慢性心功能不全病例 芦波.doc

1、慢性心衰病例分析（情景一）患者男性，35岁，因“反复活动后气促5年余，加重1周”入院。就诊时患者体型偏胖，神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，伴咳嗽咳痰。PE：两肺呼吸音粗，两下肺可问及细湿罗音，心音低顿，HR:102次，律尚齐，无杂音。辅助检查：血常规：RBC:4.02*1012L，WBC 11109L，N 0.75，HB：110gL。胸片：右下肺可见斑片状模糊影，符合右下肺炎影像学表现，心影扩大，建议结合临床。BNP：1288pgml。问题1：根据上述病例，你认为还需补充哪些病史、体格检查及辅助检查。问诊：发病的诱发因素（劳累、感冒、情绪、饮食等）；气喘性质与特点（阵发性、持续性

2、、夜间发生、有无气喘难平，不能平卧，呼多吸少，动则喘甚等）；加重（季节变换、受凉后、活动劳累加重）；缓解（休息后，或者经治疗后好转）；伴随及鉴别症状：是否伴有咳嗽咳痰（咳嗽的性质，痰的色、量、味等）；是否伴有胸闷胸痛是否伴有发热恶寒，鼻塞流涕等症状是否伴有腰酸背痛，肢体乏力等症状是否伴有头痛头晕等症状是否伴有尿少、夜尿增多等症状是否有消瘦发绀，及食欲不振、腹胀等症状诊治经过及病情演变（发病到现在去过哪些医院治疗，做过哪些检查，检查结果，什么诊断，治疗效果如何等等）刻下症状（神疲乏力，呼吸喘促难续，动则喘促，呼多吸少，身热烦躁，汗出肢冷，腰膝酸软，纳少，寐差，小便量少，大便尚可。）既往史（内科疾

3、病史；传染病史；外伤手术史、输血史、家族遗传病史。有无食物药物过敏史，有无吸烟饮酒史）体格检查：测血压，眼睛结膜及瞳孔的检查，肺部视、触诊及肺部叩诊（包括肺部叩诊、肺下界叩诊，肺下界移动度叩诊），心脏的视诊、触诊及叩诊。腹部肝脏及脾脏的触诊，肝颈静脉回流征，移动性浊音，下肢压挤试验，舌脉等。辅助检查：CRP，血糖，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、心脏超声，腹部超声，血气分析，尿常规及大便常规，如有咳痰则需要痰培养及药敏试验等等。情景二：完整病例患者男性，35岁，因“反复活动后气促5年余，加重1周”入院。就诊时患者体型偏胖，神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，伴咳嗽咳痰。PE：两肺

4、呼吸音粗，两下肺可问及细湿罗音，心音低顿，HR:102次，律尚齐，无杂音。辅助检查：血常规：RBC:4.02*1012L，WBC 11109L，N 0.75，HB：110gL。胸片：右下肺可见斑片状模糊影，符合右下肺炎影像学表现，心影扩大，建议结合临床。BNP：1288pgml。患者男性，35岁，因“反复活动后气促5年余，加重1周”入院。现病史：患者5年前无明显诱因下出现活动后气促，休息后减轻，经外院多次治疗诊断为扩心病，心功能不全，经强心利尿扩血管等对症治疗后病情好转。近5年患者气促反复发作，间断口服地高辛，速尿，安体舒通等药物治疗。1周前，患者受凉后，出现咳嗽，咳痰，口服抗生素后，咳嗽减轻

5、，自觉气促症状加重，平日体力活动明显受限，口服利尿剂等治疗不能完全缓解。故今至我院就诊，此次发病以来无发热恶寒，无胸痛，无恶心呕吐，无肢体活动不利等症状。刻下：患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，胸闷痞满，咳嗽或作，痰多色白，呕恶，纳呆，口粘不可，小便量少，大便尚可，夜寐欠安。既往史：心肌炎病史15年，有高血压病史8年，血压最高190/90mmHg，否认糖尿病、冠心病等其他慢性内科疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤手术史、输血史。其父（已故）及妹妹有高血压病史。无吸烟史。少量饮酒史。体格检查：T37，P102次分，R22次分，BP16090mmHg，体型偏胖，神清，精神萎

6、靡，口唇紫绀，球结膜无水肿，无鼻翼煽动、张口抬肩、杵状指；无颈静脉怒张，肝颈返流征（），全身浅表淋巴结未触及，叩诊双肺区呈清音，听诊右下肺可问及湿罗音，心浊音界向左侧扩大，HR 98次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢中度浮肿，舌淡红苔白腻，脉滑数，舌体胖大，有齿痕。辅助检查：血常规：RBC:4.02*1012L，WBC 11109L，N 0.75，HB：110gL。胸片：右下肺可见斑片状模糊影，符合右下肺炎影像学表现，心影扩大，建议结合临床。BNP：1288pgml。肾功能正常，钾钠氯正常。心电图提示：窦性心动过速。心超提示：左室舒张末期内经59m

7、m，射血分数48%。问题一：本病中医诊断、治疗原则、方药及中医辨证分析。问题二：西医治疗原则及诊断依据以及中医类病鉴别。问题三：1.请简述美国心脏病学会关于心功能分级。 2.中医治疗喘证其他证型及方药。 3.心力衰竭的诱因 4 慢性心衰治疗的金三角 5 心脏再同步治疗的适应症问题一：中医诊断：喘证 痰浊阻肺患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，胸闷痞满，咳嗽或作，痰多色白，呕恶，纳呆，口粘不可，小便量少，大便尚可，夜寐欠安。辩证依据： 患者青年男性，因“反复活动后气促5年余，加重1周”就诊。患者年纪较轻，平素嗜食肥甘厚味，致痰浊内生，上凌心肺，胸阳不舒，故见呼吸喘促，胸闷痞满，肺失

8、宣降，而致咳嗽，痰多色白，而痰浊困脾，致脾失健运，见呕恶，纳呆，脾阳不足，不能运化水湿，水湿不行其道，不下注膀胱，则双下肢水肿，小便量少，而痰浊上泛，见口粘不渴，；舌淡红苔白腻，脉滑数，舌体胖大，有齿痕亦为中医喘证之痰浊阻肺的佐证。治则：祛痰降逆，宣肺平喘方药：二陈汤和三子养心汤陈皮、半夏、莱菔子、白芥子、苏子、猪苓、茯苓、泽泻、白术问题二：类证鉴别与气短：同为呼吸异常，喘证表现为呼吸困难，张口抬肩，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气主要表现为呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，无张口抬肩。与哮证：均表现为呼吸困难，哮证指声响言，必见喉中哮鸣有声；喘证指气息言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，鼻

9、翼煽动。西医诊断： 扩张性心肌病 慢性心功能不全 心功能III级 原发性高血压3级 极高危 肺部感染西医诊断依据：1. 患者青年男性，因“反复活动后气促5年余，加重1周”就诊。2. 就诊时症状：患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，胸闷痞满，咳嗽，痰多色白，纳少，小便量少，大便尚可，夜寐欠安。体格检查：T37，P102次分，R22次分，BP16090mmHg，3. 体型偏胖，神清，精神萎靡，口唇紫绀，球结膜无水肿，无鼻翼煽动、张口抬肩、杵状指；无颈静脉怒张，肝颈返流征（），全身浅表淋巴结未触及，叩诊双肺区呈清音，听诊右下肺可问及湿罗音，心浊音界向左侧扩大，HR 98次分，律齐，各瓣

10、膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢中度浮肿。4. 辅助检查：血常规：RBC:4.02*1012L，WBC 11109L，N 0.75，HB：110gL。胸片：右下肺可见斑片状模糊影，符合右下肺炎影像学表现，心影扩大，建议结合临床。BNP：1288pgml。肾功能正常，钾钠氯正常。心电图提示：窦性心动过速。心超提示：左室舒张末期内经59mm，射血分数48%。西医治疗原则：心衰治疗的目的是改善生活质量和延长患者寿命，并防止临床综合症进展。1. 病因治疗：积极治疗原发病，去除引起心衰的诱因。2. 减轻心脏负荷。 注意休息适当运用镇静剂 控制钠盐及水分的摄入 利尿剂的使用

11、 血管扩张剂的使用：硝酸酯类3. 增加心脏排血量 洋地黄药物的使用 非强心苷类正性肌力药物的使用：米力农等4. ACEI及ARB类药物改善心室重构5. 倍他受体阻滞剂问题三：1.美国纽约心脏病协会心功能分级 一般将心功能分为四级，心衰分三度。I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。即轻度心衰。III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动的活动即可引起上述症状。中度心衰。IV级：不能从事任何体力活动，休息时有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。重度心衰。2

12、. 中医喘证的其他分型及古典医籍中的认识风寒袭肺 宣肺散寒 麻黄汤和华盖散表寒肺热 解表清里 化痰平喘 麻杏石甘汤痰热郁肺 清热化痰 宣肺平喘 桑白皮汤肺气郁痹 开郁降气平喘 五磨饮子肺脏虚损 补肺益气养阴 生脉散和补肺汤肾虚不纳 补肾纳气 金贵肾气丸合参蛤散正虚喘脱 扶阳固脱 镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹（1）丹溪心法喘说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。（2）明代张景岳把喘病归纳为虚实两证。景岳全书，喘促说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。（3）清临证指南医案，喘说：“在肺为实，在肾为虚。”类证治裁喘症则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。3. 心力衰竭诱因感染；过度体力活动和情绪激动；钠盐摄入过多；心律失常；妊娠和分娩；输液洋地黄过量或不足；药物作用；其他：贫血、甲亢、肺栓塞等等4 慢性心衰治疗的金三角ACEI ，受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂5 心脏再同步治疗的适应症（OMT指接受最优化的药物治疗）（HFrEF指射血分数保留的心衰）