慢性胃炎.docx
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- 慢性 胃炎
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1、王某,男性,30岁,程序员主诉:反复上腹疼痛3年余,加重2天病史:患者3年前开始出现中上腹疼痛,自服吗丁啉、达喜后症状可缓解。近2天以来疼痛加重,故来我院就诊。查体:T 37.0,P 78次/分,R 18次/分,BP 120/80Hg神清,自动体位,查体合作。双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,中上腹轻压痛,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。实验室检查:Hb120L,WBC8.09/L,N70.%,L30%,血小板130109/L,大便隐血阴性。需要补充的病史诱因:近期加班,食用大量油炸快餐及零食。主症特点:中上腹、胃脘
2、部疼痛。疼痛性质:胀痛;无放射痛;无周期性、节律性。疼痛程度及疼痛发作情况:餐后疼痛,影响工作,维持一小时左右。加重缓解因素:嗳气或呕吐进食的食物后可缓解;与情绪、天气关系不大。既往病史:以前发作也是因为饮食不规律诱发。自服吗丁啉、达喜后症状可缓解。伴随症状及鉴别症状:恶心反酸,时有嗳气,偶有呕吐未消化食物。无呕血、黑便。无近期消瘦。胃纳欠佳,大便不爽黏腻,小便正常。无心悸、胸闷。诊疗经过:曾于1年前来我院就诊,予查胃镜提示慢性浅表性胃炎、C14呼气试验阳性。遵医嘱服用奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、胶体果胶、多潘立酮治疗2周后症状好转,之后未复诊。刻下:胃部胀满疼痛,嗳腐吞酸,欲呕吐,嗳气后疼
3、痛减轻,胃纳欠佳,大便黏腻,小便正常,夜寐尚安。既往史、个人史、家族史:否认其他内科基础疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,预防接种史不详。否认过敏史。未婚。吸烟饮酒10年。否认家族遗传性疾病病史。需要补充的查体神清,自动体位,查体合作,皮肤巩膜无黄染,球结膜无苍白、水肿,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,未见胃型、肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,肠鸣音4次/分,振水音阴性,无移动性浊音,中上腹轻压痛,无反跳痛,腹部未及包块,麦氏点压痛(-),Murphys(-),肝脾肋下未及,肝区无叩击痛。双下
4、肢不肿,NS(-)。舌红,苔厚腻,脉滑。需要补充的辅助检查肝肾功能、血电解质、血尿淀粉酶、心肌酶谱、心耿三和一正常。肿瘤指标正常。心电图正常。B超:肝内脂肪浸润。胃镜:(胃窦部)慢性浅表性胃炎。病理:(胃窦部)炎症+,活动+,肠化-,萎缩-,HP+。中医诊断:胃痛 饮食停滞证辨证依据:患者作息无规,饮食不节,恣食肥甘厚腻辛辣厚味,损伤脾胃。脾胃受纳过量,宿食不化,则浊气上逆,从而见嗳腐吞酸,呕吐不消化之食物,吐后痛减。胃中饮食停滞,导致肠道传导受阻,固有大便不爽,舌红,苔厚腻,脉滑均为佐证。类证鉴别:与胁痛:肝气犯胃所致胃痛常有攻撑连胁,应与胁痛鉴别。胃痛仍以胃脘部疼痛为主,且多有反酸、嘈杂等
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