慢性淋巴细胞白血病.doc

1、男性，62岁，因“乏力伴颈部、腋窝淋巴结肿大3月”就诊。简要病史：患者3月前出现乏力疲倦，并发现颈部、腋窝淋巴结肿大，质地中等，时有午后低热，食欲较前减退。查体：T 37.4 P 86次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg神清，精神尚可，形体适中。双侧颈部、腋窝淋巴结肿大，质地中等。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界不大，心率86次/分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，未触及包块，墨菲氏征（-）。移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 20109/L，Hb 132 g/L，PLT 19510

2、9/L，Lym 9.5109/L，Lym% 59%。一、补充问诊、查体、辅助检查：现病史：患者3月前无明显诱因下出现乏力疲倦，并发现颈部、腋窝淋巴结肿大，大小如蚕豆样，质地中等，无压痛，【出血倾向】无鼻衄齿衄、无皮肤瘀斑瘀点，无咯血，无尿血便血，【感染情况/并鉴别急性白血病】无咽痛，无咳嗽咳痰，无胸痛，【有无纵膈、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大压迫现象】无呼吸困难，无目身黄染，无尿量减少等，时有午后低热，食欲较前减退，【消瘦情况】近3月体重下降5kg。【鉴别血液系统外肿瘤】无腹痛腹胀，无咳嗽咯血胸痛已问等。【既往发病经过】曾至当地医院就诊，查血常规示WBC 18109/L，Lym 10.3109/L

3、 ，Lym% 66%，HB、PLT正常。经抗感染治疗后，颈部、腋窝淋巴结未见缩小。刻下：【中医十问】乏力疲倦，午后低热，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，肌肤甲错，不思饮食，溲黄便干，夜寐盗汗。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。过敏史：否认药物或食物过敏史。个人史：无化学毒物或强辐射接触史。家族史：家族中无血液系统疾病、肿瘤病史。体格检查：T 37.4 P 86次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg神清，精神尚可，形体偏瘦。全身皮肤黏膜未见黄染、无瘀斑瘀点。面色萎黄，睑结膜及口唇未见苍白。双侧颈部、腋窝淋巴结肿大，大小约1cm2cm，质地中等，无压痛，无粘连。胸

4、骨压痛（-）。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界不大，心率86次/分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，未触及包块，墨菲氏征（-）。肝脏肋下未触及，脾脏肋下1指，肝脾叩击痛（-），移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔少，脉弦细数。辅助检查：血常规：WBC 20109/L，Hb 132 g/L，PLT 195109/L，Lym 9.5109/L，Lym% 59%。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，以成熟淋巴细胞为主，约占68%，幼稚淋巴细胞20%，中性分叶12%。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑。免疫学检查：细胞膜表面免疫球

5、蛋白（sIg）弱阳性表达，IgM型。细胞群B约占有核细胞的75%，其中88%表达CD19，CD23，CD20，Lambda，CD11c，弱表达CD5，CD22，FMC7-,CD10-，Kappa-，sigma-。Coombs试验（-）。自身免疫抗体：抗ds-DNA抗体、ENA抗体、ANA抗体、抗Sm抗体均阴性。T-sport（-）。甲状腺功能正常。尿常规：蛋白质（+），尿红细胞镜检7-8/HP。粪常规+OB正常。肝功能、肾功能、血糖、电解质正常。胸片：两肺纹理增多，纵膈淋巴结无肿大。浅表淋巴结超声：双侧颈部淋巴结肿大，腋窝下淋巴结肿大，锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结显示。腹部超声：肝脏未见异常，脾

6、脏轻度增大，腹主动脉旁可见肿大淋巴结，较大者2.0cm2.6cm，双肾未见异常。心电图正常。二、中西医诊断与治疗分析：中医诊断：虚劳病 肝肾阴虚证中医辨证辨病分析：患者男性，62岁，因“乏力伴颈部、腋窝淋巴结肿大3月”就诊。刻下：乏力疲倦，颈部、腋窝淋巴结肿大，午后低热，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，肌肤甲错，不思饮食，溲黄便干，夜寐盗汗。舌质红，苔少，脉弦细数。四诊合参，结合舌脉，患者证属祖国医学“虚劳病 肝肾阴虚证”范畴。患者年过花甲，精气亏耗，故而乏力疲倦、不思饮食；肝肾阴虚，虚火灼津为痰，发为颈部、腋窝淋巴结肿大。阴虚内热，内迫营阴则午后低热、盗汗、面部烘热，热注下焦则溲黄便干；阴虚不

7、能濡养筋脉，见腰膝酸软；肝阴虚而血亏，肌肤不得荣养则见肌肤甲错；肾开窍于耳，肾阴不足，清窍失养，则头晕耳鸣。舌脉亦为肝肾阴虚之佐证。中医治则：滋阴柔肝、补肾养精方药：补肝汤合左归丸加减/或杞菊地黄汤加减当归、川芎、熟地、白芍、酸枣仁、甘草、钩藤、枸杞子、菊花、山药、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、半枝莲、半边莲类证鉴别：1）虚劳与肺痨：肺痨以潮热盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽咳痰、咳血为主要临床症状，疾病发展可致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。但其具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，病理主在阴虚；不

8、同于虚劳的五脏并重，以肾为主，病理阴阳并重。2）虚劳与其他病证中的一般虚证：虚劳病证以一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证中的虚证则各以其病证的主要症状为特征，如呕吐之胃阴不足型，虽有胃阴不足的症状，但以呕吐为其最突出最基本的表现。虚劳是多种慢性虚弱疾病发展到严重阶段的结果，病程漫长且病势缠绵，常累及多个脏腑；而其他病证中的虚证虽也以久病致虚者多见，但往往病变脏腑单一，亦有病程较短而呈虚证者。西医诊断：慢性淋巴细胞性白血病（Rai II期，Binet B期）西医诊断依据：1）男性，62岁，因“乏力伴颈部、腋窝淋巴结肿大3月”就诊。刻下：乏力疲倦，颈部、腋窝淋巴结肿大，午后低热，面部烘热，不思

9、饮食，夜寐盗汗。2）查体：形体偏瘦，面色萎黄。双侧颈部、腋窝淋巴结肿大，大小约1cm2cm，质地中等，无压痛，无粘连。胸骨压痛（-）。肝脏肋下未触及，脾脏肋下1指。3）辅助检查：血常规：WBC 20109/L，Hb 132 g/L，PLT 195109/L，Lym 9.5109/L，Lym% 59%。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，以成熟淋巴细胞为主，约占68%，幼稚淋巴细胞20%，中性分叶12%。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑。免疫学检查：细胞膜表面免疫球蛋白（sIg）弱阳性表达，IgM型。细胞群B约占有核细胞的75%，其中88%表达CD19，CD23，CD20，Lambda，CD11c，弱表

10、达CD5，CD22，FMC7-,CD10-，Kappa-，sigma-。西医鉴别诊断：1）病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症：淋巴细胞增多呈多克隆性和暂时性，淋巴细胞计数随感染控制可逐步恢复正常。2）类白血病反应：本病有原发病史，如感染、组织损伤等，抗感染治疗有效。一般无明显贫血及出血；骨髓各系细胞形态及比例无明显异常；白细胞碱性磷酸酶活力显著增高。3）淋巴细胞瘤白血病：侵犯骨髓的小B细胞淋巴瘤（如滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，脾边缘区淋巴瘤等）除具有原发病淋巴瘤的病史外，细胞形态学、淋巴结及骨髓病理、免疫表型特征及细胞遗传学与CLL不同。4）幼淋巴细胞白血病（PLL）：多见老年患者，白细胞数增高

11、，脾大明显，淋巴结肿大较少，外周血和骨髓涂片可见较多的（55%）带核仁的幼稚淋巴细胞。PLL细胞高表达FMC7、CD22和SmIg，CD5阴性。小鼠玫瑰花结试验阴性。西医治疗原则：CLL是慢性惰性疾病，早期（Rai 0II期或Binet A期）患者无需治疗，定期复查即可。出现下面情况之一说明疾病高度活动，应开始治疗：体重减少10%、极度疲劳、发热（38）2周、盗汗；进行性脾肿大或脾区疼痛；淋巴结进行性肿大或直径10cm；进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加50%，或倍增时间6个月；出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效；骨髓进行性衰竭；贫血和（或）血小板减少进行性加重。 CLL治疗多为

12、姑息性，以减轻肿瘤负荷、改善症状为主要目的。1、化学治疗：烷化剂（如苯丁酸氮芥CLB） 嘌呤类似物（如氟达拉滨FAMP） 糖皮质激素2、免疫治疗：利妥昔单抗3、化学免疫治疗：FC（氟达拉滨+环磷酰胺）联合利妥昔单抗4、造血干细胞移植5、并发症治疗：低球蛋白血症、中性粒细胞缺乏及高龄者易感染，积极抗感染治疗；反复感染可静注免疫球蛋白。并发AIHA或ITP者可用糖皮质激素治疗，无效且脾大明显者，可考虑脾切；有明显淋巴结肿大或巨脾、局部压迫症状明显者，在化疗效果不理想时，也可考虑放射治疗。三、相关问题1、CLL常用分期方法？Rai分期和Binet分期。Rai分期： 0 血和骨髓中淋巴细胞增多 I 0

13、+淋巴结肿大 II I+脾脏肿大、肝脏肿大或肝脾均大 III II+贫血（Hb110g/L） IV III+血小板减少Binet分期：A 血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大* B 血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大 C 与B期相同外，尚有贫血（Hb：男性110g/L，女性100g/L） 或血小板减少（100109/L）*5个区域包括头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝；肝、脾肿大专指阳性体征2、CLL的并发症有哪些？感染、低丙种球蛋白血症、自身免疫性血细胞减少、Ritcher转化3、NCL-SWG制定的CLL治疗反应标准中完全缓解标准是？需满足下列标准并持续至少2个月：1、无全

14、身症状 2、无淋巴结肿大 3、无肝脾肿大4、血常规示中性粒细胞1.5109/L，血红蛋白110g/L，血小板100109/L5、骨髓淋巴细胞占有核细胞的比例小于30% 6、骨髓活检无间质性和结节性浸润。4、难经十四难根据五脏所主及其特性提出的治损之法是什么？损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。5、虚劳日久，为何病情趋于复杂？虚劳的主要病机为五脏的气血阴阳亏耗。由于五脏相关，一脏受病，可以累及他脏。气血同源，气虚不能生血，血虚无以化气；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴亦渐不足。阴阳互根，阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳。所以虚劳常随病程之迁延而致病情复杂。