十二指肠胃反流与胆汁反流性疾病课件.ppt

1、十二指肠液反流与胆汁反流性疾病市中医院胃肠肝胆科十二指肠内容物十二指肠内容物反流反流胃胃食管食管症状症状反流示意图反流示意图烧心烧心反酸反酸胸痛胸痛粘膜损害粘膜损害食管炎食管炎Barrett食管食管十二指肠胃反流十二指肠胃反流Duodenogastric reflux(DGR)生理性DGR病理性DGR十二指肠胃食管反流（DGER）Duodenogastroesophageal reflux十二指肠液反流的原因十二指肠液反流的原因括约肌功能不全胃窦十二指肠动力异常十二指肠逆蠕动胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后临床意义临床意义十二指肠液的主要内容十二指肠液的主要

2、内容胆汁酸胰酶溶血性卵磷脂可致非特异性组织损害可致非特异性组织损害胆汁反流对胃食管粘膜胆汁反流对胃食管粘膜的损害的损害?胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈“洗涤作用洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损?破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢,溶解上皮细胞中磷脂成分溶解上皮细胞中磷脂成分?胆酸在胆酸在BarrettBarrett食管和食管癌发病中也具有重食管和食管癌发病中也具有重要意义要意义?DGR与反流性胃炎与反流性胃炎未结合胆盐直接损害胃粘膜溶血卵磷脂增强胆盐作用DGR与胃溃疡与

3、胃溃疡胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度幽门括约肌动力障碍可能是其原因幽门括约肌动力障碍可能是其原因DGER 与与GERD密切相关密切相关（酸不是唯一致病因子）（酸不是唯一致病因子）食管炎的程度与酸反流量无明确关系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可发生食管炎食管酸反流与胆汁反流同时存在GERDGERD为为常见病、多发病常见病、多发病12中国人口中国人口13 亿亿患病率(%)108642011欧美欧美中国中国5.7741.99胃食管反流病胃食管反流病反流性食管炎反流性食管炎胃食管反流病近近八八千千万万反流性食管炎近近三三千千万万日本报道有明显上升趋势引起粘膜损害前严

4、重影响生活质量引起粘膜损害前严重影响生活质量反反食管炎食管炎Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌流流误吸，致死误吸，致死(常见于老人、儿童常见于老人、儿童)国人国人GERD患病率患病率9 98 87 78.79患患病病率率（%）6 65 54 43 32 21 10 0胃食管反流胃食管反流5.771.29胃食管反流病胃食管反流病反流性食管炎反流性食管炎不同年龄患病率不同年龄患病率12108.2611.2210.339.988.37患患病病率率（%）8642018293039404950596069704.97自自由由职职业业患患病病率率（%）10121402468者者部部民民人人修修人人子子

5、干干农农商商离离退退工工知知识识分分军军学学不同职业患病率不同职业患病率人人生生患患病病率率（%）101520253035牙牙05病病鼾鼾炎炎疡疡炎炎炎炎病病打打咽咽口口腔腔溃溃管管喉喉耳耳哮哮气气支支消化道外伴发疾病消化道外伴发疾病喘喘危险因素危险因素饮食饮食劳累劳累情绪变化情绪变化精神紧张精神紧张妊娠妊娠进食过饱进食过饱GERD反流类型反流类型58%6%6%30%108例例数数酸反流胆汁反流混合反流正常6420正常级级酸反流级级胆汁反流级级混合反流反流动物模型反流动物模型正常正常酸反流酸反流胆汁反流胆汁反流混合反流混合反流不同反流类型对于粘膜的损害不同反流类型对于粘膜的损害正常粘膜正常粘膜

6、混合反流混合反流单纯酸反单纯酸反流流单纯胆单纯胆汁反流汁反流粘膜损伤程度，单纯胆酸粘膜损伤程度，单纯胆酸 混合混合 单纯胃酸单纯胃酸GERD后续病变演变过程及机制后续病变演变过程及机制Barretts食管食管反流反流食管炎食管炎食管腺癌食管腺癌正常粘膜正常粘膜食管炎食管炎Barretts食管食管食管腺癌食管腺癌原 理24 h胆汁测定胆汁测定胆红素为十二指肠液主要成分之一其吸收峰在（波长）450 nm（纳米）峰值光波吸收值反映胆红素浓度Bilitec 2000检测导管光纤探头光纤导管记录仪检测光源（波长 470 nm （纳米）参照光源 565 nm计算机及分析软件适应证适应证有胃食管反流症状者有

7、并发症的GERD患者GERD抑酸治疗无效时胃大部切除术后有反流症状者胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合术后有反流症状者抗反流手术术前术后评价方方法法检测电极位置LES上端上方5 cm食管LES下端下方5 cm胃定位方法测压法、pH梯度法、透视法判断胆汁反流指标判断胆汁反流指标检测光源吸收值0.14检测指标检测指标胆汁反流次数反流超过5 min次数最长反流时间吸收值0.14总时间吸收值0.14时间百分比药物治疗药物治疗抑酸减轻胆酸协同作用抗酸促动力结合胆盐粘膜保护剂抗酸剂治疗抗酸剂治疗分代一二代表药物小苏打/碳酸钙氢氧化铝等作用机制单纯中和胃酸中和胃酸粘膜保护中和胃酸pH 3-5结合胆酸粘膜保护副

8、作用过度抑酸/酸反跳全身性副作用铝中毒便秘等稀便/大便次数增多三层状网络结构铝碳酸镁等达喜作为新一代抗酸剂的代表达喜作为新一代抗酸剂的代表化学成分化学成分铝碳酸镁铝碳酸镁?分子结构分子结构达喜独特的分子结构达喜独特的分子结构层状网络晶格结构层状网络晶格结构?药理作用药理作用?调节胃酸调节胃酸?结合胆汁酸结合胆汁酸?抑制蛋白酶活性抑制蛋白酶活性?与幽门螺杆菌（与幽门螺杆菌（H.pylori）作用）作用?全面的胃粘膜保护全面的胃粘膜保护?局部作用的药物，不会被吸收进入血循环局部作用的药物，不会被吸收进入血循环?良好的安全性良好的安全性1.含铝量最低含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结

9、，且为大分子结构，几乎无铝的吸收构，几乎无铝的吸收2.无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险等危险3.妊娠妊娠3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用能不全病人也可在医生的指导下服用服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度血浆血浆尿液尿液安慰剂组铝碳酸镁组安慰剂组铝碳酸镁组?抑制蛋白酶活性抑制蛋白酶活性抑制蛋白质酶活性的三种方式：抑制蛋白质酶活性的三种方式：?沉淀沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀?吸附吸附：药物吸附胃蛋白酶?升高升高pH值值：pH在6.

10、0以上，蛋白酶活性可逆性降低；pH在 7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活有效作用于胃酸有效作用于胃酸类似生理性碳酸氢盐储池维持胃内最适pH值对胃酸的调节对胃酸的调节达喜调节达喜调节 pH值至值至3-5pH3,达喜开始中和反应达喜开始中和反应pH=5时，时，达喜反应中止达喜反应中止pH3时，达喜重新开始反应时，达喜重新开始反应?中和胃酸的效力中和胃酸的效力?中和能力强1克达喜可中和27.8mEq的胃酸?起效快，效力持久起效快，效力持久1分钟内开始作用，且维持长达分钟内开始作用，且维持长达 90分钟分钟维持胃内合理的维持胃内合理的pHpH值值3-53-5?胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收胃蛋白酶活

11、性降低，干扰蛋白质的吸收?酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸性屏障消失后，易受微生物侵袭?酸反跳酸反跳?胃内合理的胃内合理的pH值（值（pH3-5）?持续疼痛持续疼痛?胃蛋白酶侵袭胃蛋白酶侵袭?各种反流因素侵袭各种反流因素侵袭达喜结合胆汁酸达喜结合胆汁酸选择性结合选择性结合?对非极性毒性胆酸结合能力强?对极性低毒性胆酸结合能力弱可逆性结合可逆性结合?酸性环境结合能力强?碱性环境结合能力弱?对胆酸代谢影响小?对胃粘膜的保护作用对胃粘膜的保护作用形成碳酸氢盐储池形成碳酸氢盐储池增加粘膜前列腺素的合成增加粘膜前列腺素的合成释放上皮生长因子释放上皮生长因子全面保护胃粘膜全面保护胃粘膜生长因子对于胃粘膜的

12、保护机制生长因子对于胃粘膜的保护机制达喜的粘膜保护达喜的粘膜保护碳酸氢盐储池碳酸氢盐储池胃腔胃腔铝碳酸镁层状网络结构铝碳酸镁层状网络结构粘液层粘液层粘膜层粘膜层达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制*EGF奥美拉唑达喜?55%?50%bFGF?550%?70%FGFR-1?80%*达喜与雷尼替丁促进胃溃疡愈达喜与雷尼替丁促进胃溃疡愈合的比较合的比较%患者患者雷尼替丁铝碳酸镁瘢痕粘膜的愈合质量瘢痕粘膜的愈合质量安慰剂铝碳酸镁奥美拉唑达喜促进损伤部位细胞分化和组达喜促进损伤部位细胞分化和组织形成，有效促进溃疡粘膜

13、愈合织形成，有效促进溃疡粘膜愈合?达喜的溃疡粘膜愈合质量高达喜的溃疡粘膜愈合质量高?达喜促进溃疡愈合的临床疗效高达喜促进溃疡愈合的临床疗效高达喜缓解达喜缓解NSAIDsNSAIDs导致的胃部不适症状导致的胃部不适症状治疗前治疗后安慰剂安慰剂临床有效率临床有效率铝碳酸镁铝碳酸镁达喜保护达喜保护NSAIDsNSAIDs对胃粘膜的损伤对胃粘膜的损伤?提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流?显著减轻显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适促进病变愈合，缓解胃部不适达喜作用机制小结达喜作用机制小结侵袭性因

14、子侵袭性因子胃酸胆汁酸消化酶达喜的保护性机制达喜的保护性机制中和胃酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性内源性内源性外源性外源性酒精药物如NSAIDsH.pylori保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防NSAIDs类药物对胃粘膜的损伤吸附H.pylori代谢产物,降低吸附作用达喜的适应证达喜的适应证?胆汁反流性疾病：胆汁反流性疾病：如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等?各种急、慢性胃炎各种急、慢性胃炎?功能性消化不良，功能性消化不良，缓解与胃酸有关的胃部不适症状缓解与胃酸有关的胃部不适症状?胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）?预防药物引起的胃粘膜损害：如预防药物引起的胃粘膜损害：如NSAIDs治治疗疗胃达喜 1.0 4日 7 天停服其它抗酸剂胃达喜治疗一周后，各种症状记分胃达喜治疗一周后，各种症状记分改变改变4症3状2记分10腹痛治疗前反酸恶心治疗后吐胆*与治疗前比P0.05，*与治疗前经P0.01结结胆汁检测论论对改善胆汁反流性胃炎症状 90%反流次数反流总时间下降明显P0.05反流5分钟次数最长反流时间（分）