肺结核.doc
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- 肺结核
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1、肺结核病例分析(情景一)王,男,32岁,销售,午后低热伴咳嗽2月来诊。查体:T 37.8,P 80次/分,R 21次/分,Bp 120/85mmHg,发育正常,慢性病容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神稍差,查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,胸廓对称,右上肺叩诊稍呈浊音,语音震颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。心浊音界不大,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音(-),双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:实验室检查:血常规:WBC 5.3*109/L,HB 115g/L,PLT
2、167*109/L。1. 请简述需补充完善的问诊内容?(1)诱发因素: 有无感冒受凉、饮食不节、情绪激动、劳累等诱因(2)主症特点:发热(最高多少度,持续多长时间),咳嗽(刺激性干咳、犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳,痉挛样呛咳),既往有无类似情况,加重或者缓解因素(加重:饮食、情绪、劳累、感染等;缓解:药物)(3)伴随症状和鉴别诊断症状: 有无畏寒、寒战; 有无头身疼痛、咽喉肿痛、鼻塞流涕; 有无咯痰(量色质味)、咯血(量色); 有无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、气喘、喉间哮鸣音; 有无过敏性疾病如过敏性鼻炎。(4)诊疗经过:是否到医院看过,做过哪些检查,诊断什么疾病,应用哪些药物治疗,效果如
3、何,是加重还是好转。(6)刻下症:目前上述症状如何;中医证候:有无倦怠乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰酸耳鸣、食欲减退、消瘦等二便、胃纳、睡眠情况(7)既往病史:有无肝炎、结核等传染性疾病史。有无高血压、糖尿病、心脏病病史,有无其它内科疾病史。有无手术、外伤、输血史。有无食物、药物、花粉过敏史。过敏史:否认药食过敏史。(8)个人史:出生地是哪里,工作生活环境如何,有无肺结核等传染病接触史。是否吸烟(烟龄,一天几盒),是否饮酒(酒龄,一天几两)。(9)婚育史:配偶及子女健康情况(9)家族史:有无家族性遗传性疾病史。2. 还应做哪些体格检查?身高,体重,皮肤是否干燥、有无弹性, 口唇是否殷红
4、,咽喉有无肿大,气管是否居中,三凹征,呼吸频率节律,语音震颤,胸部视触叩听,肺部视触叩听,肝脾触诊。 杵状指。舌色,舌质,舌苔,舌下脉络,脉象。3. 需要做哪些辅助检查?血常规、血沉、肝肾功能、电解质、晨痰涂片,痰培养及药敏试验,PPD试验或T-SPOT,X线胸片或CT,心电图。情景二:完整病例患者男性,32岁,因午后低热伴咳嗽2月就诊。患者3月前受凉后出现低热,以午后及午夜发热为主,但均未超过38,伴咳嗽,咳声短促,咳少量白色黏痰,无咯血,自认为“感冒”,服用各种抗感冒药、消炎药和止咳药,无明显好转。近2月食欲和睡眠欠佳,体重下降(具体未测),工作力不从心,常感倦怠乏力,皮肤干灼,口干咽燥,
5、有时夜间盗汗。病后大便干结,2-3日一行,小便色黄。既往体健,无气管、支气管、肺疾病史;吸烟10年,平均10支每日,饮酒10年,平均4两每日,无食物、药物、花粉过敏史。其母亲20年前呈患有肺结核,现已治愈,配偶及子女体健。查体:T 37.8,P 80次/分,R 21次/分,Bp 120/85mmHg,身高178cm,体重56kg.发育正常,慢性病容,消瘦,表情自如,自动体位,神志清楚,精神稍差,查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,眼睑无水肿,结膜未见异常。鼻通气畅,鼻翼无煽动,两侧伏笔都区无压痛。口唇稍红,咽喉黏膜充血,扁桃体无肿大。气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈
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