急性白血病.doc

1、女性，23岁，因“乏力3月，发热咽痛2周”就诊。简要病史：患者近2月自觉乏力，1周前出现发热，体温最高达38.7，伴咽痛，自服莲花清瘟颗粒，咽痛略缓解，体温仍时有反复。查体：T 37.8，P 88次/分，R 20次/分，BP 115/70mmHg神情，精神稍萎靡，形体适中，查体合作，自主体位。全身皮肤黏膜未见黄染。面色少华，唇甲色淡。胸廓对称，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界不大，心率 88次/分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏征（-），墨菲氏征（-）。四肢脊柱无异常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC 35109/L，PLT

2、 58109/L，HB 70g/L，N% 82%。一、补充问诊、查体、辅助检查现病史：患者近3月无明显诱因下自觉乏力，2周前因劳累出现发热，体温最高达38.7，伴咽痛，自服莲花清瘟颗粒，咽痛略缓解，体温仍时有反复，劳累后易发，热势时高时低，维持在37.2-38.5左右。【感染情况】偶有咳嗽痰少，无胸痛气喘，无皮肤溃破等；【出血倾向】刷牙时牙龈易出血，面部眼角处见散在少许瘀斑瘀点，无咯血，无鼻出血，无黑便血尿；【贫血症状】时感头晕、心悸，无冷汗晕厥；【浅表淋巴结】双侧颌下淋巴结肿大，质地中等，无压痛；【神经系统症状】无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊。【鉴别脑血管病】无肢体麻木或活动不利，无言语含糊

3、，无口角歪斜。【既往发作情况】既往有感冒发热病史，经抗病毒或抗感染治疗后短期内可愈。刻下：【中医十问】发热，易自汗，时感头晕，乏力懒言，纳少，小便调，大便溏薄，夜寐欠安。既往史：无高血压、心脑血管疾病病史；无MDS等血液系统疾病病史。家族史：无血液病、肿瘤疾病家族史。个人史：无化学毒物或强辐射接触史。月经史：月经量偏多，色淡，周期、经期正常。体格检查：T 37.8，P 88次/分，R 20次/分，BP 115/70mmHg神情，精神稍萎靡，形体适中，查体合作，自主体位。全身皮肤黏膜未见黄染。面色少华，面部眼角处可见散在少许瘀斑瘀点，睑结膜苍白，球结膜无水肿，眼眶周围无肿块，唇甲色淡。咽红，咽喉

4、部黏膜略充血，扁桃体I肿大。双侧颌下淋巴结肿大，质地中等，无压痛。胸骨压痛（+），胸廓对称，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界不大，心率 88次/分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏征（-），墨菲氏征（-）；肝脏肋下未触及，脾脏肋下1指；移动性浊音（-）。四肢脊柱无异常（无四肢关节痛、骨痛，肌力与肌张力正常）。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：血常规：WBC 35109/L，PLT 58109/L，HB 70g/L，N% 82%。外周血涂片分类：原始细胞数量50%。骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，原始细胞3

5、0%。细胞化学染色：过氧化酶（POX）-分化好的原始细胞+，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）-明显减低。免疫学表型检查：CD13+，CD33+，胞浆髓过氧化酶MPO+。肾功能：血尿酸525 umol/L。凝血功能正常。尿粪常规、肝功能、心电图正常。二、中西医诊断与治疗分析中医诊断：内伤发热 气虚发热证中医辨证辨病分析：患者女性，23岁，因“乏力3月，发热咽痛2周”就诊。刻下：发热，易自汗，时感头晕心悸，乏力懒言，咽痛偶咳，刷牙时牙龈易出血，眼角处见瘀斑瘀点，纳少，小便调，大便溏薄，夜寐欠安。舌质淡，苔薄白，脉细弱。四诊合参，结合舌脉，患者证属祖国医学“内伤发热 气虚发热证”范畴。患者劳倦气虚，气

6、损及阳，脾肾阳气亏虚，以致火不归元，虚阳外浮引起发热；劳倦内伤脾胃，致气机升降失常，清阳不升、浊阴不降，营卫不容，内热而生，邪热蒸灼于上，发为咽痛；劳损脾胃，脾虚则气血生化乏源，中气不足而乏力懒言，气虚外卫不固则易自汗；血虚则心脉、清窍不得濡养，故感头晕心悸；脾虚气不摄血，则见刷牙时牙龈易出血，眼角处见瘀斑瘀点；阳气内陷于下，脾失健运，则湿停中焦或水湿下注，发为纳少便溏。舌脉亦为气虚发热之佐证。中医治则：益气健脾、甘温除热方药：补中益气汤加减黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、浮小麦、茯苓、肉桂、干姜类证鉴别：1）内伤发热与外感发热：内伤发热以表现为低热者较多，或仅自觉发热。起病缓

7、慢，病程较长。发热间歇出现，时发时止，或发无定时，兼有心烦，手足心热，不恶寒，或恶寒得衣被则缓，汗出热不退等症。病因与饮食、劳倦、七情、正衰有关。而外感发热多表现为高热，起病急剧，病程较短，发热呈持续性，外邪不除则发热不退，多伴有头痛、鼻塞、恶寒、脉浮等症。病因与六淫之邪入侵有关。2）血虚发热与气虚发热：气虚发热常在劳累后发生或加剧，热势或高或低，有头晕乏力，气短懒言，自汗，易感冒，食少便溏等气虚表现；血虚发热多为低热，有头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面色少华，唇甲色淡等血虚表现。西医诊断：急性髓性白血病西医诊断依据：1）女性，23岁，因“乏力3月，发热咽痛2周”就诊。刻下：发热，易自汗，时感

8、头晕心悸，乏力懒言，咽痛偶咳，刷牙时牙龈易出血，眼角处见瘀斑瘀点，纳少，小便调，大便溏薄，夜寐欠安。2）查体：面色少华，面部眼角处可见散在少许瘀斑瘀点，睑结膜苍白，唇甲色淡。咽红，咽喉部黏膜略充血，扁桃体I肿大。双侧颌下淋巴结肿大，质地中等，无压痛。胸骨压痛（+），两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音。肝脏肋下未触及，脾脏肋下1指。3）辅助检查：血常规：WBC 35109/L，PLT 58109/L，HB 70g/L，N% 82%。外周血涂片分类：原始细胞数量50%。骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，原始细胞30%。细胞化学染色：过氧化酶（POX）-分化好的原始细胞+，中性粒细胞碱性磷酸酶（N

9、AP）-明显减低。免疫学表型检查：CD13+，CD33+，胞浆髓过氧化酶MPO+。肾功能：血尿酸525 umol/L。西医鉴别诊断：1、骨髓增生异常综合征（MDS）：临床表现主要为贫血，常伴出血、感染。外周血有一系、两系或全血细胞的减少，可有巨大红细胞，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表现。其中RAEB型可有骨髓象原始细胞增多，但20%。2、类白血病反应：本病有原发病史，如感染、组织损伤等，抗感染治疗有效。一般无明显贫血及出血；骨髓各系细胞形态及比例无明显异常；白细胞碱性磷酸酶活力显著增高。西医治疗原则：根据个体病人的不同特点，综合现代化治疗手段，不断提高AL的CR率，延长存活期并不断减少复发

10、、降低死亡，最终使病人治愈。1、化学治疗：分两阶段（诱导缓解化疗；缓解后治疗）。化疗原则：早期（早诊断、早治疗），足量，联合和个体化。化疗目的：降低机体白血病细胞的负荷，达到完全缓解，延长患者生存期。2、支持疗法：防治感染 防治出血 纠正贫血 防治尿酸肾病3、造血干细胞移植三、相关问题1、急性白血病还可有哪些中医病名？急劳、血证、虚劳、温病、积聚、血癌等。2、各家对气虚发热的病机论述有哪些？虚阳外越说：饮食、劳倦、久病损伤脾胃以致脾胃虚弱，清阳不升，中气下陷，阴寒内生。气本为阳，阴盛格阳，虚阳外越而致发热。烦劳则张说：人体的阳气如在过分烦劳的情况下，则会外越。饮食不节，久病则伤脾，脾虚中气下陷

11、，复加劳累，中气更虚，气虚累及于阳，脾阳浮越而生热。气陷血虚说：饮食劳累损伤脾胃，脾胃生化之源不足，营血虚少，血虚而致发热。阴火上冲说：脾胃气虚，谷气下流，蕴为湿热，湿热引动下焦阴火上冲而致发热。气虚阴虚说：饮食劳累损伤脾胃，脾胃气虚不能腐熟水谷，输布精微，而致阴津虚少，阴虚生内热。虚人外感说：脾胃气虚，营卫生化之源不足，卫阳虚弱，卫气不固，易感外邪，外邪入侵，邪正相争而致发热。3、解释子火与贼火？子火：医学心悟中把内伤之火称为子火；贼火：医学心悟中把外感之火成为贼火。4、简述急性白血病的分类？根据主要受累细胞分为，急性淋巴细胞白血病（L1，L2，L3）以及急性非淋巴细胞白血病（M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7）。5、急性白血病完全缓解的标准是？无出血、感染、发热、贫血及肝脾淋巴结肿大的临床症状与体征，Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童），中性粒细胞1.5109/L，PLT100109/L，外周血涂片分类未见白血病细胞；骨髓中原幼细胞5%