻底清除淋巴结的基础上进行保肛手术应在彻底清除淋巴结的基础上进行。保肛手术下切端距肿瘤下缘的距离不小于保肛手术下切端距肿瘤下缘的距离不小于3cm3cm。保肛手术必须彻底清除侧方结缔组织保肛手术必须彻底清除侧方结缔组织。保留肛管直肠环的完整性保留肛管直肠环的完整性。在上述原则的基础上，根据原发灶所在的部位在上述原则的基础上，根据原发灶所在的部位选择不同的手术方式。选择不同的手术方式。保肛手术应选择保肛手术应选择Dukes ADukes A、B B及少数及少数C C期患者进期患者进行。行。理想的保肛手术理想的保肛手术最小的复发

36、可能性最小的复发可能性-切除足够的肠管切除足够的肠管良好的排控便功能良好的排控便功能-保持提肛肌等与排便保持提肛肌等与排便 有关结构的完整性。有关结构的完整性。直肠癌直肠癌-局部切除术局部切除术指指完整切除肿瘤及其周围完整切除肿瘤及其周围1cm1cm的全层肠壁的全层肠壁。条件条件：肿瘤位于直肠中下段肿瘤位于直肠中下段肿瘤肿瘤2cm2cm，占肠壁周径占肠壁周径30%90 ml时应注意多腔脓肿。时应注意多腔脓肿。肛周脓肿复发的原因肛周脓肿复发的原因 术中未找到内口。术中未找到内口。脓肿引流不充分。脓肿引流不充分。脓肿自行溃破后未再进行处理。脓肿自行溃破后未再进行处理。合并有其它疾病：合并有其它疾病

37、：CrohnsCrohns病、结病、结核、爱滋病等。核、爱滋病等。肛瘘肛瘘anal fistula 指肛管与肛周皮肤相通的感染性指肛管与肛周皮肤相通的感染性肉芽肿性管道肉芽肿性管道。内口位于齿状线附近，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上。外口位于肛周皮肤上。肛肛 瘘瘘-病因病因 化脓性感染化脓性感染 结核结核 CrohnsCrohns病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎恶性肿瘤恶性肿瘤肛管外伤感染肛管外伤感染 肛肛 瘘瘘-病理病理 内口内口 肛腺脓肿肛腺脓肿 肛周脓肿肛周脓肿 切开引流切开引流 或自行溃破或自行溃破 脓肿缩小脓肿缩小 成感染性管道迂曲成感染性管道迂曲 外口外口 脓引流不畅脓引流不畅

38、 外口皮肤生长过快外口皮肤生长过快 假性愈合假性愈合破溃反复发作破溃反复发作 管壁纤维组织增生管壁纤维组织增生 肛肛 瘘瘘-分类（一）分类（一）按瘘管与括约肌的关系分类：按瘘管与括约肌的关系分类：肛管括约肌间型：约占肛管括约肌间型：约占70%经肛管括约肌型：经肛管括约肌型：约占约占25%肛管括约肌上型：约占肛管括约肌上型：约占5%肛管括约肌外型：约占肛管括约肌外型：约占1%肛管括约肌间型肛管括约肌间型经经肛管括约肌型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型肛瘘解剖类型肛瘘解剖类型肛肛 瘘瘘-分类（二）分类（二）按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类：高位单纯性肛瘘高位

39、单纯性肛瘘 高位肛瘘高位肛瘘 高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘 低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘 低位肛瘘低位肛瘘 低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘 肛瘘肛瘘-临床表现临床表现 外瘘口不断排出脓性分泌物外瘘口不断排出脓性分泌物 肛周脓肿反复发作肛周脓肿反复发作 排出粪便或气体排出粪便或气体：高位肛瘘：高位肛瘘 外口呈乳头状肉芽组织隆起外口呈乳头状肉芽组织隆起 直肠指检：内口硬结，轻压痛，直肠指检：内口硬结，轻压痛，较硬的条索状瘘管较硬的条索状瘘管 钡灌肠或乙状结肠镜检：钡灌肠或乙状结肠镜检：用于不典型肛瘘用于不典型肛瘘 肛瘘肛瘘Goodsall 定律定律外口外口外口外口内口内口内口内口直瘘直瘘弯瘘弯瘘肛门

40、横线肛门横线肛瘘肛瘘-鉴别诊断鉴别诊断 会阴部潜毛囊肿感染溃破会阴部潜毛囊肿感染溃破 皮脂腺囊肿感染溃破皮脂腺囊肿感染溃破 藏毛窦感染藏毛窦感染肛肛 瘘瘘-治疗治疗 原则原则：瘘管切开，敞开创面，促：瘘管切开，敞开创面，促 使愈合，防止括约肌损伤。使愈合，防止括约肌损伤。手术要点手术要点：根据内口位置及瘘管：根据内口位置及瘘管 与括约肌的关系来选择手术方法。与括约肌的关系来选择手术方法。对于复杂肛瘘对于复杂肛瘘：先变为单纯性肛瘘先变为单纯性肛瘘 二期再手术二期再手术 肛肛 瘘瘘-手术方法手术方法 瘘管切开术：瘘管切开术：适用于低位肛瘘。适用于低位肛瘘。肛瘘切除术：肛瘘切除术：适用于低位单纯性适

41、用于低位单纯性 肛瘘。肛瘘。挂线疗法：挂线疗法：适用于高位肛瘘或适用于高位肛瘘或 复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。痔痔Hemorrhoid 痔是直肠下段粘膜下和肛痔是直肠下段粘膜下和肛管皮下的静脉丛淤血、扩张和管皮下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。屈曲所形成的静脉团。痔痔-病因病因 肛垫下移学说肛垫下移学说 静脉曲张学说静脉曲张学说 肛垫下移学说肛垫下移学说 正常情况下，肛垫疏松地附着正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后其自身下的压力被推向下，排便后其自身收缩而缩回肛管内。若弹性回缩作收缩而缩回肛管内。若弹性回缩作用减弱

42、，肛垫则下移、充血而形成用减弱，肛垫则下移、充血而形成痔。痔。静脉曲张学说静脉曲张学说 认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致 依据：依据：门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅。直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅。末端直肠粘膜下组织松弛末端直肠粘膜下组织松弛 影响直肠静脉回流的因素影响直肠静脉回流的因素 长期坐立长期坐立便秘便秘妊娠妊娠前列腺前列腺 盆腔巨大肿瘤盆腔巨大肿瘤 痔痔-诱因诱因 长期饮酒长期饮酒 局部充血局部充血 食入大量刺激性食物食入大量刺激性食物 肛周感染：肛周感染：静脉周围炎静脉周围炎 静脉失

43、去弹性而扩张静脉失去弹性而扩张 营养不良：营养不良：局部组织萎缩无力局部组织萎缩无力分类和病理分类和病理 内痔内痔:位于齿线上方，直肠上静脉丛曲张位于齿线上方，直肠上静脉丛曲张外痔外痔：位于齿线下方，直肠上静脉丛曲张位于齿线下方，直肠上静脉丛曲张混合痔混合痔：同一方位齿线上下方，直肠上下方同一方位齿线上下方，直肠上下方 静脉丛相互吻合且均曲张静脉丛相互吻合且均曲张痔的分类痔的分类混合痔混合痔内痔内痔外痔外痔混合痔混合痔(1)混合痔混合痔(2)内痔内痔-分期分期 第一期第一期 内痔：内痔：出血出血 第二期第二期 内痔：内痔：痔块可自行回纳痔块可自行回纳 第三期第三期 内痔：内痔：需手辅助才回纳需

44、手辅助才回纳 第四期第四期 内痔：内痔：不回纳不回纳 外外 痔痔-分类分类血栓性外痔血栓性外痔结缔组织外痔结缔组织外痔皮垂皮垂静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔炎性外痔炎性外痔 血拴性外痔血拴性外痔结缔组织外痔结缔组织外痔静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔炎性外痔炎性外痔混混 合合 痔痔 三期以上内痔多形成混合痔三期以上内痔多形成混合痔环形痔：环形痔：脱出痔块在肛周呈梅花状脱出痔块在肛周呈梅花状。嵌顿性痔嵌顿性痔绞窄性痔绞窄性痔痔痔-临床表现临床表现 便血便血 贫血贫血痔块脱出痔块脱出疼痛疼痛瘙痒瘙痒 痔痔-诊断诊断 主要靠肛门直肠检查主要靠肛门直肠检查 包括肛门镜检查包括肛门镜检查痔痔-鉴别诊断鉴别诊断

45、直肠癌：直肠癌：指检指检 直肠息肉直肠息肉 直肠脱垂直肠脱垂 痔痔-治疗治疗一般治疗一般治疗 注射疗法：注射疗法：适用于一、二期出血性内痔适用于一、二期出血性内痔。红外线凝固疗法：红外线凝固疗法：适用于一、二期内痔适用于一、二期内痔。胶圈套扎疗法：胶圈套扎疗法：适用于一至三期内痔适用于一至三期内痔。手术疗法手术疗法 痔痔-一般治疗一般治疗 增加纤维性食物，改变不良大便习惯保持增加纤维性食物，改变不良大便习惯保持大便通畅。大便通畅。热水坐浴热水坐浴 改善局部血液循环改善局部血液循环肛管内注入油剂或栓剂肛管内注入油剂或栓剂 润滑和收敛润滑和收敛 局部热敷、外敷消炎止痛药物局部热敷、外敷消炎止痛药物

46、 痔痔-注射疗法注射疗法 原理原理：硬化剂使痔和痔块周围产生硬化剂使痔和痔块周围产生 无菌性炎症反应，粘膜下组织无菌性炎症反应，粘膜下组织 纤维化，使痔块萎缩纤维化，使痔块萎缩。要点要点：粘膜下注射粘膜下注射2 23ml3ml后按摩，后按摩，避免注入粘膜层。避免注入粘膜层。痔痔-红外线凝固疗法红外线凝固疗法 原理原理：通过红外线照射，使痔块发：通过红外线照射，使痔块发 生纤维化，硬化萎缩。生纤维化，硬化萎缩。缺点缺点：复发率高。：复发率高。痔痔-胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法 原理原理：将胶圈套入到内痔的根部：将胶圈套入到内痔的根部 阻断痔的血供，使痔缺血、阻断痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落。坏死、

47、脱落。*注射法和胶圈套扎法为痔的注射法和胶圈套扎法为痔的 主要治疗法。主要治疗法。痔痔-手术疗法手术疗法 痔单纯切除术痔单纯切除术：适用于二、三期内痔适用于二、三期内痔 和混合痔。和混合痔。环形痔切除术环形痔切除术：适用于严重的环形痔适用于严重的环形痔 血栓外痔剥离术血栓外痔剥离术：适用于治疗血栓性适用于治疗血栓性 外痔。外痔。吻合器环切术（吻合器环切术（PPH术术）直肠脱垂直肠脱垂Rectal prolapse 直肠壁部分或全部向下直肠壁部分或全部向下移位，称直肠下垂。移位，称直肠下垂。直肠脱垂直肠脱垂-分类分类不完全脱垂不完全脱垂：直肠壁部分（粘膜）下移。：直肠壁部分（粘膜）下移。完全脱垂

48、完全脱垂：直肠壁全层下移。：直肠壁全层下移。内脱垂内脱垂：下移肠壁在肛管直肠腔内。：下移肠壁在肛管直肠腔内。外脱垂外脱垂：下移肠壁脱出到肛门外。：下移肠壁脱出到肛门外。直肠脱垂直肠脱垂-病因病因解剖学因素解剖学因素 腹压增加腹压增加 其它其它 直肠脱垂学说：直肠脱垂学说：滑动疝学说滑动疝学说肠套叠学说肠套叠学说解剖学因素解剖学因素肛提肌和盆底筋膜薄弱无力肛提肌和盆底筋膜薄弱无力骶骨弯曲度小、过直骶骨弯曲度小、过直手术、外伤减弱直肠周围组织对直肠的固手术、外伤减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持。定、支持。直肠脱垂直肠脱垂-转归转归 幼儿直肠脱垂多为粘膜脱垂，往往幼儿直肠脱垂多为粘膜脱垂，往往5岁

49、前可自愈。岁前可自愈。成年型直肠脱垂，只要引起脱垂的成年型直肠脱垂，只要引起脱垂的因素不解除，将日益加剧。因素不解除，将日益加剧。直肠脱垂直肠脱垂-临床表现（一）临床表现（一）主要症状为主要症状为肿物自肛门脱出肿物自肛门脱出 肿物（小）肿物（小）排便时脱出排便时脱出 便后自行复位便后自行复位 体积体积便后需手托回肛门便后需手托回肛门 排便不净和下坠感排便不净和下坠感 便秘、次数增加便秘、次数增加 嗽或站立时脱出嗽或站立时脱出 肛门失禁肛门失禁 粘液流出粘液流出 肛周湿疹、瘙痒肛周湿疹、瘙痒 粘膜糜烂、溃疡、出血粘膜糜烂、溃疡、出血 直肠脱垂直肠脱垂-临床表现（二）临床表现（二）检查：下蹲摒气检

50、查：下蹲摒气 部分脱垂部分脱垂：圆形、红色、表面光滑的肿物，：圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱襞呈粘膜皱襞呈“放射状放射状”，长度，长度3cm完全脱垂完全脱垂：红色圆形肿物表面粘膜皱襞呈：红色圆形肿物表面粘膜皱襞呈“同同 心圆心圆”，脱出较长，括约肌松弛，脱出较长，括约肌松弛 当肛管未脱出时，肛管与脱出肠管间有环当肛管未脱出时，肛管与脱出肠管间有环状深沟。状深沟。乙结镜检查：远端直肠充血、水肿乙结镜检查：远端直肠充血、水肿 排便造影：近端直肠套入远端直肠。排便造影：近端直肠套入远端直肠。直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂-治疗（一）治疗（一）依年龄、严重程度的不同而异，依年龄、严重程度的不同而