原发性支气管肺癌.docx
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- 关 键 词:
- 原发性 支气管 肺癌
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1、病例摘要王,男性,56岁。咳嗽咳痰一月来我院门诊就诊。体格检查:T 37 P 80次/分 R 16次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室,神志清楚。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清,未及明显罗音。心尖搏动未见弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,心律齐,未及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。实验室检查:WBC 6.3*109/L。N% 61。胸片:右下肺占位。问题:1. 需补充哪些病史?查体?辅检?诱因:外感,饮食、天气、情绪、劳累。主症:发病至今的咳嗽性质,痰的量、色、质(浓稠)、味、与咳嗽及体位的关系,有无咯血,血量多少,白天咳嗽厉害还
2、是夜间咳嗽厉害,咳嗽是时发时止吗?还是持续的,持续多久,近期有无加重,怎样能够缓解,以前有无类似情况。伴随症状:有无鼻痒、咽痒、喷嚏、发热?有无低热、胸痛、体重减轻?有无气喘气急?喘的时候有没有怪叫(哮)?既往诊治经过:发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)?刻下:怕冷怕热、喜冷饮还是热饮?有没有自汗盗汗?有没有腰膝酸软?有没有倦怠乏力?睡眠、胃纳、二便?既往史:既往有何疾病,有无类似情况出现,有无慢支、支扩等肺系疾病,有无高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病史,有无肝炎、结核等传染病史,有无手术及外伤史,有无药食物过敏史,有无输血
3、史个人史:居住环境如何,是否容易经常受寒受湿;最近有没有去过流行病传染病高发地区;以前从事过何种职业,是否有经常接触粉尘及刺激性化学药物或放射性物质接触史,防护设备如何;有无烟酒等不良嗜好婚育史情况;家族史:父母及兄弟姐妹疾病史,家族中有无类似疾病情况等。完整病史王,男性,56岁,1月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰伴痰中带血,痰量不多,色白,偶见痰中带血丝,曾自行服用复方甘草合剂,症状未见好转;后服用左氧氟沙星,仍未见症状改善。夜间低热,体温最高不超过38度,伴盗汗失眠,晨起体温恢复正常,胃纳可,大便干结。近期体重减轻4斤。有“慢性支气管炎”史6年,未戒烟,不规则服用止咳药水对症治疗。否认高血压、
4、糖尿病史;否认肝炎、结核史。有长期吸烟史(30年以上),1包/日,无饮酒史。其父亲死于肺癌。查体:T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室,神志清楚。锁骨上窝可扪及一枚肿大淋巴结,质硬,推之不移。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清,未及明显罗音。心尖搏动未见弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,心律齐,未及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。辅助检查:(1)实验室检查 血WBC 8.5109/L,N% 61;肿瘤标记物:NSE 15.7 ,CYFRA211 14.04 CEA29.94,CA199 16.69 ,
5、CA125 21.88。(2)胸片 右下肺占位。 胸部CT:右下肺见一4*3大小肿块影,边有毛刺,胸膜凹陷征。 (3)经皮肺穿刺活检术后病理:腺癌既往史:有“慢性支气管炎”史6年,未戒烟,不规则服用止咳药水对症治疗。否认高血压、糖尿病史;否认肝炎、结核史。个人史:有长期吸烟史(30年以上),1包/日,无饮酒史。过敏史:否认药物及食物过敏史。家族史:其父亲死于肺癌。2. 该患者可能的西医诊断是什么?并陈述诊断依据诊断:支气管肺癌 右下肺 周围型 腺癌 T4N3Mx B期诊断依据:(1)中年男性,长期吸烟史,慢性支气管炎史,肺癌家族史。(2)咳嗽咳痰伴低热,痰中带血。 (3)体检:浅表淋巴结肿大,
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