原发性支气管肺癌.docx

1、病例摘要王，男性，56岁。咳嗽咳痰一月来我院门诊就诊。体格检查：T 37 P 80次/分 R 16次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室，神志清楚。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未及明显罗音。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。实验室检查：WBC 6.3*109/L。N% 61。胸片：右下肺占位。问题：1. 需补充哪些病史？查体？辅检？诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累。主症：发病至今的咳嗽性质，痰的量、色、质（浓稠）、味、与咳嗽及体位的关系，有无咯血，血量多少，白天咳嗽厉害还

2、是夜间咳嗽厉害，咳嗽是时发时止吗？还是持续的，持续多久，近期有无加重，怎样能够缓解，以前有无类似情况。伴随症状：有无鼻痒、咽痒、喷嚏、发热？有无低热、胸痛、体重减轻？有无气喘气急？喘的时候有没有怪叫（哮）？既往诊治经过：发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？刻下：怕冷怕热、喜冷饮还是热饮？有没有自汗盗汗？有没有腰膝酸软？有没有倦怠乏力？睡眠、胃纳、二便？既往史：既往有何疾病，有无类似情况出现，有无慢支、支扩等肺系疾病，有无高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病史，有无肝炎、结核等传染病史，有无手术及外伤史，有无药食物过敏史，有无输血

3、史个人史：居住环境如何，是否容易经常受寒受湿；最近有没有去过流行病传染病高发地区；以前从事过何种职业，是否有经常接触粉尘及刺激性化学药物或放射性物质接触史，防护设备如何；有无烟酒等不良嗜好婚育史情况；家族史：父母及兄弟姐妹疾病史，家族中有无类似疾病情况等。完整病史王，男性，56岁，1月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰伴痰中带血，痰量不多，色白，偶见痰中带血丝，曾自行服用复方甘草合剂，症状未见好转；后服用左氧氟沙星，仍未见症状改善。夜间低热，体温最高不超过38度，伴盗汗失眠，晨起体温恢复正常，胃纳可，大便干结。近期体重减轻4斤。有“慢性支气管炎”史6年，未戒烟，不规则服用止咳药水对症治疗。否认高血压、

4、糖尿病史；否认肝炎、结核史。有长期吸烟史（30年以上），1包/日，无饮酒史。其父亲死于肺癌。查体：T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室，神志清楚。锁骨上窝可扪及一枚肿大淋巴结，质硬，推之不移。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未及明显罗音。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。辅助检查：（1）实验室检查 血WBC 8.5109/L，N% 61；肿瘤标记物：NSE 15.7 ，CYFRA211 14.04 CEA29.94,CA199 16.69 ,

5、CA125 21.88。（2）胸片 右下肺占位。 胸部CT：右下肺见一4*3大小肿块影，边有毛刺，胸膜凹陷征。 （3）经皮肺穿刺活检术后病理：腺癌既往史：有“慢性支气管炎”史6年，未戒烟，不规则服用止咳药水对症治疗。否认高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核史。个人史：有长期吸烟史（30年以上），1包/日，无饮酒史。过敏史：否认药物及食物过敏史。家族史：其父亲死于肺癌。2. 该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据诊断：支气管肺癌 右下肺 周围型 腺癌 T4N3Mx B期诊断依据：（1）中年男性，长期吸烟史，慢性支气管炎史，肺癌家族史。（2）咳嗽咳痰伴低热，痰中带血。 （3）体检：浅表淋巴结肿大，

6、质硬，推之不移；两肺呼吸音清，未及明显罗音。（4）胸片 右下肺占位。胸部CT：右下肺见一4*3大小肿块影，边有毛刺，胸膜凹陷征，右侧少量胸腔积液。经皮肺穿刺活检术后病理：腺癌。（5）肿瘤标记物：NSE 15.7 ，CYFRA211 14.04， CEA29.94,CA199 16.69 ,CA125 21.88。3. 该患者的中医诊断是什么？并陈述辨证依据中医诊断：肺癌，阴虚内热证辨证依据：患者长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足；加之烟毒之气内蕴，稽留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块，发为本病。瘤块阻塞气道，损伤血络，故见咳嗽咳痰，伴痰中带血丝；肺阴不足，阴虚内热，故见夜间低热

7、，伴盗汗失眠，大便干结。4. 本病的类证鉴别有哪些（1）肺癌与肺痨病位均在肺，均有咳嗽、痰中带血、发热等症状，应注意鉴别。肺痨多发生于40岁以下者，有的在青壮年就有肺痨史，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。肺痨的发病有明确的痨虫接触史，经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情无好转，部分患者病情继续在恶化。此外借助现代诊断方法，如影像学、微生物学、病理学等有助于明确诊断。（2）肺癌与肺痈肺癌发病缓慢，热势不高，以呛咳或顽固性、持续性干咳为主，咯痰不臭或带有少量痰血；肺痈多急性发病，表现为高热、咳痰多而腥臭。影像学检查有助于两者鉴别。（2）肺癌与肺胀肺胀以咳、喘、痰、肿为主症，是多种慢性肺系疾患反

8、复发作、迁延不愈所致。肺癌是肺部积块的一种恶性病证，其临床表现随着病情、病程的进展而不断变化的，肺癌在其发展过程中虽可见喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、憋闷如塞、心悸浮肿、唇甲紫绀等症状，但不是必见之症，肺胀可以是肺癌发展到某一阶段所出现的一种病证表现。5. 试述本病证的治疗原则和主方治则：养阴清肺，解毒软坚；主方：沙参麦冬汤加减；药物组成：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、生甘草等。6. 陈述该患者的西医治疗原则。含铂类药物的姑息性化疗，联合姑息性放疗的综合治疗。7. 专业提问：（1）简述肺癌分类及不同病理类型的肺癌各自特点 答：按解剖学部位分类 （一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主

9、支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。（二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1/4，以腺癌较为多见。 按组织病理学分类（一）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 是最常见的类型，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。 （二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌） 是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。患者年

10、龄较轻，多在4050岁左右，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。 （三）大细胞未分化癌（大细胞癌）大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。 （四）腺癌 女性多见，与吸烟关系不大，在周围型肺癌中以腺癌为最常见，约占原发性肺癌的25。腺癌倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。（2）肺癌的西医治疗原则 答案：小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和（或）放疗；非小细胞肺癌以手术为主的综合治疗。（3）简述除此案例外，肺癌的辩证分型？ 答案：脾虚痰湿证、气滞血瘀证、气阴两虚证、阴阳两虚证。